黃小梅，劉琳琳

（南通大學附屬婦幼保健院 麻醉科，江蘇 南通 226000）

宮腔鏡手術廣泛應用于女性宮腔病變的診療，可直接觀察病變區(qū)域的面積、形態(tài)及病理變化，具有微創(chuàng)、手術時間短及術后恢復快等優(yōu)勢[1]。然而，宮腔鏡手術為侵入性手術，疼痛可引發(fā)緊張、恐懼等情緒，增強交感神經興奮性，加劇疼痛刺激，從而影響手術質量[2]。因此，選用合適的麻醉方案至關重要。苯磺酸瑞馬唑侖是由德國PAION公司研發(fā)的新型超短效麻醉藥，已在內鏡下逆行胰膽管造影術、老年無痛胃腸鏡檢查中證實其有效性及安全性[3-4]。2019 年國家藥品監(jiān)督管理局批準苯磺酸瑞馬唑侖為麻醉鎮(zhèn)靜新藥，2020 年7 月在全球上市，臨床應用時間尚短，對其最佳負荷劑量的研究尚少。本研究選取120 例在南通大學附屬婦幼保健院行婦科宮腔鏡手術的患者作為研究對象，觀察不同負荷劑量苯磺酸瑞馬唑侖復合舒芬太尼對患者血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022 年3 月—2022 年5 月在南通大學附屬婦幼保健院行婦科宮腔鏡手術的患者120 例，隨機分為低、中、高劑量組，每組40 例。低劑量組年齡20～52 歲，平均（38.54±6.12）歲；體重40～75 kg，平均（58.65±8.97）kg；疾病類型：黏膜下子宮肌瘤12 例，子宮內膜息肉10 例，子宮縱隔10 例，宮腔粘連8 例。中劑量組年齡21～50 歲，平均（38.63±6.29）歲；體重42～73 kg，平均（57.39±9.02）kg；疾病類型：黏膜下子宮肌瘤10 例，子宮內膜息肉11 例，子宮縱隔12 例，宮腔粘連7 例。高劑量組年齡20～50 歲，平均（38.41±6.07）歲；體重43～76 kg，平均（59.03±9.02）kg；疾病類型：黏膜下子宮肌瘤10 例，子宮內膜息肉9 例，子宮縱隔10 例，宮腔粘連11 例。3 組年齡、體重、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中華婦產科學（臨床版）》[5]宮腔鏡手術適應證，經影像學檢查證實；②美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ、Ⅱ級；③術前實驗室檢查指標正常，符合宮腔鏡手術指征；④精神良好，正常溝通。

1.2.2 排除標準 ①近期上呼吸道感染；②酗酒史、藥物依賴史；③麻醉藥物過敏史；④心、肝及腎等主要器官功能異常；⑤妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

3 組患者術前30 min 肌內注射阿托品0.5 mg。患者入手術室后用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S 計1 mL∶50 μg）0.1 μg/kg 行鎮(zhèn)痛預處理，2 min 后低、中、高劑量組分別在10 min 內勻速泵入苯磺酸瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：H20223517，規(guī)格：50 mg）0.10 mg/kg、0.15 mg/kg和0.20 mg/kg，給藥后間隔≥ 2 min，根據需要追加苯磺酸瑞馬唑侖2.5 mg/次，每15 min 追加不超過5 次，根據鎮(zhèn)靜程度評估表（richmond agitation sedation scale,RASS）將目標鎮(zhèn)靜深度維持在-2～0 分。觀察麻醉不良反應，心動過緩患者暫停鎮(zhèn)靜，呼吸抑制患者減少苯磺酸瑞馬唑侖用量，低氧血癥患者采取暫停鎮(zhèn)靜及氟馬西尼拮抗或去甲腎上腺素干預。3 組患者均未發(fā)生嚴重不良事件，且輕微不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，因此術中處理不影響整體指標觀察。

1.4 研究指標

1.4.1 手術時間 記錄3 組患者的手術時間。

1.4.2 鎮(zhèn)靜有效率 勻速泵入苯磺酸瑞馬唑侖10 min 后，采用RASS 鎮(zhèn)靜分級法評價鎮(zhèn)靜情況，總分-5～4 分，分數(shù)越高，鎮(zhèn)靜水平越淺，RASS評分-2～0 分為鎮(zhèn)靜滿意[6]。由2 位年資>5 年的麻醉科醫(yī)師獨立評估，取均值。

1.4.3 血流動力學指標 采用M8007A 多功能監(jiān)護儀（荷蘭飛利浦皇家公司）監(jiān)測患者進入手術室時（T0）、擴張宮頸時（T1）、宮內操作時（T2）、手術結束時（T3）心率（heart rate,HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）。

1.4.4 麻醉藥追加次數(shù)、蘇醒時間 記錄3 組患者由于鎮(zhèn)靜效果不滿意而追加麻醉藥的次數(shù)；記錄3 組蘇醒時間，即改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified observer's assessment of alertness/sedation,MOAA/S）為5 分的時間[7]。由2 位年資>5 年的麻醉科醫(yī)師獨立評估，取均值。

1.4.5 不良反應 3組心動過緩、呼吸抑制、低氧血癥、術中體動、術后下腹痛及術后頭暈等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較用單因素方差分析或重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或確切概率法，進一步兩兩比較用Boferroni 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者手術時間比較

低、中、高劑量組患者手術時間分別為（28.74±3.69）min、（29.05±3.47）min、（29.13±3.51）min，經單因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.134，P=0.875）。

2.2 3組患者鎮(zhèn)靜有效率比較

勻速泵入苯磺酸瑞馬唑侖10 min 后，低、中、高劑量組RASS 評分≤ 1 分的患者分別為28 例、36 例和40 例，鎮(zhèn)靜有效率分別為70%、90%和100%。3 組鎮(zhèn)靜有效率比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.154，P=0.000）。中、高劑量組鎮(zhèn)靜有效率高于低劑量組（P<0.05）。中、高劑量組鎮(zhèn)靜有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 3組患者不同時間點HR的變化

低、中、高劑量組T0、T1、T2、T3時HR 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點HR有差異（F=85.415，P=0.000）；②3 組HR 有差異（F=73.654，P=0.000）；③3 組HR 變化趨勢有差異（F=102.363，P=0.000）。T1、T2、T3時，高劑量組HR 低于低、中劑量組（P<0.05），低、中劑量組HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；3 組T1、T2、T3時HR 低于T0（P<0.05）。見表1。

表1 3組患者不同時間點HR比較（n=40，次/min，）

表1 3組患者不同時間點HR比較（n=40，次/min，）

注 ：①與T0比較，P <0.05；②與低劑量組比較，P <0.05；③與中劑量組比較，P <0.05。

2.4 3組患者不同時間點MAP的變化

低、中、高劑量組T0、T1、T2、T3時MAP 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點MAP 有差異（F=47.562，P=0.000）；②3 組MAP 有差異（F=57.634，P=0.000）；③3 組MAP 變化趨勢有差異（F=39.852，P=0.000）。T1、T2、T3時，高劑量組MAP 低于低、中劑量組（P<0.05），低、中劑量組MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；3 組T1、T2、T3時MAP 低于T0時（P<0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時間點MAP比較（n=40，mmHg，）

表2 3組患者不同時間點MAP比較（n=40，mmHg，）

注 ：①與T0比較，P <0.05；②與低劑量組比較，P <0.05；③與中劑量組比較，P <0.05。

2.5 3組患者麻醉藥追加次數(shù)、蘇醒時間比較

3 組麻醉藥追加次數(shù)、蘇醒時間比較，經單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。低劑量組追加次數(shù)多于中、高劑量組（P<0.05），中、高劑量組追加次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。高劑量組蘇醒時間長于低、中劑量組（P<0.05），低、中劑量組蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 3組患者追加次數(shù)、蘇醒時間比較（n=40，）

表3 3組患者追加次數(shù)、蘇醒時間比較（n=40，）

注 ：①與低劑量組比較，P <0.05；②與中劑量組比較，P <0.05。

2.6 3組患者不良事件發(fā)生情況

3 組患者術中及術后均未發(fā)生嚴重不良事件。3 組患者心動過緩、呼吸抑制、低氧血癥、術中體動、術后下腹痛、術后頭暈發(fā)生率比較，經確切概率法，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低、中、高劑量組分別有1例、2 例、4 例低氧血癥，采取暫停鎮(zhèn)靜及氟馬西尼拮抗后低、中劑量組均有所改善，高劑量組有1 例采用去甲腎上腺素干預后改善。高劑量組中有2 例因心動過緩暫停鎮(zhèn)靜后恢復至正常。見表4。

表4 3組患者不良事件發(fā)生率比較 [n =40，例（%）]

3 討論

宮腔鏡手術需擴張宮頸、牽拉子宮，導致患者疼痛與應激，不僅影響手術進程，還可能降低預后效果。良好的鎮(zhèn)痛有助于減輕機體應激反應，增強耐受性，減少氧氣消耗，是手術順利進行的重要保障[8]。舒芬太尼是一種高選擇性、脂溶性阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于其他阿片類制劑，具有心血管系統(tǒng)功能影響小、無組胺釋放等優(yōu)勢，但單用時達到預期鎮(zhèn)靜效果需較大劑量，易導致呼吸抑制、心律失常等不良反應，因此通常需要與其他麻醉藥物聯(lián)合使用[9-10]。

苯磺酸瑞馬唑侖屬于苯二氮艸卓類麻醉藥物，通過與GABA受體結合開放細胞通道，促進氯離子內流，誘導神經細胞膜發(fā)生超極化，從而抑制神經元作用及其興奮性，使機體鎮(zhèn)靜及活動量減少[11-12]。該藥物起效時間1～3 min，終末半衰期0.75 h，經血漿酯酶水解進行代謝，不依賴器官代謝，且被肝臟結合的羧酸酯酶Ⅰ代謝為無活性代謝物唑侖丙酸，不會影響機體循環(huán)，具有起效快、半衰期短及鎮(zhèn)靜恢復快等優(yōu)勢[13-14]。苯磺酸瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜程度與持續(xù)時間呈劑量依賴性，通過一級藥代動力學消除，體重與清除率之間無明顯關系。因此，長時間輸注或更高劑量不太可能導致蓄積和延長效應，因此作為靜脈麻醉劑具有一定優(yōu)勢，但在劑量選擇上仍需持謹慎態(tài)度。在選擇藥物濃度時，說明書推薦首次7 mg，后續(xù)每次追加負荷劑量2.5 mg進行麻醉誘導。SHENG等[15]進行的單次遞增劑量和連續(xù)輸注苯磺酸瑞馬唑侖在中國健康志愿者中的安全性、藥代動力學和藥效學特性的雙盲、安慰劑和咪達唑侖對照研究中發(fā)現(xiàn)，苯磺酸瑞馬唑侖最初在0.05 mg/kg 劑量時觀察到鎮(zhèn)靜功能，≥0.075 mg/kg劑量在注射后1～2 min 內發(fā)揮最大鎮(zhèn)靜作用，對于全身麻醉，0.2 mg/（kg·min）誘導劑量和1 mg/（kg·h）維持劑量可達到滿意效果。王倩等[16]將160例行無痛胃鏡檢查的患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)0.2 mg/kg瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜成功率高，且對呼吸和循環(huán)影響小，患者恢復快。因此，本研究將劑量設置為0.10 mg/kg、0.15 mg/kg、0.20 mg/kg，在10 min 內勻速泵入給藥。本研究結果提示0.15 mg/kg 負荷劑量可獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，且對血流動力學影響小，患者恢復也較快。

本研究中，3 組患者術中及術后均未發(fā)生嚴重不良事件，但高劑量組低氧血癥、心動過緩例數(shù)較多且程度相對嚴重，提示0.20 mg/kg 負荷劑量仍然在安全范圍之內，但仍需慎重使用。分析高負荷劑量苯磺酸瑞馬唑侖引發(fā)不良事件相對嚴重的原因為患者術中有效循環(huán)血量減少，血管張力降低，盡管尚在代償范圍內，但高負荷劑量鎮(zhèn)靜可能打破機體平衡，導致循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)發(fā)生改變[17]。

綜上所述，婦科宮腔鏡手術麻醉0.15 mg/kg 負荷劑量苯磺酸瑞馬唑侖10 min 泵入復合舒芬太尼可獲得較好鎮(zhèn)靜效果，且對血流動力學影響較小，安全性高。本研究仍然存在一定不足，如各劑量組之間劑量范圍較寬，需進一步縮小劑量間隔以探索更精準的應用范圍。