伍 莉，張 鵬，夏文軍，文愛(ài)清，鄭文紅，何海燕△

(1.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部，重慶 400042；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400042；3.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科，重慶 400042；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)職業(yè)教育中心，重慶 400042)

輸血作為搶救及治療的重要手段，在臨床中被廣泛應(yīng)用，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第六條明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定給患者輸血治療前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬履行輸血相關(guān)知識(shí)的告知義務(wù)，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字[1]。醫(yī)護(hù)人員較好地履行輸血告知義務(wù)，讓患者或家屬充分知曉輸血風(fēng)險(xiǎn)和利弊，積極主動(dòng)參與輸血決策，從而有利于提高輸血質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。英國(guó)有輸血知情同意相關(guān)指南，并于2014年開(kāi)展了臨床審核，即觀察輸血知情同意的醫(yī)療實(shí)踐并與指南比較，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)，有力地促進(jìn)了該國(guó)輸血知情同意質(zhì)量的提升[2]。中國(guó)有輸血知情同意制度和標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏對(duì)該制度醫(yī)療實(shí)踐的相關(guān)數(shù)據(jù)?；卺t(yī)師高質(zhì)量履行輸血告知是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該制度執(zhí)行中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。因此，本研究采用現(xiàn)況調(diào)查方法，對(duì)臨床醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況進(jìn)行了調(diào)查和分析，旨在為持續(xù)性改進(jìn)輸血知情同意的醫(yī)療實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2019年4月1日至6月30日在某三甲醫(yī)院臨床科室工作的144名醫(yī)師作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，且單獨(dú)分管患者的臨床醫(yī)師；(2)2019年4月1日至6月30日至少獨(dú)立進(jìn)行過(guò)1次紅細(xì)胞輸血醫(yī)囑者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未參與醫(yī)患輸血告知溝通者；(2)填寫信息不完整者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問(wèn)卷和標(biāo)準(zhǔn) 參考英國(guó)開(kāi)展的輸血審核中關(guān)于醫(yī)師履行輸血知情同意告知調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目，結(jié)合國(guó)家輸血行業(yè)指南、輸血知情同意書等由輸血科和臨床主要用血科室專家共同討論制定調(diào)查表，主要內(nèi)容：(1)基本信息，即一般資料，包括科室、年齡、性別、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限等；(2)臨床醫(yī)師對(duì)輸血告知義務(wù)的履行情況；(3)醫(yī)師輸血知識(shí)的獲得途徑。經(jīng)預(yù)調(diào)查、修訂后正式實(shí)施。臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)輸血告知義務(wù)的履行條目(包括告知患者輸血原因、輸血方式、輸血風(fēng)險(xiǎn)、輸血替代治療等15條，該條目由輸血專家依據(jù)輸血知情同意書和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等，結(jié)合臨床輸血實(shí)踐等綜合確定)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示具有良好的信度和效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.877，重測(cè)信度為0.861。經(jīng)專家組討論確定，對(duì)調(diào)查表中臨床醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況部分的15個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目按要求進(jìn)行履行計(jì)1分，未履行計(jì)0分，≥10分為履行告知義務(wù)較好，<10分為履行告知義務(wù)較差。144名醫(yī)師中履行告知較好94名，履行告知較差50名。

1.2.2調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查人員均為本科學(xué)歷，在參加統(tǒng)一培訓(xùn)后攜帶裝載電子調(diào)查表的iPad到相關(guān)臨床科室進(jìn)行調(diào)查的組織和實(shí)施。通過(guò)科室組織集中研究對(duì)象，由調(diào)查人員統(tǒng)一講解本研究目的和意義及注意事項(xiàng)等，由研究對(duì)象獨(dú)立完成，對(duì)條目及其選項(xiàng)理解存在疑問(wèn)時(shí)調(diào)查人員僅限于讀出問(wèn)題，不提供更多解釋，以減少調(diào)查人員的解釋影響醫(yī)師的回答情況。研究對(duì)象提交問(wèn)卷后調(diào)查人員及時(shí)核查信息填寫完整情況并給予完善。有效問(wèn)卷率為100%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 144名醫(yī)師涵蓋創(chuàng)傷外科[21.53%(31/144)]、關(guān)節(jié)四肢外科[15.97%(23/144)]、婦科[11.81%(17/144)]、消化內(nèi)科[11.81%(17/144)]和肝膽外科[10.42%(15/144)]等14個(gè)臨床用血科室；其中男104名(72.22%)，女40名(27.78%)。見(jiàn)表1。

表1 144名醫(yī)師一般資料[n(%)]

2.2輸血告知義務(wù)履行情況 144名醫(yī)師均知曉有履行輸血告知義務(wù)，73.61%(106/144)的醫(yī)師履行輸血告知的時(shí)間大于或等于5 min；經(jīng)醫(yī)師告知，75.00%(108/144)的患者疑問(wèn)得到解決。有87.50%(126/144)的醫(yī)師在完成告知義務(wù)后即刻進(jìn)行了輸血知情同意書簽字，而只有少部分醫(yī)師[12.50%(18/144)]在輸血前讓患者簽署了輸血知情同意書。醫(yī)師對(duì)各輸血知情條目履行告知的比例存在明顯差異，告知比例最低的前5位條目分別為13、4、10、6、8。見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)師履行輸血知情條目告知情況(n=144)

2.3不同特征醫(yī)師輸血告知義務(wù)履行情況 34.72%(50/144)的醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)較差；不同科室、年齡段、性別、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限的醫(yī)師中履行輸血告知義務(wù)較好與較差比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在臨床實(shí)踐中接受過(guò)至少1次輸血培訓(xùn)的112名醫(yī)師中履行告知義務(wù)較好比例[76.79%(86/112)]明顯高于未接受輸血培訓(xùn)者[36.36%(8/22)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.578，P=0.002)。

2.4二元logistic回歸模型分析 參加培訓(xùn)的醫(yī)師中履行告知義務(wù)好的比例是未培訓(xùn)者的4.72倍(95%CI：1.71～13.02)。見(jiàn)表3。

表3 二元logistic回歸模型分析

3 討 論

我國(guó)輸血相關(guān)管理規(guī)定明確提出，醫(yī)師具有對(duì)輸血治療知情的告知義務(wù)，但缺乏具體實(shí)施方法、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，因此，醫(yī)師在履行告知義務(wù)的臨床實(shí)踐中存在較大差異[1，3]，缺乏關(guān)于輸血告知義務(wù)履行的實(shí)際情況相關(guān)基線數(shù)據(jù)，不利于我國(guó)輸血知情同意審核工作的有效開(kāi)展。為此，本研究以具有一定代表性的三甲醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，采用規(guī)范調(diào)查工具，納入3個(gè)月內(nèi)全部至少開(kāi)具1次輸血醫(yī)囑且與患者進(jìn)行輸血前溝通的醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，獲得了醫(yī)師履行輸血告知義務(wù)的現(xiàn)狀及其影響相關(guān)因素。本研究選取的研究對(duì)象具有一定代表性，且組織和實(shí)施進(jìn)行了良好的質(zhì)量控制，保證了研究結(jié)果的真實(shí)、可靠，可為后續(xù)深入研究及開(kāi)展輸血告知義務(wù)履行培訓(xùn)、促進(jìn)輸血質(zhì)量和安全等措施的提出和實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)，具有一定的臨床價(jià)值和意義。

本研究結(jié)果顯示，盡管144名醫(yī)師均知曉應(yīng)該按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》履行輸血告知義務(wù)，且有73.61%的醫(yī)師與患者溝通達(dá)5 min及以上，但在應(yīng)告知的條目(15條)中僅5個(gè)條目的告知比例達(dá)90.00%以上，有9個(gè)條目告知比例低于80.00%，其中4個(gè)條目告知比例小于或等于50.00%；同時(shí)，約1/3患者在醫(yī)師告知后仍未能有效解決其輸血相關(guān)疑問(wèn)。提示醫(yī)師在履行輸血告知義務(wù)時(shí)存在明顯告知不全的現(xiàn)象，未能有效達(dá)到預(yù)期效果。推測(cè)可能原因：(1)溝通時(shí)間有限，溝通效率不高，臨床醫(yī)師日常工作較忙，約1/3的醫(yī)師與患者溝通時(shí)間不足5 min，同時(shí)患者及家屬的知識(shí)結(jié)構(gòu)、理解能力有差異，導(dǎo)致在較短時(shí)間內(nèi)較難理解相關(guān)問(wèn)題，出現(xiàn)約1/3的患者疑問(wèn)得不到有效解答；(2)臨床醫(yī)師對(duì)輸血告知義務(wù)履行的重視程度不夠，存在根據(jù)患者實(shí)際情況選擇主要條目進(jìn)行告知的情況；(3)部分臨床醫(yī)師對(duì)少見(jiàn)的輸血相關(guān)知識(shí)和內(nèi)容熟悉程度有差異，對(duì)少見(jiàn)的輸血相關(guān)條目[4-7]告知比例明顯偏低，如條目4、10的告知比例均低于50.00%；值得重視的是，我國(guó)《獻(xiàn)血者健康檢查要求》明確規(guī)定，近1年內(nèi)曾經(jīng)輸注過(guò)全血及血液成分者暫不能獻(xiàn)血，但僅31.94%的臨床醫(yī)師告知患者接受輸血后1年內(nèi)不能獻(xiàn)血，推測(cè)與臨床醫(yī)師未接受相關(guān)知識(shí)教育或重視程度不夠等有關(guān)。事實(shí)上，部分未能很好地履行告知的條目對(duì)醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系存在較大隱患，臨床醫(yī)師不僅需履行輸血知情同意、履行告知義務(wù)，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要實(shí)現(xiàn)告知內(nèi)容的全面性，以確保患者在全面、科學(xué)認(rèn)知的情況下有效參與輸血決策，減少醫(yī)患矛盾[8-9]。

履行輸血告知義務(wù)較差者占34.72%(50/144)，提示整體履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量尚有待于進(jìn)一步提高。是否參加輸血培訓(xùn)是影響履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量的獨(dú)立相關(guān)因素，參加培訓(xùn)[包括集體授課和(或)參加過(guò)網(wǎng)絡(luò)授課等]的醫(yī)師中實(shí)現(xiàn)履行告知義務(wù)較好比例是未接受培訓(xùn)醫(yī)師的4.72倍(95%CI：1.71～13.02)，提示培訓(xùn)是提高履行告知義務(wù)質(zhì)量的重要措施，與KAVAKLIOGLU等[7]的研究結(jié)果類似，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸血知識(shí)和相關(guān)政策的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)在職訓(xùn)練對(duì)保證患者安全和減少醫(yī)療糾紛均具有重要作用。

由于我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有專門的輸血專業(yè)課程，在職教育培訓(xùn)(包括輸血專業(yè)知識(shí)講座、政策宣講、學(xué)術(shù)會(huì)議和網(wǎng)絡(luò)授課等形式)是臨床醫(yī)師獲取輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)和政策的主要途徑，醫(yī)師對(duì)輸血專業(yè)知識(shí)的掌握程度和對(duì)相關(guān)政策的理解和執(zhí)行決定著其履行輸血告知內(nèi)容的系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性，對(duì)提升履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。目前，盡管各醫(yī)院也意識(shí)到輸血培訓(xùn)的重要性，但缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性[10～12]。本研究結(jié)果顯示，不同科室、不同特征研究對(duì)象可能對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求存在差異，部分履行較差的條目應(yīng)作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容；同時(shí)，黃瓊[13]對(duì)同地區(qū)患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，37.7%的患者認(rèn)為不容易理解醫(yī)務(wù)人員的告知內(nèi)容，提示還應(yīng)將醫(yī)師溝通技能的培訓(xùn)列為培訓(xùn)內(nèi)容之一；鑒于各科室用血量和種類存在差異，可通過(guò)臨床科室與輸血科多學(xué)科協(xié)作，針對(duì)科室用血情況制定相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)計(jì)劃并系統(tǒng)實(shí)施，以加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)和政策掌握[14-17]，進(jìn)而使臨床醫(yī)師能更加有效地履行告知義務(wù)。

鑒于本研究選取的研究對(duì)象來(lái)自單中心，且相關(guān)因素不夠齊全，同時(shí)，各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院及其醫(yī)師組成存在較大差異，本研究結(jié)果仍需進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本量研究，以更全面地了解當(dāng)前輸血告知義務(wù)履行現(xiàn)狀及其相關(guān)因素，為提高履行輸血告知義務(wù)質(zhì)量相關(guān)措施的制定和組織實(shí)施奠定基礎(chǔ)和提供科學(xué)依據(jù)。