解飛，杜佳楠，徐夏

[三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）麻醉科，海南 三亞 572000]

結(jié)腸癌是常見消化道惡性腫瘤，臨床上多通過手術(shù)切除進(jìn)行治療。近年來，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)日益成熟，并在臨床上廣泛應(yīng)用[1-2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足不利于患者傷口愈合，并可延遲下床時(shí)間，影響早期活動(dòng)和腸道功能的恢復(fù)[3]。優(yōu)質(zhì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物以提高鎮(zhèn)痛的有效性、安全性對促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其作用于阿片μ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，但鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步提高[4]。艾司氯胺酮可通過阻滯N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-Daspartate receptor,NMDA）發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。有研究報(bào)道，艾司氯胺酮可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并可緩解產(chǎn)婦的抑郁狀況[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于支氣管鏡、食管癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較好，且安全可靠[6-7]。但以上兩種藥物聯(lián)合用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果尚不清楚。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年6 月—2022 年1 月在三亞中心醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的104 例患者為研究對象，并隨機(jī)分為對照組和研究組，每組52 例。兩組性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者知情同意。

表1 兩組臨床資料比較（n =52）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)腸鏡和病理檢查確診；②年齡>18 歲；③ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級[9]；④行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要臟器功能障礙；②中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；③術(shù)后不接受靜脈自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCA）；④嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；⑤有腹部手術(shù)史；⑥術(shù)前急慢性感染；⑦對本研究采用的麻醉藥物有過敏史；⑧有藥物濫用史；⑨凝血功能障礙或合并精神疾病、免疫系統(tǒng)疾?。虎饴犃?、語言及視覺功能嚴(yán)重障礙；?合并其他惡性腫瘤。

1.3 麻醉、鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前禁食、禁飲，入室后開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：依次注射咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字：H20113433，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字：H20171002，江蘇德源藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mg）0.2 mg/kg、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字：H20163040，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）1.5 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20054171，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣（呼吸頻率12 次/min，潮氣量8 mL/kg）。麻醉維持：順式阿曲庫銨5～10 mg/（kg·h）、丙泊酚0.1～0.2 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字：H20123422，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格：1 mg）5～10 mg/（kg·h）靜脈泵注。術(shù)中維持血壓為基礎(chǔ)值±15%，血氧飽和度97%～100%，腦電雙頻指數(shù)40～50。手術(shù)開始靜注0.2 μg/kg 舒芬太尼，關(guān)閉腹腔時(shí)靜脈注射0.1 μg/kg 舒芬太尼，靜脈滴注托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字：H20163116，山東齊都藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶2 mg）2 mg，術(shù)畢停止泵藥。

兩組患者術(shù)后采用PCA。對照組鎮(zhèn)痛泵藥物為舒芬太尼2 μg/kg；觀察組鎮(zhèn)痛泵藥物為艾司氯胺酮（國藥準(zhǔn)字：H20193336，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶50 mg）1 mg/kg +舒芬太尼1.5 μg/kg。兩組藥物均加入生理鹽水至100 mL。PCA 設(shè)置參數(shù)：單次劑量1 mL，維持量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛36 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。

1.4.2 疼痛情況 術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）及48 h（T5）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[10]評估患者疼痛情況。

1.4.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 分別于T1、T2、T3、T4、T5時(shí)測定患者收縮壓（systolic pressure,SBP）、舒張壓（diastolic pressure,DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）及心率（heart rate,HR）。

1.4.4 疼痛應(yīng)激指標(biāo) 分別于T1、T3、T5時(shí)抽取靜脈血3 mL，離心分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）、皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）水平，試劑盒購自南京億迅生物科技有限公司。

1.4.5 睡眠狀況 采用理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire,RCSQ）[11]評估患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 睡眠狀況。RCSQ 主要包括睡眠深度、入睡難度、覺醒次數(shù)、再入睡難度、整體睡眠質(zhì)量5 項(xiàng)，RCSQ 得分為以上5 項(xiàng)的平均分；滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越好。

1.4.6 藥物不良反應(yīng) 記錄兩組患者低血壓、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、眩暈等相關(guān)藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較

對照組與研究組舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對照組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較（n =52，）

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較（n =52，）

2.2 兩組患者VAS評分的變化

對照組與研究組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)VAS 評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評分有差異（F=8.257，P=0.000）；②兩組VAS 評分有差異（F=8.009，P=0.000）；③研究組與對照組VAS 評分變化趨勢有差異（F=7.536，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（n =52，分，）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（n =52，分，）

注 ：①與T1比較，P <0.05；②與T2比較，P <0.05；③與T3比較，P <0.05；④與T4比較，P <0.05；⑤與對照組比較，P <0.05。

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

對照組與研究組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)SBP、DBP、HR 及MAP 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR 及MAP 有差異（F=6.814、8.679、7.035 和6.548，均P=0.000）；②研究組與對照組SBP、DBP、HR 及MAP 有差異（F=7.512、9.184、8.135 和7.006，均P=0.000）；③對照組與研 究組SBP、DBP、HR 及MAP 變化趨勢有 差異（F=7.039、8.249、7.854 和6.438，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n =52，）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n =52，）

注 ：①與T1比較，P <0.05；②與T2比較，P <0.05；③與T3比較，P <0.05；④與T4比較，P <0.05；⑤與對照組比較，P <0.05。

2.4 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)的變化

對照組與研究組T1、T3、T5時(shí)ACTH、Cor 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)ACTH、Cor 有差異（F=9.186 和8.256，均P=0.000）；②研究組與對照組ACTH、Cor 有差異（F=8.743 和7.654，均P=0.000）；③對照組與研究組ACTH、Cor 變化趨勢 有差異（F=7.183 和7.886，均P=0.000）。見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較（n =52，）

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較（n =52，）

注 ：①與T1比較，P <0.05；②與T3比較，P <0.05；③與對照組比較，P <0.05。

2.5 兩組患者睡眠狀況的變化

對照組與研究組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d 的RCSQ 評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)RCSQ 評分有差異（F=8.415，P=0.000）；②研究組與對照組RCSQ 評分有差異（F=7.302，P=0.000）；③對照組與研究組RCSQ 評分變化趨勢有差異（F=6.854，P=0.000）。見表6。

表6 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)睡眠狀況比較（n=52，分，）

表6 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)睡眠狀況比較（n=52，分，）

注 ：①與術(shù)前1 d 比較，P <0.05；②與術(shù)后1 d 比較，P <0.05；③與對照組比較，P <0.05。

2.6 兩組患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)比較

對照組與研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.580，P=0.446）。見表7。

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =52，例（%）]

3 討論

結(jié)腸癌多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交匯處，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已成為治療結(jié)腸癌的主要方法[12]。腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)由于術(shù)中腸道牽拉缺血、腹腔內(nèi)炎癥滲出物刺激等使患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，致使患者術(shù)后仍感到中重度疼痛。若術(shù)后疼痛控制不佳，患者可出現(xiàn)抑郁、睡眠障礙等并發(fā)癥，進(jìn)而影響機(jī)體功能恢復(fù)[13-14]。目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方案仍缺乏共識，亟需尋找更理想的鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后PCA 是臨床常用的緩解術(shù)后疼痛的方法之一，舒芬太尼是常用于PCA 的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[15]，但惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)限制了舒芬太尼的單獨(dú)使用，常需聯(lián)合其他藥物使用。

本研究中，研究組舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)少于對照組，其原因可能為艾司氯胺酮通過阻斷NMDA 受體傳導(dǎo)，具有意識消失、鎮(zhèn)痛及遺忘三重作用；與氯胺酮比較，艾司氯胺酮代謝較快，清除率更高[16]?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛可導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，補(bǔ)體系統(tǒng)或細(xì)胞因子被激活，進(jìn)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間長且強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的長期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分析其原因可能為艾司氯胺酮與NMDA 受體、阿片μ 的親和力較高，可作用于NMDA 受體使神經(jīng)元活動(dòng)減弱，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。本研究結(jié)果表明，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼可穩(wěn)定術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分析其原因可能為艾司氯胺酮麻醉鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為氯胺酮的2 倍，鎮(zhèn)痛效果較好，進(jìn)而有利于改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。ACTH 為腦垂體前葉分泌的一種激素，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，刺激糖皮質(zhì)類固醇的分泌，參與機(jī)體創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。Cor 具有壓力狀態(tài)下維持機(jī)體正常生理機(jī)能的作用[18-19]。本研究中，研究組T1、T3時(shí)ACTH、Cor 水平低于對照組，提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼可有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能為艾司氯胺酮可降低NMDA 活性度，降低中樞敏感化、阻斷疼痛信號傳導(dǎo)，提高疼痛閾值，減少麻醉藥物使用后導(dǎo)致的疼痛過敏現(xiàn)象，進(jìn)而有效抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[20]。術(shù)后睡眠障礙可加重痛覺過敏，并增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙、抑郁等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，術(shù)后疼痛可能是術(shù)后睡眠障礙發(fā)生的重要原因[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組T1、T3時(shí)RCSQ 評分低于對照組，推測可能是艾司氯胺酮在改善鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還可調(diào)節(jié)患者焦慮、抑郁等一系列負(fù)面情緒[22]，進(jìn)而有利于改善患者的睡眠狀況。本研究中，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率相接近，提示艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，安全可靠。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠狀況，且安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。