李怡萱 綜述，李志鵬 審校

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，云南 昆明 650101)

小兒腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)是發(fā)生在輸尿管進入腎臟處部分性或完全性尿流排泄障礙進而導致集合系統(tǒng)擴張并可能引起腎功能損壞的一種泌尿系統(tǒng)畸形[1]。常規(guī)超聲篩查檢出率約為1/1 500，男女發(fā)病比例約為2∶1，且左側病變比右側更常見，雙側受累率約占10%[2]。產前腎積水最常見原因為腎盂輸尿管連接型腎積水(UPJHN)，其他原因包括膀胱輸尿管反流、輸尿管膀胱連接部梗阻、后尿道瓣等[3]。目前，UPJO病因尚未明確，最常見病理和解剖學原因為腎盂輸尿管連接處典型的自身狹窄[4]。但是目前沒有一個絕對的界限區(qū)分梗阻和非梗阻[5]，對小兒泌尿外科醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)是判斷哪些上尿路擴張患兒需保守觀察，哪些需外科干預[6]?，F(xiàn)將最近幾年小兒UPJO產前、產后診斷評估綜述如下，以期為泌尿外科醫(yī)師提供一些更佳的評估策略，在最大限度地保留患腎功能的前提下避免非必要的手術干預。

1 產前評估

1.1超聲檢查 隨著常規(guī)產前超聲檢查的普及，在妊娠18～20周通過常規(guī)產前超聲檢查大大提高了產前腎積水檢出率[7]。50%～70%的產前腎積水是動態(tài)的生理性腎積水，產后一段時間內可自發(fā)消失[8]。產前病理性腎積水最常見的是UPJHN，但是目前沒有預測UPJHN患兒未來腎功能變化趨勢的可靠指標。產前最常用的評估UPJHN嚴重程度的指標是依據(jù)超聲檢查測量腎盂前后徑(APD)，指腎臟中部橫斷面上腎門水平2個實質邊緣之間的距離，通常在孕中期(16～27周)即可根據(jù)APD評估產前UPJHN程度[9]。2010年美國胎兒泌尿外科學會(SFU)在共識中將孕中期(16～27周)APD≥4 mm、孕晚期(28～40周)APD≥7 mm診斷為產前腎積水，并分為輕、中、重度3個等級，具體分級標準見文獻[8]。為確定泌尿系統(tǒng)擴張的原因，產前超聲檢查評估應遵循解剖順序，從腎實質厚度及回聲情況開始，到腎盂、腎盞擴張程度，最后到輸尿管、膀胱的異常和胎兒羊水情況，一一進行系統(tǒng)性評估。2014年KREMSDORF[10]和2017年CHOW等[11]在2010年SFU共識基礎上提出了全新的產前尿路擴張(UTD)分級系統(tǒng)，分為UTDA1級(低風險)、UTDP2級(中風險)和UTDP3級(高風險)3個等級，具體分級標準見文獻[12]。UTD分類標準可同時評估產前和產后UPJHN，指出了胎兒期腎積水與產后泌尿系統(tǒng)持續(xù)異常的關聯(lián)性，因此，認為其是預測UPJHN患兒預后的良好指標[13-14]。隨著產前UPJHN評估指標不斷地完善和更新，提高產前指導的準確度和及時提供適當?shù)漠a前干預有助于對UPJHN患兒制定產后管理計劃，盡早干預腎功能惡化可能性大的患兒，最大限度地保住患兒腎功能儲備，為患兒本身及家庭減輕經濟和身心負擔。

1.2胎兒磁共振成像(MRI)檢查 隨著影像技術不斷更新，有研究證實，胎兒MRI在診斷胎兒UPJO預后的評估具有較好的前景[15]。目前，超聲檢查仍是產前篩查和隨訪的一線檢查方式，具有安全、實惠、實時評估等優(yōu)勢[16]。當孕母肥胖、子宮及胎盤異常、羊水過少及可疑復雜畸形胎兒而超聲檢查診斷價值有限時可對胎兒進行MRI評估[17]。胎兒MRI可使用快速序列對移動的胎兒進行交互式掃描，具有視野大、多平面成像、分辨率高等優(yōu)勢[17]。不僅能更好地識別腎盂輸尿管連接處和輸尿管膀胱連接處解剖結構[6]，還能根據(jù)腎實質信號強度評估其損傷情況，清楚、客觀地呈現(xiàn)合并輸尿管病變和重復集合系統(tǒng)等復雜UPJO病例的尿路形態(tài)[16]。MRI的彌散加權成像通過檢測人體組織中水分子擴散運動所受限制的方向和程度間接反映胎兒組織微觀結構。胎兒正常腎臟表現(xiàn)出與母親腎臟相似的擴散限制，而功能受損的腎臟則表現(xiàn)出較低的限制。因此，當UPJHN合并發(fā)育性腎異常(如異位腎、腎發(fā)育不全等)時可采用彌散加權成像鑒別診斷[18]。盡管超聲檢查仍是主要的診斷方式，但產前超聲檢查診斷的準確性與診斷者的經驗和水平密切相關。在超聲檢查懷疑梗阻性腎積水但不能明確梗阻部位的患兒、懷疑重復腎腎積水但不能確診的患兒及在超聲檢查因技術因素(如不良聲學窗)而受到限制的情況下建議進一步進行胎兒MRI檢查，且產前超聲檢查與MRI檢查的診斷結果可互為佐證[18-19]，不僅有助于評估羊水量、腎臟外觀形態(tài)、腎盂、輸尿管及膀胱擴張的程度和胎肺發(fā)育情況[20]，還有助于產前咨詢和評估宮內干預的必要性。在產前建議盡可能與兒科泌尿外科醫(yī)師共同評估這些病例，多學科聯(lián)合管理將對UPJHN患兒出生后預后大有裨益[21]。

2 產后評估

2.1超聲檢查 對產前確診為羊水過少、嚴重雙側腎積水、后尿道瓣膜、孤立性腎積水的患兒推薦出生后48 h至1個月內進行泌尿系超聲檢查[22]。對患兒出生后的腎積水評估最常用的仍是SFU、UTD分級系統(tǒng)[3]。產后SFU腎積水分級標準根據(jù)腎盂分離程度、腎盞擴張數(shù)目、腎實質厚度等指標將患兒腎積水分為0～Ⅳ級[23]。產后UTD分級標準也將患兒分為UTDP1級(低風險)、UTDP2級(中風險)和UTDP3級(高風險)3個等級[23]，具體分級標準見文獻[3,23]。BRAGA等[24]對401例產前診斷為腎積水的患兒進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，UTD分級系統(tǒng)與SFU分級系統(tǒng)具有相似的評估精確度。如將末次超聲檢查隨訪時APD≤10 mm定義為腎積水緩解，基于這兩種分級系統(tǒng)評估，平均隨訪觀察2年，在SFUⅠ～Ⅱ級/UTDP1級患兒中約90%的患兒得到緩解，然而SFUⅢ級/UTDP2級、SFUⅣ級/UTDP3級患兒中分別僅有75%、50%的患兒得到緩解。不出意料的是，較高級別腎積水緩解率比較低級別腎積水更低。NELSON等[25]針對不足3月齡494例產前診斷為腎積水患兒進行產后超聲檢查發(fā)現(xiàn)，當將利尿性腎核素顯像(DRG)檢查作為UPJO的診斷標準時，超聲檢查UTD分級為P2級的患兒被確診為UPJO者不足5%，但UTD分級為P3級的患兒被確診者幾乎達20%。因此，不論在產前超聲檢查還是在產后超聲檢查方面，UTD分級系統(tǒng)均能更加全面地評估集合系統(tǒng)擴張程度、腎臟實質情況、輸尿管及膀胱情況和產前羊水情況[15]。此外，還能評估UPJO自然病程發(fā)展的解剖序貫性[26]。

2.2DRG檢查 DRG是指腎動態(tài)顯像與利尿實驗的結合，其獨有的優(yōu)勢既可比較左、右腎提供的腎功能差異和清除時差異，與其他診斷成像檢查比較，具有吸收輻射少、無過敏反應和無持久毒性等優(yōu)勢[27]。常使用的示蹤劑有锝99m-巰基三甘氨酸(99mTc-MAG3)和锝99m-二乙基三胺五乙酸，前者可廣泛地與血漿中的蛋白質結合，具有光子發(fā)射、6 h半衰期且主要通過腎小管分泌清除等特點；后者主要是一種腎小球濾過劑，其排泄量與腎小球濾過率直接相關。使用99mTc-MAG3的DRG是基于注射利尿藥(通常呋塞米0.5 mg/kg)顯著提升尿流量的原理對99mTc-MAG3從集合系統(tǒng)中排泄情況進行可視化評估及解讀[28]。TAYLOR[29]研究表明，半排時間(T1/2)<10 min可排外梗阻，T1/210～20 min為可疑梗阻，T1/2>20 min可確診為梗阻。盡管該檢查方法主要針對成人患者，但所涉及內容同樣適用于患兒。目前，DRG仍是評估UPJO患兒分腎功能(DRF)和上尿路引流情況的首選診斷工具[30]。然而有時一些無法控制的操作因素，如被檢者水合狀態(tài)、膀胱充盈情況等，根據(jù)DRG得出的結果可能會高估實際DRF[31-32]。因此，臨床醫(yī)師已開始考慮使用新的影像學方法作為患兒DRF的輔助診斷工具。最近CHEN等[30]報道了對比增強超聲(CEUS)檢查在定量評估UPJO兒童腎血流灌注的診斷價值，說明CEUS是一種靈敏、快捷、經濟、無創(chuàng)監(jiān)測腎功能的新興影像學方法。因此，盡管DRG仍是評價各年齡段患者尿路梗阻和腎功能的首選方法，但CEUS由于沒有輻射暴露或使用腎毒性造影劑的風險，相信未來在小兒領域具有更大的發(fā)展前景。

2.3磁共振尿路造影(MRU)檢查 MRU在沒有電離輻射的情況下既可通過冠狀面、矢狀面、水平面顯示泌尿系解剖的形態(tài)學結構，又可準確評估UPJHN患兒DRF[33]。MRU在小兒中最常用于評估腎臟和尿路先天性異常，如先天性腎積水和腎發(fā)育性畸形。有研究證實，MRU甚至可準確計算小兒腎小球濾過率[34]。OTERO等[35]通過對比研究102例UPJO患兒118個正常腎臟與22個異常腎臟后發(fā)現(xiàn)，UPJO腎臟與較低的各向異性分數(shù)和較高的表觀擴散系數(shù)(ADC)相關，但相關性并不顯著。然而，BEDOYA等[36]將35例受試者30個UPJO腎臟和40個正常腎臟對比后發(fā)現(xiàn)，UPJO腎臟ADC與功能MRU的形態(tài)(腎盂擴張分級、皮質變薄、皮質髓質分化和APD)或功能(腎增強、排泄、DRF等)均無關。此外，腎盂無擴張時ADC也會隨年齡增長而增加。最近的一項關于18例嬰兒在沒有使用任何鎮(zhèn)靜或麻醉藥物情況下僅采用“喂食或包裹”法安撫嬰兒，成功進行了MRU檢查并獲得泌尿道解剖結構及功能成像的研究表明，“喂食或包裹”法磁共振尿路成像針對嬰幼兒可能是一種具有前景的新方法[37]。在小兒泌尿外科領域中應用MRU進行腎功能成像可識別和量化不可逆腎單位丟失和潛在可逆的腎臟血流動力學改變，評估疾病進展，以決定何時需手術干預，并監(jiān)測術后療效。

2.4尿液生物學標志物 盡管超過一半確診為UPJHN的新生兒能自行消退，但仍有30%左右的病例面臨腎功能進行性或永久性喪失的風險[38]。一些學者越來越擔心目前影像學檢查評估梗阻標準的局限性，開始研究無創(chuàng)尿液生物學標志物描述小兒腎積水嚴重程度和預測腎損害進展。由于UPJO致腎小管擴張、間質炎癥，進一步致腎小球損傷和間質纖維化增生，這一系列的失代償病理生理過程促使梗阻腎臟釋放中性粒細胞明膠酶相關蛋白(NGAL)、轉化生長因子β1、單核細胞趨化肽1、調節(jié)激活正常T淋巴細胞表達和分泌、碳水化合物抗原19-9等尿生物學標志物，是目前研究的一個切入點[9]。NGAL是一種中性粒細胞明膠酶共價結合的蛋白質，梗阻時在受損腎小管上皮細胞中大量合成并釋放NGAL到尿液中。PARABOSCHI等[39]對38項相關研究進行系統(tǒng)綜述后發(fā)現(xiàn)，9項研究表明接受UPJO手術患者尿NGAL明顯高于健康對照組，2項研究表明接受UPJO手術患者尿NGAL也明顯高于非阻塞性腎積水患者。其他尿生物學標志物，包括轉化生長因子β1、單核細胞趨化肽1、調節(jié)激活正常T淋巴細胞表達和分泌、碳水化合物抗原19-9等在接受UPJO手術患者尿中明顯高于健康對照組。雖然尿液生物學標志物作為UPJO患者的評估作用仍缺乏可靠的研究，但這些標志物作為一種新興的無創(chuàng)手段評估UPJO患兒腎損傷風險和術后隨訪指標仍具有潛力。

3 小 結

經過數(shù)十年的研究，目前，小兒UPJHN最新的術前評估主要聚焦于影像學成像評分系統(tǒng)的升級和尿液生物學標志物的興起?；诔Ｒ?guī)的超聲檢查，SFU分級系統(tǒng)和UTD分級系統(tǒng)對小兒UPJO管理均具有良好的指導意義。采用DRG及時評估小兒腎功能仍是目前最廣泛使用的診斷方式，因其一些操作局限性，應運而生的CEUS對小兒患者腎功能的評估具有巨大潛力。對小兒泌尿外科醫(yī)師而言，如何精準地診斷梗阻及何時實施手術干預才能使患兒獲益最大仍存在爭議。隨著新興尿液生物標志物的引入和影像學檢查精準評估的升級，開發(fā)出早期、精準、微創(chuàng)的診斷模式是未來的研究方向。