占道偉 徐穎梅 白允建 陳忠強 茅利玉 楊喜兵 羅開濤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001）

中國老齡化日益嚴重，腦血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增多，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險近40%，位居全球首位。最新報告顯示急性缺血性腦卒中（AIS）占腦血管病70%以上，而前循環(huán)血管供血區(qū)的腦梗死最為常見，對肢體功能影響更大。目前，靜脈溶栓（IVT）或血管內(nèi)治療（EVT）是被證實能恢復(fù)閉塞血管再灌注的有效治療策略，但IVT再通率低、溶栓后出血與血管再閉塞以及EVT增加癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險等均可導(dǎo)致患者臨床不良結(jié)局［1］。因此尋求安全有效的綜合輔助治療具有極其重要的臨床意義。

針刺作為臨床治療AIS首選的中醫(yī)特色療法之一，可抑制局部炎癥反應(yīng)［2］，改善前循環(huán)側(cè)支代償，減輕腦血管缺血后再灌注損傷（CIRI），保護腦功能。丁苯酞注射液是國內(nèi)臨床應(yīng)用廣泛的腦保護藥物，有調(diào)節(jié)微循環(huán)、抑制炎癥的作用，IVT序貫丁苯酞針劑可防止早期神經(jīng)功能惡化［3］。目前針刺聯(lián)合丁苯酞注射液治療對前循環(huán)AIS溶栓后神經(jīng)功能影響的研究缺乏報道。基于本課題組前期研究分析［4-6］，筆者擬觀察針刺聯(lián)合丁苯酞注射液治療前循環(huán)AIS溶栓后的療效及外周血同型半胱氨酸（Hcy）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的變化，探討其安全性，為中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］與美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［5］制定。納入標準：符合上述診斷標準；初次發(fā)病且發(fā)病至溶栓時間≤4.5 h，腦CT/MRI明確單側(cè)前循環(huán)供血區(qū)缺血責(zé)任病灶；NIHSS評分4～24分；家屬或本人放棄橋接取栓者。排除標準：合并惡性腫瘤者；血糖＜2.8 mmol/L或＞22.22 mmol/L；血壓收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；不配合治療者。

1.2 臨床資料 選擇2020年2月至2022年3月本院腦病科住院的80例AIS患者。按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各40例。觀察組男性28例，女性12例；年齡45～73歲；合并高血壓病21例，糖尿病22例，高脂血癥17例；偏癱左側(cè)29例，右側(cè)11例。對照組最終脫落1例，納入統(tǒng)計的男性27例，女性12例；年齡44～77歲；合并高血壓病23例，糖尿病21例，高脂血癥15例；偏癱左側(cè)27例，右側(cè)12例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（審批號：MEC-JHTCM2019-1222）。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 各組參照指南［4］予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批準文號：S20160054，規(guī)格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大劑量 90 mg）IVT治療，24 h后復(fù)查頭顱CT無明顯不適者，予抗栓、降壓、控糖、調(diào)脂等常規(guī)藥物治療。對照組予靜滴丁苯酞注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041，規(guī)格：100 mL）25 mg，每日2次，間隔8 h靜脈滴注，療程2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)直刺1寸，予提插捻轉(zhuǎn)瀉法；水溝朝鼻尖平刺0.5寸，予重雀啄之瀉法；三陰交斜刺1寸，施提插補法；肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、太沖均取患側(cè)，針刺得氣后行平補平瀉法。留針30 min，每日1次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 1）NIHSS［5］評分評估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，評分越高，神經(jīng)功能損害程度越嚴重。2）mRS［6］評分評價患者活動水平程度，0～6分，評分≤2分為相對獨立預(yù)后良好，＞2分以上為明顯殘疾或預(yù)后不良。3）MBI［7］指數(shù)量化患者日常生活活動能力，總分100分，得分越高，生活自理能力越好。4）Hcy和hs-CRP：治療前后采血4 mL離心分離血清，采用酶循環(huán)法測定Hcy，免疫比濁法測定hs-CRP水平。

1.5 療效標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］制定療效標準。療效指數(shù)=［（NIHSS治療前評分-NIHSS治療后評分）÷NIHSS治療前評分］×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%。顯效：45%≤療效指數(shù)＜90%。有效：18%≤療效指數(shù)＜45%。無效：療效指數(shù)＜18%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用LSD-t檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以n、%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS、mRS評分及MBI指數(shù)比較 見表1。治療后兩組NIHSS、mRS評分及MBI指數(shù)均較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組NIHSS與mRS評分下降更明顯（P＜0.05），MBI指數(shù)升高更明顯（P＜0.05），以上各指標兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前后NIHSS、mRS評分及MBI指數(shù)比較（分）

2.2 兩組治療前后Hcy和hs-CRP水平比較 見表2。治療后兩組Hcy和hs-CRP水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組Hcy和hs-CRP水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Hcy和hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后Hcy和hs-CRP水平比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=39）時間治療前治療后治療前治療后Hcy（μmol/L）22.23±4.64 8.30±4.17*△22.46±4.78 11.49±4.53*hs-CRP（mg/L）17.98±6.47 8.00±4.27*△18.15±6.80 11.21±5.01*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果觀察組總有效率為92.50%，對照組為74.36%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 本研究觀察組治療期間3例出現(xiàn)針刺暈針現(xiàn)象，予對癥處理后癥狀緩解；對照組2例患者合并非癥狀性顱內(nèi)出血，癥狀無明顯加重繼續(xù)本研究。

3 討 論

研究顯示80%腦卒中患者可遺留不同程度的肢體活動障礙，影響身心健康，加劇社會與自身負擔(dān)［9］。前循環(huán)供血區(qū)域腦組織對缺血缺氧更敏感，盡快有效恢復(fù)該區(qū)域血管流通有著極其重要的臨床與社會意義。IVT是實現(xiàn)AIS再灌注的有效治療方法，但溶栓獲益呈時間依賴性，且有增加血栓碎裂形成血凝塊惡化遠端灌注、血管再閉塞及CIRI致sICH甚至死亡等風(fēng)險，給醫(yī)患都帶來了不小的挑戰(zhàn)。因此如何進一步有效保護溶栓后神經(jīng)功能恢復(fù)一直是臨床研究重點。丁苯酞注射液已被廣泛應(yīng)用于AIS的早期治療，有抑制炎癥、改善微循環(huán)、保護神經(jīng)等作用。研究［10］證實，IVT序貫丁苯酞注射液治療可保護線粒體功能、增強神經(jīng)營養(yǎng)，改善缺血半暗帶，減輕腦組織CIRI，防止早期神經(jīng)功能惡化，有效彌補單純IVT的不足。

結(jié)合AIS發(fā)病急驟、癥狀多樣的發(fā)病特點，本病屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，多因痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物阻滯，致竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失司而發(fā)病。故治療當醒神開竅、疏導(dǎo)氣機。醒腦開竅針刺法治療AIS療效確切，早期干預(yù)可改善患者神經(jīng)缺損癥狀。本課題組前期研究顯示，AIS發(fā)病48 h內(nèi)針刺介入能更有效控制病情，減少致殘率，因其可增加缺血再灌注區(qū)域微血管細胞數(shù)量，改善前循環(huán)供血區(qū)側(cè)支循環(huán)，進一步提升肢體功能。本研究選取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴，以醒腦開竅、寧心安神、補益肝腎、生髓健腦，現(xiàn)代研究表明針刺以上3穴有減輕炎癥反應(yīng)、改善腦血流作用，從而促進神經(jīng)功能修復(fù)［11］；以“獨取陽明”和“風(fēng)取三陽”為原則針刺手足陽明、足少陽及足厥陰經(jīng)腧穴，以疏經(jīng)通絡(luò)、氣血暢行，研究證實針刺以上諸經(jīng)穴位可促進外周神經(jīng)興奮、提高肌力，使偏癱得愈［12］。諸穴合用共奏開竅醒神、疏經(jīng)通絡(luò)之效。陳安等［13］研究表明針刺內(nèi)關(guān)、足三里、合谷及三陰交，可降低AIS炎性因子水平，提高神經(jīng)功能恢復(fù)程度，本研究結(jié)果與之類似。

研究顯示AIS溶栓后神經(jīng)功能并未完全恢復(fù)，甚則出現(xiàn)不同程度損害，炎性反應(yīng)所致CIRI在其中扮演著重要的角色［14］。Hcy作為腦梗死形成的獨立影響因素之一，可促發(fā)血管內(nèi)皮細胞凋亡，產(chǎn)生氧自由基，加重CIRI，參與AIS的一系列損傷［15］。hs-CRP作為評估AIS嚴重程度、預(yù)后及復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因子之一［16］，可誘導(dǎo)血管壁炎性反應(yīng)，促使缺血后腦組織損傷，加重病情。尤永紅［17］研究顯示，在AIS治療中予丁苯酞注射液治療能促進炎性因子恢復(fù)，更好地改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。陳光希等［18］研究表明丁苯酞注射液聯(lián)合針刺連續(xù)治療2周，可調(diào)節(jié)前循環(huán)AIS患者Hcy水平，改善腦血流循環(huán)，有效保護神經(jīng)組織損傷。

NIHSS、mRS評分及MBI指數(shù)可較全面地反映患者神經(jīng)缺損、功能恢復(fù)與生活活動能力，聯(lián)合應(yīng)用可綜合體現(xiàn)中西結(jié)合療效。本研究應(yīng)用針刺聯(lián)合丁苯酞注射液治療前循環(huán)AIS溶栓患者，結(jié)果顯示臨床療效優(yōu)于對照組，MBI指數(shù)顯著增高（P＜0.05），NIHSS、mRS評分及Hcy、hs-CRP水平明顯下降（P＜0.05），說明中西醫(yī)結(jié)合治療AIS可產(chǎn)生協(xié)同作用，提高溶栓療效，可能是通過抑制局部炎癥反應(yīng)、改善前循環(huán)供血區(qū)域CIRI實現(xiàn)的。值得注意的是，本研究對照組3例患者合并顱內(nèi)出血，高于既往研究的7.3%［19］，觀察組無類似情況發(fā)生，筆者推測可能與針刺調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、改善CIRI預(yù)防腦出血有關(guān)，突顯針刺參與的獨特優(yōu)勢。

綜上，針刺聯(lián)合丁苯酞注射液治療可明顯提升前循環(huán)AIS溶栓療效，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高獨立生活水平，改善不良預(yù)后，可能與降低外周血炎性因子水平抑制局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究尚不足之處，樣本量較小，亦未納入NIHSS≥25分的重度卒中患者，后期可進一步分層研究加大樣本量，并增加隨訪評估90 d臨床結(jié)局。