康昆波，謝元堅(jiān)，彭靜，陳志興，黃曉偉

(江西省贛州市上猶縣人民醫(yī)院外科，江西上猶 341200)

近年來我國國民物質(zhì)水平在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的帶動下快速提高，其中飲食習(xí)慣也發(fā)生了巨大的改變，對消化系統(tǒng)影響較大，我國膽囊結(jié)石患病率逐漸增多。膽囊結(jié)石常以成年女性居多[1]。由于膽囊結(jié)石可引起急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽絞痛等多種合并癥，所以對膽囊結(jié)石需徹底治療，以免影響患者身體健康[2]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(LRCL)不僅可以避免膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，同時可保留膽囊使其發(fā)揮正常功能，也滿足患者的保膽需求[3]。但保膽取石術(shù)后結(jié)石容易復(fù)發(fā)，因此成功進(jìn)行保膽取石術(shù)的關(guān)鍵在于預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。膽寧片是一種以中藥為原材料的中成片，具有通腑利膽的作用[4]。因此本研究對膽囊結(jié)石患者實(shí)施LRCL，術(shù)后給予膽寧片，探討膽寧片預(yù)防LRCL患者術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年2月至2020年2月于我院治療的72例膽囊結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組36例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲及臨床輔助檢查診斷為膽囊結(jié)石；(2)術(shù)前脂餐試驗(yàn)提示膽囊收縮功能≥30%；(3)膽囊結(jié)石直徑≤3 cm；(4)患者對研究內(nèi)容均知情同意；(5)具有LRCL手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有胰腺炎病史者；(2)有腹部手術(shù)史者；(3)對治療藥物或其成分過敏者。

1.3 方法兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行LRCL手術(shù)。對照組患者在LRCL手術(shù)后給予靜脈滴注抗生素，連續(xù)3 d；常規(guī)護(hù)理、飲食指導(dǎo)和預(yù)防指導(dǎo)，術(shù)后3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后第3天給予患者使用安慰劑，5片/次，3次/d，連續(xù)服用3個月。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上第3天口服膽寧片(上海和黃藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910040，規(guī)格：0.36 g)，5片/次，3次/d，連續(xù)服用3個月。對兩組患者均進(jìn)行12個月的隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)(1)膽囊壁厚度及膽囊收縮率：術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月在患者空腹8 h后使用B超測定膽囊壁厚度；使用Dodds法、Lundh脂餐試驗(yàn)測定兩組患者膽囊收縮率。(2)血漿膽囊收縮素(CKK)：術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后30 d使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定兩組患者空腹血漿CKK水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。(3)生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月使用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)[5]評估患者生活質(zhì)量，GIQLI有5項(xiàng)內(nèi)容，分別為癥狀學(xué)、生理功能狀態(tài)、日常生活能力、社會活動及精神狀態(tài)，0～144分，消化系統(tǒng)健康人群評分：>121.5分。(4)結(jié)石復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)：在隨訪期間使用B超復(fù)查結(jié)石復(fù)發(fā)情況，記錄不良反應(yīng)(如腹脹不適、納差及腹瀉等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膽囊壁厚度及膽囊收縮率比較與術(shù)前比較，術(shù)后6個月、12個月兩組患者膽囊壁厚度降低，膽囊收縮率增高(P<0.01)，觀察組患者在術(shù)后6個月、12個月膽囊壁厚度低于對照組，膽囊收縮率高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者膽囊壁厚度及膽囊收縮率比較

2.2 兩組患者血漿CKK水平比較與術(shù)前比較，兩組患者血漿CKK水平升高(P<0.01)，觀察組患者在術(shù)后6個月、12個月血漿CKK水平高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者血漿CKK水平比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量GIQLI評分比較與術(shù)前比較，術(shù)后6個月、12個月兩組患者GIQLI評分升高(P<0.01)，觀察組患者在術(shù)后6個月、12個月GIQLI評分高于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量GIQLI評分比較(分，

2.4 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)比較觀察組患者術(shù)后12個月結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組(2.78% vs 22.22%)，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(13.89% vs 36.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

膽石癥具有發(fā)病率高、溶石困難等特點(diǎn)，目前臨床上治療膽囊結(jié)石有兩種方案，保膽取石術(shù)和切除膽囊去石術(shù)。研究指出[6]，發(fā)生過結(jié)石的膽囊會誘發(fā)膽囊炎，提倡通過切除膽囊徹底治療膽囊結(jié)石。但也有研究指出[7]，膽囊是人體器官的重要組成部分，承擔(dān)存儲、濃縮及排泄膽汁的作用，發(fā)揮消化、免疫的功能，故膽囊切除后可引發(fā)多種疾病，如醫(yī)源性膽道損傷、胃十二指腸反流等。因此在治療膽囊結(jié)石時保膽或切膽成為普外科學(xué)術(shù)界探討的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)-開膽取石逐漸被新式保膽取石術(shù)——LRCL手術(shù)取代，LRCL手術(shù)可用取石網(wǎng)取出膽囊內(nèi)全部結(jié)石，同時術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率由原來的30%～40%，降至2%～4%[8]。但膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)依舊是手術(shù)最主要的并發(fā)癥。

膽囊結(jié)石在中醫(yī)中并無相應(yīng)的病名，根據(jù)疾病性質(zhì)和疼痛部位，在中醫(yī)上屬于“脅痛”的范疇，此類患者多由于飲食不節(jié)，肝氣郁滯導(dǎo)致肝膽經(jīng)絡(luò)氣滯血瘀，不通則痛，因此治療時應(yīng)以疏肝利膽為主[9]。對于術(shù)后患者，中醫(yī)認(rèn)為，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于化瘀祛郁。膽寧片以虎杖、大黃為君藥，大黃可清熱瀉下，虎杖可清熱解毒，郁金、陳皮、青皮可疏肝利膽、健脾胃，白茅根解毒涼血，山楂可祛瘀導(dǎo)滯。本研究對患者進(jìn)行了12個月的隨訪，結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組患者GIQLI評分隨時間的延長逐漸升高，觀察組患者在術(shù)后6個月、12個月GIQLI評分高于對照組，結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，說明膽寧片用于取石術(shù)后患者可有效預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。呂建軍等[10]在研究膽寧片對LRCL術(shù)后膽囊功能恢復(fù)的影響中，結(jié)果顯示，對照組的結(jié)石復(fù)發(fā)率(19.35%)明顯高于觀察組的復(fù)發(fā)率(2.94%)，與本次研究結(jié)果相似。

膽囊收縮功能減弱可導(dǎo)致膽汁無法及時排出，潴留在膽囊，易形成膽紅素鈣沉積，長此以往淤積在膽囊中導(dǎo)致結(jié)石形成[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，兩組患者膽囊壁厚度隨著時間的延長逐漸降低，膽囊收縮率增高，觀察組患者在術(shù)后6個月、12個月膽囊功能優(yōu)于對照組，說明膽寧片可有效恢復(fù)取石術(shù)后患者的膽囊功能[13-15]。CCK是一種胃腸道激素，可促進(jìn)膽囊收縮，臨床研究顯示，膽囊的收縮功能與膽囊收縮素水平成正比，而膽囊收縮素水平的下降及相關(guān)膽囊收縮功能降低是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要機(jī)制[16-17]。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者血漿CKK水平升高，觀察組患者在術(shù)后6個月、12個月血漿CKK水平高于對照組，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，表明通過術(shù)后給予患者膽寧片可提高血漿CKK水平，安全性良好。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石及膽寧片治療膽囊結(jié)石患者可有效恢復(fù)膽囊功能，降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。