陳海東 龔旭初 李逸梅 方 勇 楊萬富 郭檬檬

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

蝮蛇是我國最常見的劇毒蛇種之一，長三角為主要分布區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高，蝮蛇毒為混合毒，咬傷患者極易發(fā)生臟器功能損害，甚至衰竭［1］。我院治療蝮蛇咬傷經(jīng)驗豐富，近來筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)蝮蛇血循毒導(dǎo)致的出血凝血障礙比例較高，在治療上也容易被忽視。血循毒進入人體后可以導(dǎo)致凝血、纖溶系統(tǒng)發(fā)生紊亂，重者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等。蝮蛇解毒湯已經(jīng)列入毒蛇咬傷診療專家共識［2］，臨床證實其可以快速緩解肢體腫脹及保護臟器功能［3］。該方是根據(jù)本地區(qū)蝮蛇咬傷的病理特點與現(xiàn)代西醫(yī)基礎(chǔ)治療相配合逐步形成的。方中七葉一枝花為君藥，配合半邊蓮、半枝蓮清熱解火毒；白芷、野菊花、防風(fēng)、蟬蛻為臣藥祛風(fēng)以驅(qū)風(fēng)毒；生地黃涼血活血；白茅根、車前草、生大黃通利二便以排毒；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍重在清熱解毒，兼顧祛風(fēng)涼血、通便利尿。筆者回顧性分析了近1年此類患者的診治資料，分析目前出血凝血相關(guān)檢測指標的意義并客觀評價蝮蛇解毒湯對其影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準符合江浙蝮蛇咬傷［1］。納入標準：符合診斷標準；病情程度屬于輕型或者重型［4］；病程＜24 h；患者年齡20～75歲；入院時實驗室指標證實凝血功能異常；研究觀察項目完善；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：無毒蛇咬傷者或病情屬危重型者；有導(dǎo)致凝血功能障礙的基礎(chǔ)疾病患者；長期服用抗凝或抗血小板藥物者；妊娠或哺乳期患者；抗蝮蛇血清過敏及中藥等藥物過敏者；依從性差，精神障礙不能正常交流者。

1.2 臨床資料 觀察病例均來源于南通市中醫(yī)院蛇傷?？?021年4月至2021年10月收治的蝮蛇咬傷住院有凝血功能障礙患者114例，隨機分為對照組與治療組。對照組51例，男性19例，女性32例；就診時間1～21 h，平均（6.65±4.93）h；輕癥患者 36例，重癥 15例；年齡35～72歲，平均（58.02±9.08）歲；治療組63例，男性21例，女性42例；就診時間1～22 h，平均（6.51±4.59）h，輕癥患者43例，重癥20例；年齡27～73歲，平均（59.35±9.93）歲。兩組患者上述臨床資料經(jīng)相關(guān)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予西醫(yī)常規(guī)治療。1）咬傷處消毒，若有血水皰，雷夫諾爾溶液紗條覆蓋包扎，腫脹處以30%七葉一枝花酊（由七葉一枝花與70%酒精以3∶7浸泡配制而成）濕敷，每日2次。2）上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的江浙蝮蛇毒血清1支（6 000 U）加入0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中靜脈滴注（若血清皮試陽性，則按脫敏法處理），并于配液中加入10 mg地塞米松。3）人破傷風(fēng)免疫球蛋白1 500 IU肌注1次；4）根據(jù)情況合理應(yīng)用抗生素，以頭孢尼西、左氧氟沙星為主（揚子江藥業(yè)）。5）若合并輕度肝腎功能損害，對癥保肝降酶及利尿、堿化尿液處理。維持水電酸堿平衡。6）患處均接受紅光照射儀照射治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加蝮蛇解毒湯口服，藥物組成：七葉一枝花15 g，生大黃6 g，半邊蓮30 g，半枝蓮30 g，車前草15 g，白茅根 30 g，防風(fēng) 10 g，蟬蛻 6 g，白芷 10 g，野菊花10 g，生地黃15g，生甘草6 g。我院藥房代煎藥液，每袋150 mL，每日2次，早晚各1次。

1.4 觀察項目 記錄點為入院第1天和治療后第6天。記錄出血凝血相關(guān)指標常規(guī)凝血實驗（CCT）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板聚集功能（PAgT）、試驗血栓彈力圖（TEG）；抽取靜脈血2～3 mL，離心后分離出血漿進行CCT檢測；PAgT由泰利康信公司的AG400半自動血小板聚集儀及其提供的試劑盒檢測，花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）、膠原（COL）采用激活比濁法檢測；TEG由樂普科技的西芬斯血栓彈力圖儀檢測（型號CFMSLEPU-8800），測試時間為30 min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，符合正態(tài)分布時，兩組均數(shù)采用方差分析、t檢驗；不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)秩和檢驗，計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示。計數(shù)資料用n、%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后CCT指標比較 見表1。兩組治療后凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-dimer）和部分凝血酶原時間（APTT）均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 兩組治療前后CCT指標比較（±s）

表1 兩組治療前后CCT指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別時間PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）D-dimer（μg/L，M［P25，P75］）治療組（n=63）對照組（n=51）治療前治療后治療前治療后14.28±1.91 12.14±1.12**△14.15±1.44 12.54±0.91**35.57±6.11 28.92±4.85**△35.02±5.28 31.36±4.35**18.57±2.23 15.19±1.60**△18.43±1.66 15.94±1.61**2.88±0.77 3.63±0.55**△3.02±0.74 3.39±0.51**620.00［350.00，1450］280.00［210.00，420.00］**△△660.00［370.00，1 280.00］440.00［340.00，590.00］**

2.2 兩組血小板計數(shù)及聚集功能指標比較 見表2。兩組治療后PLT、ADP、COL均改善顯著（P＜0.05或P＜0.01），治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組AA差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組血小板計數(shù)及聚集功能指標比較（±s）

表2 兩組血小板計數(shù)及聚集功能指標比較（±s）

組別治療組（n=63）對照組（n=51）時間治療前治療后治療前治療后PLT（×109/L）194.44±82.43 216.02±51.20*202.18±70.42 209.51±52.29 AA（%）69.16±10.66 67.59±9.46 67.65±13.44 69.08±9.54 ADP（%）51.84±15.10 64.00±11.09**△53.08±12.33 59.02±9.65**COL（%）48.37±10.66 60.35±9.74**△△51.47±10.91 55.45±8.97**

2.3 兩組治療前后血栓彈力圖指標比較 見表3。治療后纖溶指標（EPL、LY30）僅治療組較治療前改善（P＜0.05）。纖維蛋白原功能（K）、血小板功能（MA）對照組治療后較治療前改善（P＜0.05），，凝血因子活性（R）、纖維蛋白原功能（α）、凝血綜合指數(shù)（CI）兩組治療后均較治療前顯著改善（P＜0.01）；兩組治療后比較，治療組較對照組R值改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），MA值、CI改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血栓彈力圖比較（±s）

表3 兩組治療前后血栓彈力圖比較（±s）

組別治療組時間治療前R（min）6.60±2.08 K（min）2.55±0.88 α（deg）59.50±10.94 MA（mm）57.46±8.94 CI-1.03±2.54 EPL＞15%（n）13 50 LY30＞7.5%（n）13 50纖溶情況亢進正?？哼M正常亢進正?？哼M正常3*3*（n=63）對照組治療后治療前4.71±1.63**△△0.99±2.11**△6.36±1.90 2.26±0.59**2.49±0.76 65.03±5.94**60.63±9.34 62.69±7.19**△56.23±10.01-0.94±2.56（n=51） 治療后5.53±1.56**2.23±0.45*64.76±4.06**59.66±6.24*0.18±2.20**60 7 44 5 46 60 7 44 5 46

3 討 論

根據(jù)世衛(wèi)組織報道，每年毒蛇咬傷發(fā)生超過500萬起，死亡率約為25%［5］，蝮蛇毒中神經(jīng)毒素可引起外周性呼吸衰竭、骨骼肌麻痹等，血循毒素可導(dǎo)致局部組織溶解，臟器功能障礙；蝮蛇毒包含的多種酶可影響血小板功能或數(shù)量，導(dǎo)致全身性凝血病，可出現(xiàn)嚴重出血［5-6］。中醫(yī)將其歸為風(fēng)火毒，風(fēng)毒證可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、神昏譫語、口眼斜等；火毒邪壅滯氣血經(jīng)絡(luò)引起患處腫痛，熱壅肉腐成膿則出現(xiàn)局部組織潰爛、壞死；煽風(fēng)動血，造成皮膚發(fā)斑、尿血、便血等，進一步則毒邪直攻臟腑而亡等。

中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化治療蝮蛇咬傷已得到專家共識，我院前期關(guān)于蝮蛇解毒湯的臨床療效評估多在于肢體的腫痛及臟器功能的恢復(fù)，而對蝮蛇毒其引起的溶血、出血風(fēng)險及對血小板的破壞研究較少。部分患者可發(fā)展為毒液誘導(dǎo)的耗竭性凝血?。╒ICC），預(yù)后較差［7］。尤其蝮蛇蛇種較其他毒蛇更易引起嚴重的凝血功能異常，治療后恢復(fù)慢［8］。另外急性腎損傷（AKI）是蝰蛇科患者的主要全身并發(fā)癥和死亡原因，盡管對AKI的發(fā)生發(fā)展有各種假說，但而實驗室結(jié)果顯示的血液不凝、低纖維蛋白原血癥導(dǎo)致的局部出血及高乳酸脫氫酶（LDH）水平可能是AKI發(fā)生的重要因素［9］。因此及時明確并全面評估患者的凝血功能，對臨床判斷出血風(fēng)險及預(yù)后具有重要意義。

對于VICC，通常采用CCT進行評估測試，然而CCT檢測平均需要1 h以上，并且診斷凝血功能障礙有很多局限性。相關(guān)研究［10］也報道VICC早期PT和APTT無檢測異常，但是毒蛇咬傷所致的炎癥及凝血功能障礙早期就已發(fā)生［11］，TEG是一種全方面提供凝血功能動態(tài)過程的曲線圖，可直觀地根據(jù)CI值判斷患者低凝或高凝狀態(tài)，與CCT相比，R、K、Angle值具有更高的靈敏度，較CCT的PT、FIB、TT等更能反映低凝狀態(tài)，并且在低毒液濃度下，TEG的表現(xiàn)比大多數(shù)CCT更好，這些發(fā)現(xiàn)為使用TEG快速準確地評估VICC提供了證據(jù)，但TEG一致性較差，兩者相結(jié)合可更準確地判斷臨床患者出血風(fēng)險［12-14］。另外凝血機制不僅僅和凝血因子有關(guān)，與血小板也是密切相關(guān)的，血小板功能變化會直接導(dǎo)致血栓形成。血小板計數(shù)下降及功能障礙提示了毒蛇咬傷病情較重，也是判斷預(yù)后的重要因素［15］。血小板的聚集功能是血小板參與止血和血栓形成的中心環(huán)節(jié)，是血小板功能檢測的“金標準”，血小板聚集試驗是最常用的血小板功能診斷試驗［4，16］，在藥物監(jiān)測、出血性疾病、血栓性疾病、藥物抵抗監(jiān)測等研究中具有重要意義。

因此本次研究將CCT、PLT、PAgT、TEG檢測相結(jié)合，綜合判斷蝮蛇咬傷所致出血凝血異常，并客觀評價蝮蛇解毒湯對上述指標的影響。根據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果，兩組治療后CCT中各項指標均較治療前改善，且治療組改善均優(yōu)于對照組。治療后盡管治療組PLT計數(shù)較治療前改善，但兩組PLT治療前后均值均在正常范圍內(nèi)，側(cè)面反映PLT計數(shù)的判斷缺陷；治療后治療組ADP、COL改善優(yōu)于對照組，而AA兩組治療前后均無明顯差異。治療后兩組R值、K值、α值、MA、CI值均較治療前改善，EPL、LY30僅治療組較前改善，兩組相比，治療組R值、MA值、CI改善均優(yōu)于對照組。分析結(jié)果，得出以下結(jié)論：1）在蝮蛇咬傷所致凝血功能障礙需要綜合判斷，PAgT較單純PLT計數(shù)可以更好地評估患者出血的風(fēng)險；TEG指標較CCT檢測更敏感且全面，但不能完全替代；2）從治療角度而言，兩組總體均有治療效果，而加用蝮蛇解毒湯口服在局部癥狀及部分檢測指標上優(yōu)于未服用組，分析原因可能與其兼顧清熱涼血的組方思路有關(guān)。

當然本次回顧性研究也有缺陷，因觀察對象為輕-重度患者（臨床路徑要求），而并發(fā)VICC、DIC患者屬于危重型，早期加用蝮蛇解毒湯盡管可以極大改善出血、凝血指標，促進病情恢復(fù)，但最終是否轉(zhuǎn)化為減少VICC的發(fā)生尚不得而知；另外蝮蛇解毒湯組方改善凝血功能機制尚不明確，這也給往后的基礎(chǔ)研究及組方優(yōu)化提供一定思路。