張 玲 馬富成 賈志鶯

新疆醫(yī)科大學第三臨床醫(yī)學院超聲診斷科，新疆烏魯木齊市 830011

甲狀腺乳頭癌(Thyroid papillary carcinoma，PTC)預后較好，容易轉移與復發(fā)，多灶性癌較常見。多灶性甲狀腺乳頭癌 (Multifocal thyroid papillary carcinoma，MPTC)是指腺體內(nèi)病灶數(shù)目≥2個，其常與微小病灶并存，或全為微小癌灶，惡性程度高，易發(fā)生周圍組織浸潤及中央?yún)^(qū)淋巴結轉移[1-2]。頸部淋巴結清掃術是MPTC淋巴結轉移的主要治療方法，但對頸部淋巴結陰性(cN0期)的PTC患者是否行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃目前仍存在爭議，合理、規(guī)范的頸部淋巴結清掃可降低術后并發(fā)癥的風險，減少復發(fā)及二次手術率[3]。本文通過回顧性地分析MPTC中央?yún)^(qū)淋巴結轉移聲像圖及臨床病理的特點，以期探索一種有效、可靠的方法，能對術前頸部中央?yún)^(qū)淋巴結進行全面評估，為臨床的診治提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2021年2—7月首次在我院行甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術及術后均經(jīng)病理檢查證實為MPTC的164例患者病例，分析患者的臨床及超聲影像資料。納入標準：(1)術前均在我院行超聲檢查；(2)術后病理證實為PTC；(3)首次行甲狀腺切除；(4)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃；(5)患者資料完整。排除標準：(1)有頭頸部放化療史或對腫瘤進行了其他治療；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)繼發(fā)性轉移灶；(4)臨床資料不完全；(5)其他病理類型甲狀腺癌或合并其他病理類型甲狀腺癌。

1.2 儀器與方法 使用PhilipsiU22、Philips HD7型、ToshibaAplio300型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12MHz，患者取仰臥位，枕部墊高，頭后仰，充分暴露好頸前區(qū)，行縱切、橫切及斜切多個切面對患者甲狀腺結節(jié)及頸部淋巴結行常規(guī)超聲檢查，記錄甲狀腺內(nèi)腫瘤位置、最大直徑、縱橫比、邊界、邊緣、微鈣化、被膜侵犯、數(shù)目，按照2017版ACR TI-RADS分類對病灶進行評分[4]，如意見不統(tǒng)一時，由兩位經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師協(xié)商后再評判。

1.3 判定標準 超聲圖像分析：甲狀腺被膜侵犯定義為癌結節(jié)邊界與被膜之間無正常甲狀腺組織，與被膜無明顯界限，甲狀腺被膜中斷，甚至突出于被膜外。將局灶性強回聲直徑≤1mm定義為微鈣化，將>1mm粗大鈣化歸為無微鈣化組。多灶的患者選取術前超聲評估ACR分類中分值最高的一枚納入研究，當結節(jié)評分相同時時，選取最大徑較大的結節(jié)，最終共164個結節(jié)。腫瘤位于單側葉是指：病灶位于一側葉，而大于一側葉者則為癌灶位于雙側葉。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2行單因素分析，篩選出有統(tǒng)計學意義的指標，以病理診斷中央?yún)^(qū)淋巴結轉移為因變量，從單因素分析中篩選出有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，納入Logistic回歸中，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 MPTC患者共164例，男37例，女127例，年齡19～69歲，平均年齡(45.2±9.9)歲，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移94例，非轉移70例，2個癌結節(jié)患者共87例，3個癌結節(jié)患者66例，≥4個癌結節(jié)患者11例，單葉癌結節(jié)患者41例，雙葉癌結節(jié)患者123例。

2.2 中央淋巴結轉移與多MPTC超聲特征單因素分析 轉移與無轉移在性別(χ2=8.663，P=0.003)、腫瘤部位(χ2=9.604，P=0.002)、腫瘤數(shù)目(χ2=32.314，P<0.001)、腫瘤直徑(χ2=52.649，P<0.001)、微鈣化(χ2=23.310，P<0.001)、被膜侵犯(χ2=71.281，P<0.01)方面的差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而在年齡(χ2=0.203，P=0.652)、腫瘤邊界(χ2=0.349，P=0.555)、腫瘤邊緣(χ2=2.376，P=-0.123)、縱橫比(χ2=0.002，P=0.969)方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 中央?yún)^(qū)淋巴結轉移與MPTC超聲表現(xiàn)單因素分析

2.3 中央淋巴結轉移與MPTC超聲表現(xiàn)多因素分析 腫瘤數(shù)目≥3個、腫瘤最大直徑>1cm、微鈣化及被膜侵犯與中央淋巴結轉移密切相關，是MPTC中央淋巴結轉移的獨立危險因素(P均<0.05)，而性別、腫瘤部位與中央淋巴結轉移無密切關系，見表2。

表2 中央?yún)^(qū)淋巴結轉移多灶性PTC超聲表現(xiàn)多因素分析

3 討論

PTC是常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，該病進展緩慢，大多數(shù)預后良好，但易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結轉移，而頸部淋巴結的轉移與PTC的復發(fā)高度相關。超聲雖有方便、價廉及可重復性等有點，但因頸部解剖結構較復雜，超聲診斷MPTC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的敏感性低，常常存在隱匿性轉移情況。因此，術前準確評估頸部中央?yún)^(qū)淋巴結是否轉移具有重大意義。

多灶性是PTC的臨床特點之一，與淋巴結轉移、治療及疾病復發(fā)密切相關，雖然2015版ATA指南中未將其視為疾病復發(fā)和轉移的高危因素，但一些研究表明多灶性是疾病進展的重要危險因素，尤其是雙葉出現(xiàn)多灶性病變時，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的風險和侵襲性可能增加[1，5-6]。既往有研究提示，雙葉MPTC易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，但本研究提示雙MPTC不是中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的獨立預測因子，可能與入組人群不同及病例數(shù)較少有關。近年來，多灶病變的起源一直是學者們爭論的焦點，大多數(shù)學者認為甲狀腺內(nèi)的多發(fā)癌灶主要來自單克隆起源，是通過淋巴管道進行腺內(nèi)播散，但也有不少學者認為多發(fā)癌灶是多克隆起源，但至今仍沒有確鑿的證據(jù)證明甲狀腺內(nèi)多發(fā)癌灶是單克隆起源還是多克隆起源。

Feng等人[7]認為癌灶數(shù)量與MPTC不良生物學行為相關，癌灶數(shù)量越多侵襲性越強，淋巴結轉移風險越高。本研究對癌灶數(shù)目進行了分組，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移 (癌灶數(shù)為2，38.5%；癌灶數(shù)≥3，80.8%)，與安程程等人[2]報道的結果相近，結果顯示，隨著癌灶數(shù)量的增加，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的風險顯著增加。癌灶數(shù)量的增加對中央?yún)^(qū)頸部淋巴結轉移影響較大，尤其是癌灶分布在雙葉時，惡性程度可能更高，分期可能更晚。因此，對于雙葉多灶性PTC患者，應根據(jù)患者病情，適當進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，對切除的淋巴結進行術中快速病理檢查，根據(jù)病理檢查結果決定是否進行功能性頸淋巴結清掃。

PTC的生長是癌細胞的增殖和對周圍組織浸潤的過程，癌細胞的增大增加了癌灶接觸甲狀腺包膜和淋巴管的風險，為腫瘤侵襲和淋巴結轉移奠定了基礎。文獻[8-10]報道甲狀腺包膜浸潤是癌細胞侵襲性的表現(xiàn)，與患者的死亡和復發(fā)有關，腫瘤大小是臨床醫(yī)師制定PTC患者治療計劃的重要影響因素。本文結果顯示，腫瘤最大直徑>1cm時中央?yún)^(qū)淋巴結轉移增加了11.168倍，甲狀腺被膜侵犯時中央?yún)^(qū)淋巴結轉移增加了21.542倍，與何杰等人[11]的研究結果相似，說明腫瘤直徑越大、甲狀腺被膜越容易浸潤，MPTC侵襲性、惡性程度越高，腫瘤最大徑和甲狀腺被膜侵犯是MPTC患者淋巴結轉移的獨立危險因素。

微鈣化是疑似惡性結節(jié)的高度特異性征象和重要超聲表現(xiàn)之一，與腫瘤細胞的轉移和侵襲性有關，是癌細胞轉移的潛在指標之一[3，12-13]。微鈣化在超聲上表現(xiàn)為砂粒體，它是甲狀腺乳頭狀癌的特征之一，與腫瘤細胞的壞死和鈣鹽沉積的出現(xiàn)有關。本文發(fā)現(xiàn)存在微鈣化情況時中央?yún)^(qū)淋巴結轉移發(fā)生率為75.3%(64/85), Logistic回歸結果顯示，存在微鈣化時MPTC出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結轉移是不存在微鈣化的3.302倍，與Genpeng等[14]的研究相近，這表明微鈣化是MPTC中央?yún)^(qū)淋巴結的轉移的重要影響因素，微鈣化這一指標對評估MPTC中央?yún)^(qū)淋巴結是否轉移具有重大價值。本研究存在一定不足:屬于回顧性研究,且納入病例較少,可能存在選擇偏倚，后續(xù)需積累更多病例行進一步分析?？傊琈PTC的一些超聲表現(xiàn)可能是中央淋巴結轉移的獨立危險因素，這些超聲表現(xiàn)有助于提高超聲醫(yī)生判斷MPTC頸部中央淋巴有無結轉移的準確性，為臨床醫(yī)師制定最佳治療方案提供影像學依據(jù)。