張琳， 俞曉杰，王鳳爽， 高強(qiáng)， 陳秋紅， 郝丹丹，張安靜

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一類由于各種原因?qū)е碌呐璧准∪夂徒钅そM織薄弱或張力減低造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出(如膀胱、直腸、子宮等盆腔臟器)，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量[1]。盆底肌鍛煉和生物反饋電刺激療法對于盆底器官功能障礙相關(guān)疾病具有較好的治療效果，因此被廣泛用于治療陰道脫出、排尿功能障礙和尿失禁等疾病[2-4]。盡管針對盆底肌的康復(fù)訓(xùn)練是最為簡單易行的治療輕度POP的非手術(shù)方法，但其對于不同時(shí)期產(chǎn)后女性的盆底功能影響的報(bào)道仍然很少，故本研究通過回顧性分析盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋電刺激對經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能的改善情況，探討產(chǎn)后女性不同時(shí)期開始盆底康復(fù)治療對盆底功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性選取2020年9月～2021年11月在上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科門診就診的輕度POP產(chǎn)婦39例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡為20～50歲，生產(chǎn)足月正常體重胎兒、單胎、經(jīng)陰道分娩；符合2013年第8版婦產(chǎn)科盆底器官脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；根據(jù)盆腔臟器脫垂分度 (pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)，患者被診斷為I～I(xiàn)I度[5]；既往無盆腔手術(shù)史、無泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)感染史、未裝心臟起搏器、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；治療前后均完成盆底表面肌電、三維盆底超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用 POP-Q 分度診斷為III度及以上的患者；有巨大兒和多胎分娩史的患者；有出血傾向或活動性出血、急性炎癥、惡性腫瘤、癡呆癲癇不穩(wěn)定發(fā)作、安裝心臟起搏器、有局部金屬異物(不包括節(jié)育環(huán))等的患者。本研究均取得患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(審批號：2022K23)。根據(jù)治療開始時(shí)間分為早期組(產(chǎn)后45d內(nèi))24例，晚期組(產(chǎn)后3個(gè)月及以上)15例。2組產(chǎn)婦在年齡、分娩時(shí)體重、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次及新生兒體重方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法 2組產(chǎn)婦均接受相同的康復(fù)治療方案，包括門診治療和居家訓(xùn)練。門診采用生物刺激反饋儀給予生物反饋電刺激治療。電極徹底消毒后，置入陰道，用電流脈沖刺激盆腔組織及神經(jīng)，給予I類肌纖維電刺激5min，II類肌纖維電刺激10min，觸發(fā)電刺激10min，凱格爾訓(xùn)練5min，每次治療總計(jì)30min，每周2次，連續(xù)治療15次。居家訓(xùn)練包括：①呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸，一呼一吸掌握在15s左右，每次15min，每日2次，治療8周。②居家凱格爾訓(xùn)練：最初收縮盆底肌群5s，放松5s，重復(fù)5次之后逐漸延長至收縮10s再放松10s，重復(fù)20次，每日3組，治療8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆底表面肌電采集 受試者斜躺在評估床上，雙腳自然外旋，避免閉孔內(nèi)肌的收縮對盆底肌群電信號的干擾。采用盆底表面肌電分析系統(tǒng)(MLD A2標(biāo)準(zhǔn)版 Glazer法)對盆底肌進(jìn)行評估。內(nèi)容包括：①前靜息階段平均值：采集60s的前基線靜息狀態(tài)的肌電值；②快肌最大值：囑患者在10s內(nèi)盡可能快地進(jìn)行5次最大力收縮盆底肌，記錄肌肉收縮的最大波幅；③慢肌平均值：囑患者分別進(jìn)行5次持續(xù)收縮和放松(收縮10s、放松10s)，記錄肌肉持續(xù)收縮時(shí)的平均波幅；④耐力測試平均值：囑患者持續(xù)收縮盆底肌維持60s，取記錄肌肉持續(xù)收縮時(shí)段內(nèi)的平均波幅；后靜息期平均值：記錄耐力測試后60s內(nèi)基線靜息狀態(tài)的肌電值。

1.3.2 三維盆底超聲檢查 采用彩色多普勒超聲診斷。受檢者取膀胱截石位，需保持適當(dāng)充盈膀胱，充分暴露受檢者膀胱頸及近端尿道，將探頭套套在探頭外端處，進(jìn)行陰道超聲檢查。將三維容積探頭(頻率為4～8MHz)置于會陰部，先進(jìn)行二維超聲檢查，以研究對象恥骨聯(lián)合后下緣水平線作為圖像觀察參照的基準(zhǔn)線，快速采集三維圖像進(jìn)行三維重建。在受檢者Valsalva 動作下(即指導(dǎo)受檢者深吸氣后屏氣向下用力直到最大腹壓)，分別記錄膀胱頸位置、宮頸位置、壺腹位置、膀胱后角、肛提肌裂孔面積、計(jì)算膀胱移動度(即靜息態(tài)與Valsalva動作時(shí)，膀胱頸與基線距離的差值)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后盆底肌Glazer法表面肌電評估結(jié)果的比較 經(jīng)過盆底康復(fù)治療后，2組產(chǎn)婦盆底肌的慢肌平均值、耐力測試平均值均明顯升高(均P<0.05)。除此之外，早期組產(chǎn)婦的快肌最大值得到明顯提升(P<0.05)，而晚期組前靜息階段的肌電波幅平均值也降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后表面肌電值比較

2.2 2組治療前后盆底肌Glazer法表面肌電評分結(jié)果的比較 經(jīng)過盆底康復(fù)治療后，2組產(chǎn)婦盆底肌的慢肌得分、耐力得分、總得分均升高(均P<0．05)。除此之外，早期組產(chǎn)婦盆底肌的快肌得分顯著增高(P<0．05)，而晚期組產(chǎn)婦的盆底肌前靜息得分也得到了提升(P<0．05)。 見表3。

表3 2組治療前后表面肌電評分比較 分，

2.3 2組治療前后產(chǎn)婦盆底肌Glazer法表面肌電評估結(jié)果差值的比較 將2 組產(chǎn)婦肌電評估結(jié)果改善差值進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，早期組快肌得分、耐力得分、總得分改善幅度大于晚期組(均P<0．05)；而其他表面肌電評估差值結(jié)果比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 2組治療前后表面肌電各項(xiàng)差值的比較

2.4 治療前后2組盆底超聲檢查指標(biāo)的比較 治療后，2組產(chǎn)婦的肛提肌裂口面積均縮小(均P<0．05)。早期組產(chǎn)婦的膀胱頸位置升高(P<0．05)，膀胱頸移動度縮小，膀胱后角減小(均P<0．05)。見表5。

表5 2組治療前后盆底超聲檢查指標(biāo)的比較

2.5 盆底肌治療前、后盆底超聲檢查指標(biāo)差值的兩組間比較 治療后，早期組的膀胱頸移動度改善幅度明顯大于晚期組(P<0．05)；而其他盆底超聲檢查結(jié)果，2組改善幅度的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

表6 2組治療前、后盆底超聲檢查指標(biāo)差值的比較

3 討論

懷孕與經(jīng)陰分娩是造成女性盆腔器官脫垂的主要原因之一[6]。在妊娠期間，一方面，孕婦體內(nèi)雌、孕激素水平變化顯著，使得盆腔結(jié)締組織的膠原代謝減弱[7]；另一方面，隨著胎兒的增大，腹腔和子宮的壓力逐漸增加，壓迫盆底組織，造成盆底組織牽拉，肌纖維拉長甚至發(fā)生撕裂[8]。經(jīng)陰分娩時(shí)，胎兒經(jīng)過產(chǎn)道娩出的過程，會進(jìn)一步加重對盆底組織的牽拉，造成盆底結(jié)構(gòu)的損傷。所有上述情況均影響了盆底結(jié)構(gòu)的支持功能，進(jìn)而造成盆腔臟器脫垂移位。雖然有大量臨床研究證實(shí)，盆腔臟器脫垂患者可通過生物刺激反饋儀、盆底肌鍛煉改善盆底肌力，促進(jìn)臟器脫垂恢復(fù)[9-10]，但是目前國內(nèi)臨床上對于產(chǎn)后盆腔臟器脫垂康復(fù)治療開始的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識。因此，明確適宜于我國產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的最佳時(shí)機(jī)具有重要意義。

盆底的肌纖維可分為Ⅰ類肌和Ⅱ類肌。Ⅰ類肌是慢收縮肌纖維，屬于盆腔的支持系統(tǒng)，其特點(diǎn)是收縮時(shí)間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌是快收縮肌纖維，屬于盆腔的運(yùn)動系統(tǒng)，其特點(diǎn)是收縮快速而短暫，容易疲勞。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組產(chǎn)婦的盆底肌的慢肌平均值、耐力測試平均值、慢肌得分、耐力得分、總得分均升高，早期組產(chǎn)婦的快肌最大值、快肌得分均顯著增高。靜息階段肌電波幅平均值代表盆底肌肉的肌張力，該值大于4μV時(shí)，提示盆底肌靜息張力升高。2組產(chǎn)婦的治療前的盆底肌靜息張力均大于4μV，這可能與孕期盆底肌持續(xù)受到牽拉，盆底肌收縮肌力不足，為防止產(chǎn)后漏尿以及維持正常的盆腔臟器位置，機(jī)體產(chǎn)生的自發(fā)性功能代償有關(guān)。2組產(chǎn)婦治療后，盆底肌的前靜息階段肌電波幅平均值均較干預(yù)前下降(盡管早期組的降低程度不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，這提示盆底康復(fù)治療可能通過增加了盆底肌的肌肉力量，從而減少盆底肌肉靜息狀態(tài)下的持續(xù)性異常收縮。值得一提的是，兩組產(chǎn)婦在經(jīng)過盆底康復(fù)治療后，后靜息階段肌電波幅平均值卻出現(xiàn)了相反的變化趨勢，這可能與早期組產(chǎn)婦接受盆底康復(fù)治療后肌肉力量和耐力提升更快，但是又沒有學(xué)會控制肌肉快速放松有關(guān)。

在早期和晚期組中，Ⅰ類肌及耐力測試階段平均電壓均較治療前有所升高。經(jīng)過在Glazer法表面肌電評估結(jié)果差值的兩組間比較，我們還發(fā)現(xiàn)，盆底康復(fù)治療對早期組產(chǎn)婦盆底肌肌力的提升作用強(qiáng)于晚期組。除此之外，早期組Ⅱ類肌纖維最大值也較治療前明顯升高。這提示通過盆底康復(fù)治療可增強(qiáng)產(chǎn)后女性的盆底肌群的肌力和耐力，即提升盆腔肌肉對盆底的支撐能力，并且早期治療組的改善更為明顯。李文蕾等人對分別于產(chǎn)后42 天、60 天和100 天開始進(jìn)行盆底康復(fù)治療的女性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后42天組產(chǎn)婦的盆底肌肉肌力恢復(fù)正常者占比明顯高于另外兩組，與本研究結(jié)果基本一致[11]。有研究顯示，從產(chǎn)后42天開始行生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉干預(yù)后，患者的盆底肌肌力顯著增加，同時(shí)伴隨著POP相關(guān)癥狀(如壓力性尿失禁、尿頻以及女性性功能方面)的明顯改善，且明顯降低盆底功能障礙性疾病的發(fā)生率[12-13]。產(chǎn)后康復(fù)治療，尤其是在早期進(jìn)行，可有效提高產(chǎn)后輕度POP女性的盆底肌力，改善盆底相關(guān)癥狀和提升生活品質(zhì)。

本研究通過盆底三維超聲評價(jià)康復(fù)治療對產(chǎn)后輕度POP患者的盆底解剖的短期影響。結(jié)果顯示，通過為期8周的康復(fù)干預(yù)，干預(yù)前與干預(yù)后2組產(chǎn)婦行Valsalva動作時(shí)，肛提肌裂孔面積均較干預(yù)前明顯減小，且早期治療組縮小幅度更大。通常認(rèn)為肛提肌裂孔大小與POP患者嚴(yán)重程度相關(guān)，肛提肌裂孔越大，則肛提肌的收縮能力越差，盆底的支撐能力越差，這也提示盆腔臟器脫垂越嚴(yán)重[14-15]。既往研究認(rèn)為，膀胱后角以及膀胱頸移動性變大與POP具有密切關(guān)系[16]。我們研究發(fā)現(xiàn)，早期組產(chǎn)婦行Valsalva動作時(shí)，其膀胱頸位置、直腸壺腹位置較治療前明顯提升，膀胱頸移動度明顯減少、膀胱后角減小，但在晚期組并未觀察到上述結(jié)果。這些研究結(jié)果表明，早期產(chǎn)后康復(fù)治療在改善盆底解剖支持結(jié)構(gòu)中具有一定的積極意義。

綜上所述，產(chǎn)后不同時(shí)期給予盆底肌鍛煉與生物反饋電刺激治療均可改善女性的盆底肌力和盆底支持結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。并且，盡早實(shí)施能夠更有效地恢復(fù)產(chǎn)婦盆底功能, 提升臨床獲益，因此具有較高臨床實(shí)施意義。本研究也有一定的局限性：入組的樣本量較小，且干預(yù)期限和隨訪期限較短，盆底康復(fù)治療對產(chǎn)后女性盆底功能的長期效果并未驗(yàn)證，有待將來大樣本、長期隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)盆底康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)與產(chǎn)后盆底肌功能恢復(fù)的關(guān)系。