譚軍源 張榮 李銀妹

英德市人民醫(yī)院麻醉科，清遠(yuǎn) 513009

老年人群因?yàn)楦箖?nèi)壓高，腹壁肌肉張力低，所以腹股溝疝是其常見?。?-3］。主要行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，此類手術(shù)的麻醉方式選擇頗多，目前臨床上多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉［4-9］。但對于老年患者而言，心肺腦功能下降，全身麻醉后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥和認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險較高，而老年患者脊柱退行性病變也給椎管內(nèi)麻醉帶來了難度［10-12］，且存在血流動力學(xué)波動可能。因此，選擇適宜的麻醉方式不僅使患者平穩(wěn)地度過手術(shù)，且能提高患者圍術(shù)期的安全及改善預(yù)后。有研究表明，局部麻醉可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但由于阻滯不完全，手術(shù)疼痛可能增加術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率［13-16］。隨著超聲引導(dǎo)等可視化技術(shù)的發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中獲得了越來越廣泛的應(yīng)用，并取得了良好效果。髂腹下神經(jīng)-髂腹股溝神經(jīng)阻滯（ilioinguinal∕iliohypogastric nerve block，IINB）是腹股溝區(qū)手術(shù)最常見的區(qū)域麻醉技術(shù)，其阻滯范圍包括下腹部、腹股溝、大腿上內(nèi)側(cè)等部位，目前在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中得到廣泛應(yīng)用［17-18］。但有研究顯示，單獨(dú)進(jìn)行IINB 常難以滿足手術(shù)需要，使得IINB 成為一種輔助減輕術(shù)后疼痛的方法［19］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）為近年來提出的一種較簡單易行的腹部手術(shù)麻醉輔助和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，該方法定位準(zhǔn)確，操作安全，阻滯效果確切，并發(fā)癥少。近年來，TAPB 在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多［20-22］。但超聲引導(dǎo)下IINB 及TAPB 在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的療效及安全性尚未見文獻(xiàn)報道。鑒于此，本研究以目前臨床上常用的腰硬聯(lián)合阻滯麻醉作為對照組，觀察兩組患者術(shù)后疼痛、圍術(shù)期血流動力學(xué)及不良事件發(fā)生率等指標(biāo)，以期對其療效及安全性進(jìn)行科學(xué)評估。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年6月至2022年3月在英德市人民醫(yī)院行擇期單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者70 例進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中男63 例，女7 例，年齡（77.61±9.85）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.86±2.36）kg∕m2。觀察組35 例，男31 例，女4例，年齡（75.60±8.88）歲，BMI（24.25±2.25）kg∕m2，手術(shù)時長（1.5±0.6）h，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；對照組35 例，男32 例，女4 例，年齡（79.63±6.06）歲，BMI（25.30±2.35）kg∕m2，手術(shù)時長（1.7±0.8）h，ASA 分級為Ⅱ～Ⅲ級。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）無麻醉藥物過敏史或手術(shù)禁忌證；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺疾??；（2）凝血功能明顯異常；（3）穿刺部位有嚴(yán)重感染；（4）存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（5）術(shù)前存在慢性疼痛、長期服用鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)Microsoft Excel 生成靜態(tài)隨機(jī)列表，將患者1∶1 隨機(jī)分配到觀察組或?qū)φ战M。觀察組采用超聲IINB 聯(lián)合TAPB 進(jìn)行麻醉；對照組采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。

本研究經(jīng)英德市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理號：2020-LLSP-003）。

2.麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧。

（1）觀察組。超聲引導(dǎo)下行IINB：患者仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，選用線陣高頻探頭，耦合劑均勻涂抹于探頭上，無菌塑料套包緊探頭，將探頭在患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)用超聲探頭定位腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、旋髂深動脈，調(diào)節(jié)位置找到位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，采用“平面內(nèi)”法于探頭外側(cè)進(jìn)針，待探針置于兩肌肉筋膜間，回抽無血，給予0.375%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381）15 ml。超聲引導(dǎo)下TAPB：患者仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，選用線陣高頻探頭，耦合劑均勻涂抹于探頭上，無菌塑料套包緊探頭，將探頭與患者身體縱軸垂直放置手術(shù)側(cè)腹前側(cè)壁的肋弓下緣與髂脊之間，分清腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌層次，采用“平面內(nèi)”法于探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，待探針進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無血，給予0.375%羅哌卡因20 ml。

（2）對照組。靜脈推注酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046359）1.5 mg，以減輕腰硬聯(lián)合阻滯穿刺的疼痛。患者保持患側(cè)在下側(cè)臥位，后背彎曲，于腰椎L3-4 間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，回抽無腦脊液，予0.5%羅哌卡因1.5 ml注入蛛網(wǎng)膜下腔并留置硬膜外導(dǎo)管。

3.觀察指標(biāo)

（1）一般情況。記錄患者基本信息，包括：年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA 分級、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時長、術(shù)中液體進(jìn)出量、住院時間等。（2）主要結(jié)局指標(biāo)。術(shù)后疼痛評估：采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對患者術(shù)畢即刻與術(shù)后6 h、12 h、24 h進(jìn)行疼痛評分。（3）次要結(jié)局指標(biāo)。圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者入室時（T0）、麻醉完成5 min（T1）、切皮后（T2）、術(shù)后6 h（T3）、術(shù)后12 h（T4）5 個時點(diǎn)的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。（4）麻醉效果評估：手術(shù)時完全無痛為優(yōu)；輕微疼痛，需追加麻醉藥或應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥為良；疼痛劇烈，追加麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥物無效，需改為全身麻醉完成手術(shù)為差［23］，有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)∕總例數(shù)×100%。（5）麻醉滿意度：采用自制麻醉滿意度量表評價患者對麻醉的滿意度，3分表示非常滿意，2 分表示一般，1 分表示不滿意。（6）不良事件：記錄術(shù)后24 h 內(nèi)尿潴留、惡心嘔吐、心動過緩等不良事件發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件處理本研究所有數(shù)據(jù)。首先以Kolmogorov-Smirnov 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，Levene 檢驗(yàn)做方差同質(zhì)性分析。滿足方差同質(zhì)性的正態(tài)分布計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計描述，四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行組間比較。所有分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

結(jié)果

1.術(shù)后VAS評分

觀察組在術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評分均顯著低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組行擇期單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后不同時間的VAS評分比較（分，）

表1 兩組行擇期單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)老年患者術(shù)后不同時間的VAS評分比較（分，）

注：觀察組采用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯進(jìn)行麻醉，對照組采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉

2.圍術(shù)期血流動力學(xué)、麻醉效果、麻醉滿意度

圍術(shù)期血流動力學(xué)：觀察組與對照組在T1、T2 兩個時間點(diǎn)的MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其余時間點(diǎn)MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。麻醉效果：觀察組麻醉總有效率為88.57%（31∕35），對照組為85.71%（30∕35），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.503，P=0.321），見表3。麻醉滿意度：觀察組患者麻醉滿意度得分為（2.96±0.26）分，對照組為（2.18±0.22）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.549，P＜0.001）。

表2 兩組行擇期單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)老年患者不同時間點(diǎn)HR和MAP比較（）

表2 兩組行擇期單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)老年患者不同時間點(diǎn)HR和MAP比較（）

注：觀察組采用超聲引導(dǎo)下髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合腹橫肌平面阻滯進(jìn)行麻醉，對照組采用傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。HR 為心率，MAP為平均動脈壓；T0、T1、T2、T3、T4分別指入室時、麻醉完成5 min、切皮后、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h

表3 兩組行擇期單側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)老年患者的麻醉效果比較

3.不良事件

觀察組患者術(shù)后未發(fā)生尿潴留、惡心嘔吐和心動過緩等不良事件，對照組發(fā)生尿潴留4 例，發(fā)生率為11.43%，對照組不良事件發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。

討論

髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)由腰叢一直延伸至腹股溝區(qū)，使用體表標(biāo)志進(jìn)行神經(jīng)阻滯成功率低［24］。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下行IINB更易成功，是一種較為有效且安全的辦法，應(yīng)用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中可以取得較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［25-28］。但腹股溝區(qū)域的感覺由髂腹下神經(jīng)、髂腹股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)3 條神經(jīng)共同支配并且以上神經(jīng)易發(fā)生解剖變異，存在較高的個體差異，行單點(diǎn)阻滯難以達(dá)到將3 條神經(jīng)完全阻斷的效果，且以上神經(jīng)的超聲圖像存在一定的定位困難，這些都成為其在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)麻醉中廣泛開展的限制因素。TAPB 是在腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間注射局部麻醉藥物，以局部麻醉藥物的擴(kuò)散達(dá)到阻滯腹壁區(qū)域神經(jīng)的一種麻醉方式［29］。Frassanito 等［30］的研究表明，TAPB 聯(lián)合IINB 在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單一阻滯技術(shù)。

本研究將IINB 聯(lián)合TAPB 應(yīng)用于老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者中，并以常規(guī)的腰硬聯(lián)合阻滯麻醉作為對照，比較兩組患者術(shù)后疼痛、圍術(shù)期血流動力學(xué)、麻醉效果及不良事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后6 h、12 h、24 h 的VAS 評分均顯著低于對照組（均P＜0.05），提示其鎮(zhèn)痛作用由術(shù)中至少可延長到術(shù)后24 h。分析原因主要是由于超聲引導(dǎo)下IINB 聯(lián)合TAPB 可完全阻斷腹股溝區(qū)域的感覺神經(jīng)，減輕手術(shù)操作對患者造成的疼痛及不適，從而提供較長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有助于減少額外鎮(zhèn)痛藥使用及其相關(guān)不良反應(yīng)。對老年患者而言，心血管功能較年輕人普遍降低，進(jìn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉常見血流動力學(xué)改變，增加了患者圍術(shù)期風(fēng)險。本研究中，超聲引導(dǎo)下IINB 聯(lián)合TAPB 在麻醉完成后及手術(shù)切片時MAP 和HR 波動幅度較對照組小，提示其對老年患者血流動力學(xué)影響較小，可以保持老年患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果與楊寧等［31］的研究結(jié)果一致。以上主要是得益于局部麻醉藥阻滯外周神經(jīng)后對機(jī)體的生理影響較小。此外，本研究還觀察了兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，結(jié)果顯示，觀察組未發(fā)生不良事件，而對照組發(fā)生尿潴留4 例，這也是腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的常見術(shù)后并發(fā)癥。對麻醉效果和患者的麻醉滿意度評估結(jié)果顯示，兩組患者麻醉效果相當(dāng)，觀察組患者對麻醉的滿意度更高。

綜上所述，觀察組與對照組麻醉效果相當(dāng)，但在減輕患者術(shù)后疼痛、穩(wěn)定圍術(shù)期血流動力學(xué)、減少術(shù)后不良事件發(fā)生率方面，超聲引導(dǎo)下IINB 聯(lián)合TAPB 具有更大優(yōu)勢，可作為老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者一項理想的麻醉方式。尤其對術(shù)前評估中存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、合并心血管系統(tǒng)疾病以及對術(shù)后舒適度要求較高的患者，可考慮施行。

本研究存在一定的局限性：首先，干預(yù)措施不能對患者進(jìn)行盲法，而疼痛評分、麻醉效果、麻醉滿意度均為患者主觀評估，由此增加了結(jié)果評估中偏倚的風(fēng)險。其次，本研究為探索性研究，未納入大量受試者，而小樣本量在一定程度上降低了統(tǒng)計效能。最后，本研究的單中心設(shè)計可能存在一定的局限性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突