廖椿濤

福建省龍巖市第一醫(yī)院甲乳外科 364000

甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid cancer，PTC)是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，早期PTC無淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移，惡性程度較低且發(fā)展較慢，治療以手術(shù)切除為主[1]。常規(guī)開放手術(shù)雖預(yù)后良好，但術(shù)后遺留明顯的瘢痕，美觀度差。隨著微創(chuàng)外科及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)在早期PTC的治療中廣泛應(yīng)用。腔鏡手術(shù)可局部放大，手術(shù)視野清晰且開闊，有利于精準操作，且創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快，在切除效果、減少并發(fā)癥方面均有明顯優(yōu)勢。隨著患者和臨床醫(yī)生對微創(chuàng)手術(shù)要求的提高，臨床相繼出現(xiàn)了多種腔鏡手術(shù)入路，如鎖骨下入路、腋窩入路、胸乳入路等[2]。近年來出現(xiàn)口腔前庭入路，利用自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)，更加符合微創(chuàng)理念[3]。但關(guān)于不同入路腔鏡手術(shù)治療早期PTC的優(yōu)劣勢，目前相關(guān)報道較少。本文旨在對比經(jīng)胸乳入路與經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)在早期PTC中的應(yīng)用價值，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月—2021年7月80例行腔鏡手術(shù)治療的早期PTC患者。納入標(biāo)準：符合PTC診斷標(biāo)準[4]并經(jīng)病理活檢證實；病灶最大徑2cm以內(nèi)；影像學(xué)檢查提示腫瘤未侵犯氣管食管或喉返神經(jīng)，無側(cè)頸部或遠處轉(zhuǎn)移；臨床資料、隨訪信息完整。排除標(biāo)準：合并其他惡性腫瘤；有既往頸部手術(shù)史或放療史；合并其他甲狀腺疾病、嚴重的內(nèi)科疾病、免疫功能疾病、感染性疾病等。根據(jù)腔鏡手術(shù)不同入路分為胸乳組38例和經(jīng)口組42例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 均行腔鏡患側(cè)甲狀腺腺葉、峽部切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。器械均采用STORZ 30°腔鏡系統(tǒng)。

1.2.1 經(jīng)胸乳組行經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)：經(jīng)口插管全麻，改良截石位。胸前注射膨脹液，雙側(cè)乳暈內(nèi)上方做5mm切口，胸骨右側(cè)2cm處做10mm切口，分別置入5mm、5mm、10mm Trocar。沿頸白線切開，分離帶狀肌，切斷峽部，自上極向下外方牽拉甲狀腺，暴露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，有利甲狀腺下極，行峽部、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。沖洗術(shù)腔、充分止血，檢查喉返神經(jīng)、甲狀旁腺完整性。

1.2.2 經(jīng)口組行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)：經(jīng)口插管全麻，仰臥位，肩頸適當(dāng)墊高，口腔消毒?？谇磺巴?、下頜區(qū)注入膨脹液，于口腔前庭下唇系帶做10mm長的橫切口作為觀察孔，雙側(cè)第1前磨牙內(nèi)側(cè)各做5mm切口作為操作孔。鈍性分離口腔前庭至頸前區(qū)，兩側(cè)置入5mm Troca，建立CO2氣腹，氣腹壓6～8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，絲線懸吊頸前皮膚。超聲刀分離頸闊肌深面對組織，下至胸骨上切跡，左右至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，切開頸白線，小心分離頸前帶狀肌，切斷甲狀腺峽部。采用U型拉鉤經(jīng)皮穿刺至患側(cè)甲狀腺，分離外側(cè)被膜，暴露甲狀腺，凝閉甲狀腺中靜脈，切斷甲狀腺懸韌帶，鈍性分離暴露甲狀腺上動脈，緊貼甲狀腺腺體凝閉上動脈。自背側(cè)向下游離，顯露上位甲狀腺。自喉返神經(jīng)入扣點，鈍性分離切斷Berry韌帶，暴露喉返神經(jīng)和甲狀腺下極血管，同樣的操作暴露下甲狀旁腺，將患側(cè)甲狀腺切除，并行峽部、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。沖洗術(shù)腔、充分止血，檢查喉返神經(jīng)、甲狀旁腺完整性。頸前穿刺置管引流，縫合頸白線，退Troca，縫合口腔切口，術(shù)畢，下頜加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期參數(shù)：統(tǒng)計兩組切口長度、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間。(2)甲狀腺功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后7d，采集患者空腹外周靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(TSH)水平。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后感染、喉返神經(jīng)損傷、頦神經(jīng)損傷發(fā)生情況。判斷方法：術(shù)后感染：切口處紅腫、腫痛，血象升高，或有發(fā)熱癥狀。喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后見聲音嘶啞等癥狀。頦神經(jīng)損傷：術(shù)后口唇麻木。(4)復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月內(nèi)根據(jù)體格檢查、影像學(xué)檢查判斷是否復(fù)發(fā)。(5)美容滿意度：于術(shù)后6個月采用科室自制調(diào)查問卷，調(diào)查患者術(shù)后美容滿意度，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分為非常滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較 患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。經(jīng)口組切口長度、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間均小于經(jīng)胸乳組，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于經(jīng)胸乳組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較

2.2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后7d血清T4、T3均較術(shù)前降低(P<0.05)，TSH均較術(shù)前升高(P<0.05)，而兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.4 兩組美容滿意度比較 經(jīng)口組美容滿意度高于經(jīng)胸乳組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組美容滿意度比較[n(%)]

3 討論

腔鏡技術(shù)可縮小或隱藏手術(shù)切口，減小手術(shù)創(chuàng)傷，且美容效果較好。如今腔鏡手術(shù)在PTC的治療中廣泛開展，其出現(xiàn)了不同入路術(shù)式。過去臨床常采用經(jīng)胸乳入路，該術(shù)式可方便處理雙側(cè)病灶，手術(shù)操作空間較大，但頸胸部皮下分離面積較大，且無法實現(xiàn)完全無瘢痕化[5]。

經(jīng)口腔前庭入路利用口腔黏膜強大的自我修復(fù)能力，將操作孔、觀察孔均設(shè)置在口腔前庭，真正實現(xiàn)了微創(chuàng)、無體表瘢痕，且皮瓣分離范圍較經(jīng)胸乳入路大大減小[6]。但關(guān)于其和經(jīng)胸乳入路的對比報道較少。本文結(jié)果顯示，經(jīng)口組切口長度、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間均小于經(jīng)胸乳組，與既往研究[7]一致。分析原因：經(jīng)口腔前庭入路術(shù)中分離皮瓣范圍較小，且引流管在體內(nèi)的長度縮短，減少了術(shù)后因排異導(dǎo)致的引流量，術(shù)后整體恢復(fù)時間縮短。PTC轉(zhuǎn)移最先出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，因此中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是治療PTC的標(biāo)準操作。本文結(jié)果還顯示，經(jīng)口組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時間短于經(jīng)胸乳組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于經(jīng)胸乳組，證實經(jīng)口腔前庭入路對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃更加快速且徹底。分析其原因為：經(jīng)胸乳入路因胸骨鎖骨、胸鎖乳突肌遮擋，導(dǎo)致術(shù)中存在視野盲區(qū)，導(dǎo)致淋巴結(jié)殘留。而經(jīng)口腔前庭入路術(shù)野更加開闊、操作空間更大，便于徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，同時清掃時間縮短。

本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后7d血清T4、T3均較術(shù)前降低，TSH均較術(shù)前升高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種入路均可改善患者甲狀腺功能，且二者效果無顯著差異。雖然腔鏡手術(shù)的安全性大大提升，但術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免，常見并發(fā)癥有感染、出血、神經(jīng)損傷等。本文結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均有較高的安全性。為了減少神經(jīng)損傷，術(shù)中需精確辨認血管位置，合理選擇止血方式，重要血管采取多點凝閉的止血方法，盡可能減少出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[8]。PTC雖進展緩慢，但早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，故患者均行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，兩組術(shù)后6個月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種入路短期內(nèi)復(fù)發(fā)率無顯著差異。經(jīng)口腔前庭入路的另一重要優(yōu)勢在于其真正實現(xiàn)了體表無瘢痕。術(shù)后瘢痕不僅影響美觀度，還因皮膚改變造成皮膚感覺異常，因此對于患者身心均有不良影響。本文結(jié)果顯示，經(jīng)口組美容滿意度高于經(jīng)胸乳組，證實經(jīng)口腔前庭入路更能符合患者的美容需求。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療早期PTC可更方便、快速地清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后恢復(fù)更快，且患者術(shù)后美容滿意度更佳，與經(jīng)胸乳入路相比更具優(yōu)勢。本研究為回顧性研究，納入樣本量及患者隨訪時間有限，未來需進一步擴大樣本量，并對長期預(yù)后進行隨訪，以得到更加客觀全面的結(jié)論。