曾以林，鄭敏華，劉 雙，李 騰

(廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科一區(qū)，廣東 廣州 510080)

留置導(dǎo)尿是指將導(dǎo)尿管經(jīng)由尿道插入膀胱，使尿液經(jīng)導(dǎo)尿管自膀胱流出，是臨床診療中常見的護理操作技術(shù)之一[1]。有研究表明，接近2/3的重癥監(jiān)護病房患者和將近1/5的普通住院患者需留置導(dǎo)尿管，泌尿外科患者留置尿管率更高，達(dá)100%[2]。留置導(dǎo)尿患者完成治療后需拔除導(dǎo)尿管，然而，由于尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)分布于整個尿道。交感神經(jīng)纖維傳遞痛覺、觸覺及溫度感，對切割疼痛敏感。在拔除尿管時尖銳的皺褶會刺激尿道括約肌收縮及損傷尿道黏膜，在排尿時尿液酸堿度、溫度均刺激受損的黏膜導(dǎo)致不同程度的疼痛。因此，導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)的褶皺摩擦刺激尿道黏膜使患者疼痛明顯增加，而且在患者拔除尿管排尿時尿道會有不同程度疼痛或不適。臨床護理中只將留置導(dǎo)尿管的方法和步驟進行了規(guī)范，卻忽略了拔除尿管過程中的細(xì)節(jié)問題，導(dǎo)致部分患者拔除尿管后出現(xiàn)疼痛、尿道黏膜損傷、排尿困難和尿潴留等下尿路癥狀(LUTS)[3-4]。由于男、女尿道解剖結(jié)構(gòu)的不同，在拔除尿管的過程中96.5%的男性患者出現(xiàn)疼痛感[5]。有學(xué)者提出，傳統(tǒng)拔除尿管方法是用無菌注射器將氣囊內(nèi)液體抽盡后氣囊由充盈變?yōu)榘欛蓿捎跉饽业呢?fù)壓增大，氣囊出現(xiàn)的皺褶越尖銳，對尿道產(chǎn)生的損傷越大[6-8]。夾閉尿管至患者有尿意后拔除尿管不僅能降低對尿道的損傷，也可降低重置尿管率[9-11]；也有學(xué)者針對男性患者的生理解剖情況，提出在拔除尿管時采取與留置尿管同樣的原理，將陰莖抬高至與腹壁成60°，使尿道恥骨下彎消失，減輕拔除尿管時對尿道黏膜的摩擦[12]。而臨床醫(yī)護人員對采取手法干預(yù)拔除尿管的認(rèn)知未足夠重視，未形成統(tǒng)一規(guī)范操作流程[11]。為提高患者的就醫(yī)體驗、減輕患者拔除尿管時的痛苦與拔尿管后出現(xiàn)的LUTS，本研究探討了手法干預(yù)對緩解男性患者拔除尿管后所致的疼痛刺激、LUTS等的臨床效果，旨在指導(dǎo)采取有效的干預(yù)措施緩解患者拔除尿管的不適感，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2020年2月至2021年2月本院泌尿外科收治的需拔除尿管的男性患者266例作為研究對象，采用電腦隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組133例。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)18歲以上且具備生活自理能力；(2)無精神心理疾病，且有正常痛覺反應(yīng)；(3)無手術(shù)并發(fā)癥，能正常拔除尿管。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)大、小便失禁；(2)意識不清，具有溝通障礙；(3)存在其他禁忌證，不宜夾閉尿管。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對科室護士進行拔除尿管干預(yù)措施的統(tǒng)一培訓(xùn)，對照組在醫(yī)師開出拔除尿管醫(yī)囑后告知患者將為其拔除尿管，然后使用注射器抽干尿管氣囊內(nèi)液體后輕柔地將尿管直接拔除，拔除尿管后指導(dǎo)患者多飲水、勤排尿，如出現(xiàn)尿意而無法自解小便或出現(xiàn)明顯血尿、尿痛時，及時告知護士處理。研究組在接到醫(yī)師開出拔除尿管醫(yī)囑后夾閉尿管，指導(dǎo)患者當(dāng)有尿意時及時告知護士，護士使用注射器接氣囊壓力閥，讓尿管氣囊內(nèi)液體充分流出并告知患者將為其拔除尿管，拔除前將陰莖提高與腹壁成60°，消除尿道前彎及尿道下彎的生理解剖狹窄，拔除尿管時左右交替旋轉(zhuǎn)輕柔拔除尿管。2組患者使用同一品牌、同一材質(zhì)導(dǎo)尿管，

1.2.2觀察指標(biāo) 拔除尿管后使用數(shù)字疼痛評分量表評價2組患者疼痛程度，準(zhǔn)確記錄2組患者拔除尿管后第1天排尿出現(xiàn)的LUTS，比較2組患者拔除尿管后重置尿管率。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、留置尿管時間、手術(shù)部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者拔除尿管后出現(xiàn)的疼痛程度及重置尿管率比較 2組患者拔除尿管后出現(xiàn)的疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者重置尿管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者拔除尿管的疼痛程度及重置尿管率比較[n(%)]

續(xù)表2 2組患者拔除尿管的疼痛程度及重置尿管率比較[n(%)]

2.32組患者LUTS發(fā)生情況比較 研究組患者LUTS發(fā)生率及其評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 2組患者LUTS評分比較

表3 2組患者LUTS發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

留置導(dǎo)尿是臨床常見護理技術(shù)，是解除尿潴留、治療尿路疾病、觀察尿量的常用醫(yī)療手段，泌尿外科術(shù)后患者留置尿管率更高，達(dá)100%。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，留置的導(dǎo)尿管也將被拔除，在拔除尿管時及拔除尿管后患者會出現(xiàn)一些不適癥狀，如疼痛、尿頻、血尿、排尿時伴有尿道燒灼感等LUTS，尤其是前列腺等離子電切、膀胱病損電切等術(shù)后需留置較大型號尿管，進行膀胱沖洗的患者由于沖洗的溫度、速度不恰當(dāng)且膀胱長時間空虛或尿道黏膜術(shù)中損傷導(dǎo)致尿道明顯疼痛，加劇了患者拔除尿管后排尿的恐懼感，還可能出現(xiàn)不同程度排尿困難，甚至因為尿潴留而重新留置尿管[13-14]。

目前，臨床使用的導(dǎo)尿管多為乳膠或硅膠氣囊導(dǎo)尿管，針對拔除尿管的干預(yù)方法，眾多學(xué)者進行了探討和改進，如膀胱充盈時拔除[15]、膀胱沖洗后拔除[16]、抽干尿管氣囊后回注0.3～0.5 mL的方法可使氣囊表面平滑，處于半充盈狀態(tài)，從而減輕拔除時的疼痛感[17]，但醫(yī)護人員對各種干預(yù)方法的認(rèn)可程度及培訓(xùn)程度不一，導(dǎo)致對留置尿管患者拔除尿管的操作流程及方法缺乏統(tǒng)一規(guī)范。醫(yī)護人員傳統(tǒng)拔除尿管的方法是將尿管內(nèi)的水囊抽干后直接拔除尿管，然而抽盡氣囊內(nèi)液體后導(dǎo)尿管氣囊部會產(chǎn)生皺褶，表面凹凸不平，會產(chǎn)生阻力及對尿道黏膜造成機械性損傷，使患者在拔管過程中出現(xiàn)疼痛，拔管后出現(xiàn)不同程度尿道刺激癥狀，且泌尿外科手術(shù)多經(jīng)由尿道入路，術(shù)后尿道黏膜損傷也容易使留置的尿管與尿道產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致在拔除尿管時對尿道黏膜形成二次損傷，臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)抽空氣囊內(nèi)液體方法拔除尿管時拔出的尿管頭端及水囊處常有血性物黏附，說明用這種方法拔除尿管時會損傷尿道黏膜。尿道具有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個尿道，尤其是患者在拔除尿管時心理處于緊張狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，使尿道肌肉張力增強，尿道內(nèi)徑縮小，尿道更加狹窄，增加了拔管時阻力，進一步加劇了男性患者拔除尿管時的疼痛，因此，改良傳統(tǒng)拔除尿管的方式對提高患者滿意度尤為重要。

雖然有相關(guān)文獻(xiàn)提及不同手法干預(yù)對緩解患者拔除尿管產(chǎn)生的疼痛及對拔除尿管后排尿出現(xiàn)的LUTS是有益的，但將相關(guān)干預(yù)措施進行整合并進行臨床實踐，形成規(guī)范的拔除尿管流程的相關(guān)研究較少見。所以，本研究充分改良傳統(tǒng)拔除尿管方式，結(jié)合尿管氣囊自動回彈的原理，使用注射器排空尿管氣囊內(nèi)的液體，并充分考慮男性尿道的生理解剖，在拔除過程中抬起陰莖消除尿道彎曲，避免尿管在經(jīng)過生理彎曲時的機械性摩擦，同時在拔除過程中左右旋轉(zhuǎn)尿管，剝離尿管與尿道黏膜的粘連，使尿管更加順暢輕柔地從尿道移除，從而減輕了患者拔除尿管時的疼痛感及患者拔除尿管后排尿發(fā)生的LUTS，提高了患者舒適度和滿意度，值得在臨床推廣使用。

綜上所述，與傳統(tǒng)拔除尿管方法比較，手法干預(yù)方法即拔除尿管前夾閉尿管至患者主訴有尿意，拔除尿管時將陰莖抬高至與腹壁成60°，拔除尿管過程中保持左右交替旋轉(zhuǎn)并緩慢拔除尿管可明顯改善患者拔除尿管后所致的疼痛刺激、LUTS等，且兩種方法的重置尿管率無明顯差異。手法干預(yù)拔除尿管可減輕患者拔除尿管后出現(xiàn)的LUTS，提高患者舒適度。但本研究仍存在不足之處：(1)在采用不同方法拔除尿管的過程中應(yīng)盡可能由同一名護士操作，從而最大限度地減少系統(tǒng)誤差；(2)每例患者的疼痛閾值及尿道狹窄情況不同，從而不可避免地導(dǎo)致其疼痛量表評估結(jié)果的差異；(3)僅選擇了1個病區(qū)，所選取的研究對象較少，數(shù)據(jù)資料比較有限。因此，下一步會選取大樣本、多中心研究加以證實。