劉湘杰 林華賦 程芳 李日長 張小丹 李偉健

江門市中心醫(yī)院麻醉科，江門 529000

擇期手術(shù)中，肥胖影響麻醉藥物的分布、蛋白結(jié)合和排泄，麻醉藥物在脂肪組織內(nèi)蓄積，在麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇時(shí)易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。故對(duì)于肥胖患者的麻醉維持用藥，最好使用代謝較快且對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小的藥物。目前應(yīng)用的靜脈麻醉藥物丙泊酚有一定的局限性：鎮(zhèn)痛作用弱，且隨劑量增加對(duì)循環(huán)呼吸抑制也增加。阿片類藥物同樣存在一定的呼吸抑制作用，因此如何選擇肥胖患者的麻醉用藥以保證圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)及減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生是近年來麻醉醫(yī)生日益關(guān)注的方向。艾司氯胺酮是從氯胺酮中分離出的右旋異構(gòu)體，最初用于治療難治性抑郁癥，它的藥理學(xué)特點(diǎn)與氯胺酮相似，通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體傳導(dǎo)，產(chǎn)生全身麻醉和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)它保留了氯胺酮呼吸抑制輕、循環(huán)輕度興奮、舒張支氣管平滑肌的作用［2］。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力更高，麻醉、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是氯胺酮的2 倍［3］。因此在全身麻醉手術(shù)中使用艾司氯胺酮理論上可以減少肥胖患者術(shù)中阿片類藥物的使用，也能更好地為肥胖患者提供圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛作用。

而現(xiàn)有的指南共識(shí)缺乏對(duì)肥胖等特殊患者使用氯胺酮的臨床指引，更加缺乏艾司氯胺酮的臨床數(shù)據(jù)。因此本項(xiàng)研究可以為肥胖患者臨床麻醉用藥提供新思路。

資料與方法

1.一般資料

本研究為臨床對(duì)照設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，選擇2020 年6 月至2021 年5 月行擇期非胸科手術(shù)的全身麻醉肥胖患者60 例，年齡18～65 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于28 kg∕m2，麻醉分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無嚴(yán)重心、肺既往病史及功能障礙，無肝腎功能不全病史。

本研究已獲得江門市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)：江心醫(yī)倫理審查【2020】35號(hào)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

2.樣本量的計(jì)算與隨機(jī)分組

實(shí)驗(yàn)樣本量由Power Analysis and Sample Size 軟件計(jì)算得出。根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，丙泊酚麻醉術(shù)后6 h的疼痛評(píng)分為4 分，丙泊酚復(fù)合艾司氯胺酮麻醉術(shù)后6 h 的疼痛評(píng)分為3 分。按單側(cè)檢驗(yàn)α=0.05，power=0.9，并考慮實(shí)驗(yàn)過程可能存在10%的失訪率，每組應(yīng)有20 例患者參與隨機(jī)分組。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行擇期非胸科手術(shù)全身麻醉肥胖患者的基線資料比較

3.方法

兩組患者入室后開放靜脈通道，給予復(fù)方林格液靜脈滴注，面罩吸氧。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（Sp02）、體溫（T）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。（1）麻醉誘導(dǎo)：試驗(yàn)組采用艾司氯胺酮（批號(hào)H20193336，恒瑞公司，中國）0.5 mg∕kg、舒芬太尼（批號(hào)H20054171，人福公司，中國）0.4 μg∕kg、丙泊酚（批號(hào)H20100646，阿斯利康公司，瑞典）1 mg∕kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；對(duì)照組采用丙泊酚（批號(hào)H20100646，阿斯利康公司，瑞典）2.0～2.5 mg∕kg、舒芬太尼（批號(hào)H20054171，人福公司，中國）0.4 μg∕kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整；待患者入睡呼之不應(yīng)且睫毛反射消失后給予順阿曲庫銨（批號(hào)H20060869，恒瑞公司，中國）0.2 mg∕kg，待自主呼吸消失后行氣管插管，麻醉機(jī)輔助呼吸，設(shè)定潮氣量6～8 ml∕kg，呼吸頻率11～13次∕min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓為5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；術(shù)中根據(jù)呼氣末二氧化碳調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，PETCO2維持在30～40 mmHg 之間。（2）術(shù)中維持：試驗(yàn)組使用艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1，七氟烷（批號(hào)H20040772，恒瑞公司，中國）1vol%維持，瑞芬太尼（批號(hào)H20090200，人福公司，中國）根據(jù)患者血壓、心率調(diào)整維持用量，血壓維持在90∕60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）到150∕100 mmHg 水平，心率60～120 次∕min，順阿曲庫銨視手術(shù)情況間斷給予0.06 mg∕kg。對(duì)照組使用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1、七氟烷（批號(hào)H20040772，恒瑞公司，中國）1vol%維持，瑞芬太尼（批號(hào)H20090200，人福公司，中國）根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化調(diào)整維持用量，順阿曲庫銨視手術(shù)情況間斷給予0.06 mg∕kg。兩組患者術(shù)畢返麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇拔管，拔管30 min后送返病房。

4.觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者瑞芬太尼用量、手術(shù)時(shí)長、靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)與術(shù)后2 h、6 h，12 h，24 h的視覺模擬量表得分。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)資料采用方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組肥胖患者術(shù)后視覺模擬量表評(píng)分情況

試驗(yàn)組術(shù)后疼痛視覺模擬量表評(píng)分法得分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組行擇期非胸科手術(shù)全身麻醉肥胖患者術(shù)后不同時(shí)間視覺模擬量表評(píng)分比較（）

表2 兩組行擇期非胸科手術(shù)全身麻醉肥胖患者術(shù)后不同時(shí)間視覺模擬量表評(píng)分比較（）

注：試驗(yàn)組使用艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組采用丙泊酚及相同劑量的舒芬太尼、順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)

2.兩組肥胖患者的瑞芬太尼用量比較

試驗(yàn)組瑞芬太尼的用量為（1 130.00±109.92）μg，對(duì)照組為（1 210.00±108.12）μg，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.842，P=0.006）。

3.兩組肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與手術(shù)時(shí)長比較

兩組肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)和手術(shù)時(shí)長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組行擇期非胸科手術(shù)全身麻醉肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與手術(shù)時(shí)長比較（）

表3 兩組行擇期非胸科手術(shù)全身麻醉肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與手術(shù)時(shí)長比較（）

注：試驗(yàn)組使用艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對(duì)照組采用丙泊酚及相同劑量的舒芬太尼、順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)

討論

本研究參照文獻(xiàn)［4-5］和臨床經(jīng)驗(yàn)，選用艾司氯胺酮的誘導(dǎo)劑量為1 mg∕kg，維持劑量為0.4 mg·kg-1·h-1。結(jié)果表明試驗(yàn)組瑞芬太尼的總用量比對(duì)照組少，可能是艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，減少了疼痛的刺激，也有可能是艾司氯胺酮的使用減少了痛覺過敏的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，有可能是艾司氯胺酮的殘余鎮(zhèn)痛作用減少了術(shù)后疼痛的刺激作用，同樣也有可能是艾司氯胺酮的使用減少了痛覺過敏的發(fā)生。艾司氯胺酮的抗抑郁作用也可能對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分有影響。

在2017 年制定的對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者的減肥手術(shù)專家共識(shí)提出，對(duì)肥胖患者的阿片類藥物使用應(yīng)遵循最小量的原則。有研究表示，在減肥手術(shù)中以氯胺酮、右美托咪啶、丙泊酚的無阿片靜脈全憑麻醉方案能明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率［6］。也有研究表明，以氯胺酮、右美托咪啶、利多卡因的無阿片麻醉方案能安全和有效用于患有嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的肥胖患者的腹腔鏡減肥手術(shù)和肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)［7］。這些共識(shí)和研究表明阿片類藥物最少化是肥胖患者安全度過圍術(shù)期的有效方法之一。

而2019 年美國促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會(huì)聯(lián)合圍術(shù)期質(zhì)量倡議委員會(huì)發(fā)布圍術(shù)期最小化使用阿片類藥物的共識(shí)中提到，多模式鎮(zhèn)痛仍是圍術(shù)期最小化應(yīng)用阿片類藥物的核心理念，在多模式鎮(zhèn)痛藥物選擇納入N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，可以降低圍術(shù)期疼痛，減少阿片類藥物的用量。瑞芬太尼痛覺過敏的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，目前研究認(rèn)為，瑞芬太尼痛覺過敏的機(jī)制與N-甲基-D-天冬氨酸受體激活密切相關(guān)［4］。

美國疼痛學(xué)會(huì)和麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)及急診醫(yī)師協(xié)會(huì)都為亞麻醉劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛使用作了指南共識(shí)說明，指出氯胺酮為臨床的鎮(zhèn)痛做出的巨大作用，不僅為一些阿片類成癮的患者，也為一些不能耐受阿片類藥物的患者提供了鎮(zhèn)痛方向［5］。而在臨床麻醉中，我們使用的氯胺酮?jiǎng)┝颗c亞麻醉劑量不同，不僅能提供鎮(zhèn)痛作用，也為圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜、全身麻醉等提供作用。氯胺酮是應(yīng)用最廣泛的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，亞麻醉劑量氯胺酮的使用可減少20%阿片類藥物的用量。腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、肢體和脊柱相關(guān)疼痛度高的手術(shù)使用氯胺酮可獲益（減少阿片藥物）。阿片類藥物相關(guān)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，使用氯胺酮也可獲益［5］。

艾司氯胺酮繼承了氯胺酮所有優(yōu)點(diǎn)，對(duì)比氯胺酮，艾司氯胺酮臨床應(yīng)用價(jià)值更高，在達(dá)到相同麻醉效果的同時(shí)，艾司氯胺酮使用劑量更低且藥物清除率更高，精神不良事件發(fā)生率也更低［8］。

綜上所述，艾司氯胺酮可以使肥胖患者麻醉及術(shù)中生命體征穩(wěn)定、術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量更高、圍術(shù)期的阿片類藥物用量減少，艾司氯胺酮可以安全有效用于肥胖患者的全身麻醉。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突