欒海燕 田巧煥 王聰

1聊城市第三人民醫(yī)院兒科，聊城 252000；2山東省立醫(yī)院兒科，濟南 250021

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是由多因素所致腎小球基底膜通透性增加，造成尿液中丟失大量蛋白的一種綜合征，其中70%～80%患兒為原發(fā)性NS，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、高脂血癥、水腫、低蛋白血癥［1-3］。目前臨床以激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑為主要治療藥物，但長期使用可加重腎纖維化，因而需尋找新型治療方法來控制NS 的發(fā)展進程。阿魏酸哌嗪屬于內(nèi)皮素受體拮抗劑，具有抗凝、抗內(nèi)皮素作用，可擴張微血管，抑制膽固醇合成，改善腎臟微循環(huán)［4］。他克莫司屬于免疫抑制劑，可降低淋巴因子水平、T細胞活性、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶活性，抑制樹突狀細胞成熟，改善脂質(zhì)代謝，減少蛋白［5］。他克莫司可促進腎功能恢復，其結(jié)合免疫親和素可抑制T細胞因子活化增殖，改善T淋巴細胞亞群水平，抑制機體炎性反應［6］。他克莫司、阿魏酸哌嗪聯(lián)合治療可能是NS 患兒的可靠治療方案，目前關(guān)于其研究報道相對較少。本研究探討他克莫司、阿魏酸哌聯(lián)合治療對NS 患兒腎功能、凝血功能、免疫功能、腎小管損傷的影響，及其治療安全性，為臨床治療方案選擇提供參考。

資料與方法

1.一般資料

選取聊城市第三人民醫(yī)院2019 年1 月至2020 年12 月腎病內(nèi)科收治的61例NS患兒為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組30 例、研究組31 例。對照組：男12 例、女18 例，年齡1～10（5.61±1.35）歲，體質(zhì)量指數(shù)17～24（20.31±1.06）kg∕m2；局灶節(jié)段性腎小球硬化12例、系膜增生性腎小球腎炎18 例。研究組：男15 例、女16 例，年齡1～11（5.52±1.28）歲，體質(zhì)量指數(shù)16～23（19.93±1.01）kg∕m2；局灶節(jié)段性腎小球硬化17 例、系膜增生性腎小球腎炎14 例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準，監(jiān)護人知情且簽署知情同意書。

2.納入與排除標準

納入標準：符合NS 診斷標準［7］；首次發(fā)病者。排除標準：合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管性紫癜等者；合并精神障礙疾病者；合并嚴重感染者；合并遺傳代謝疾病者；遺傳性∕繼發(fā)性腎小球疾病者。

3.方法

兩組患兒予以抗凝、平衡電解質(zhì)、抗感染、利尿劑等治療。對照組口服阿魏酸哌嗪（成都亨達藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067115，規(guī)格：100 mg），100 mg∕次，3 次∕d。研究組口服他克莫司（浙江弘盛藥業(yè)有限公司，國藥準字H20133162，規(guī)格：0.5 mg）、阿魏酸哌嗪，阿魏酸哌嗪用法用量同對照組，每天口服他克莫司0.05 mg∕kg，服藥后間隔2 h進食，維持血藥濃度谷值5.0～10.0 ng∕ml，治療1 周后，若血藥濃度＜4.5 ng∕ml，每日需增加劑量0.1 mg∕kg；若血藥濃度≥10.0 ng∕ml，每日需減少劑量0.1 mg∕kg。兩組連續(xù)治療4周。

4.觀察指標

（1）臨床療效［8］。完全緩解：臨床癥狀基本消失，24 h尿蛋白定量≤0.2 g，血清白蛋白（Alb）水平≥35 g∕L；顯著緩解：臨床癥狀明顯改善，0.2 g＜24 h 尿蛋白定量＜1.0 g，30 g∕L＜Alb＜35 g∕L；部分緩解：臨床癥狀有所改善，1.0 g≤24 h 尿蛋白定量≤3.0 g，20 g∕L≤Alb≤30 g∕L；無效：臨床癥狀無改善，24 h 尿蛋白定量＞3.0 g，Alb＜20 g∕L。（2）比較兩組患兒治療前后腎功能?？崭範顟B(tài)下于治療前后抽取靜脈血6 ml，經(jīng)3 500 r∕min 轉(zhuǎn)速離心（時間10 min、半徑6 cm）分離血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測。使用TC6030L 全自動生化反應分析儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。收集治療前、治療4 后患兒24 h 尿液，終點法檢測24 h 尿蛋白定量（上海酶聯(lián)生物提供檢測試劑盒）。（3）比較兩組患兒治療前后凝血功能、免疫功能，使用ACL7000 血凝儀（美國貝克曼）檢測凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）水平，采用免疫比濁法檢測免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM 水平，上?？评噭┯邢薰咎峁z測試劑盒。（4）比較兩組患兒治療前后腎小管損傷指標：分別于治療前、治療4 后采集患兒24 h 新鮮尿液標本15 ml，留取上清液（3 000 r∕min、5 min、半徑4 cm）置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測。采用比色法檢測尿液中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）、腎損傷因子（KIM-1）水平，廈門海菲生物提供檢測試劑盒。（5）比較兩組患兒不良反應發(fā)生情況（頭暈、嗜睡、關(guān)節(jié)痛）。

5.統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患兒臨床療效比較

對照組完全緩解6 例、顯著緩解12 例、部分緩解3 例、無效9 例，總有效率為70.00%；研究組完全緩解10 例、顯著緩解14 例、部分緩解4 例、無效3 例，總有效率為90.32%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.969，P=0.046）。

2.兩組患兒治療前后腎功能比較

治療前，兩組腎功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組24 h 尿蛋白定量、Scr、BUN 水平低于治療前，且研究組低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎病綜合征患兒治療前后的腎功能比較（）

表1 兩組腎病綜合征患兒治療前后的腎功能比較（）

注：對照組給予阿魏酸哌嗪治療，研究組給予他克莫司聯(lián)合阿魏酸哌嗪治療；Scr為血肌酐，BUN為尿素氮；與同組治療前比較，aP＜0.05

3.兩組患兒凝血功能比較

治療后，研究組PT 高于對照組，F(xiàn)IB、D-D 水平低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎病綜合征患兒治療前后凝血功能比較（）

表2 兩組腎病綜合征患兒治療前后凝血功能比較（）

注：對照組給予阿魏酸哌嗪治療，研究組給予他克莫司聯(lián)合阿魏酸哌嗪治療；PT 為凝血酶原時間，F(xiàn)IB 為纖維蛋白原，D-D 為D-二聚體；與同組治療前比較，aP＜0.05

4.兩組患兒免疫功能指標比較

治療后，兩組IgA、IgG、IgM 水平高于治療前，且研究組高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎病綜合征患兒治療前后免疫功能指標比較（g∕L，）

表3 兩組腎病綜合征患兒治療前后免疫功能指標比較（g∕L，）

注：對照組給予阿魏酸哌嗪治療，研究組給予他克莫司聯(lián)合阿魏酸哌嗪治療；Ig為免疫球蛋白，與同組治療前比較，aP＜0.05

5.兩組患兒腎小管損傷指標比較

治療前，兩組患兒的NGAL、KIM-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患兒NGAL、KIM-1水平均低于治療前，且研究組低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腎病綜合征患兒治療前后的腎小管損傷指標比較（）

表4 兩組腎病綜合征患兒治療前后的腎小管損傷指標比較（）

注：對照組給予阿魏酸哌嗪治療，研究組給予他克莫司聯(lián)合阿魏酸哌嗪治療；NGAL為脂質(zhì)運載蛋白，KIM-1為腎損傷因子，與同組治療前比較，aP＜0.05

6.兩組患兒不良反應比較

對照組頭暈2 例、嗜睡1 例、關(guān)節(jié)痛2 例，不良反應發(fā)生率為16.67%；研究組頭暈3 例、嗜睡2 例、關(guān)節(jié)痛1 例，不良反應發(fā)生率為19.35%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.075，P=0.785）。

討論

NS發(fā)病原因主要為細胞∕體液免疫功能紊亂、機體過敏反應、淋巴細胞亞群比例失調(diào)，免疫功能紊亂可加重腎小球炎性損傷，引起腎小球濾過屏障功能障礙，腎小球毛細血管漏出蛋白質(zhì)［9-12］。

阿魏酸哌嗪可抑制炎性反應、氧化應激，改善腎功能，舒張血管，促進平滑肌細胞增殖，減輕腎組織損傷［13-14］。他克莫司可抑制血小板聚集，清除過量氧自由基，糾正腎臟組織糖代謝紊亂，抑制腎小球系膜細胞增生，減輕其周圍毛細血管通透性［15］。他克莫司與特異性免疫結(jié)合蛋白結(jié)合，可抑制環(huán)磷酸腺苷、T 淋巴細胞活化基因轉(zhuǎn)錄，減少炎性因子生成，抑制B 細胞生長、抗體形成［16］。本研究顯示，研究組總有效率高于對照組，治療后研究組24 h 尿蛋白定量、Scr、BUN 水平低于對照組，與段瑞強等［17］研究報道中治療后腎功能指標變化趨勢相似，表明聯(lián)合治療可提高NS 治療效果，其對腎功能改善程度優(yōu)于單獨使用阿魏酸哌嗪。這是因為他克莫司可降低鈣調(diào)磷酸酶活性，干擾鈣調(diào)素依賴相關(guān)信號通路，抑制T 細胞因子活化，其與阿魏酸哌嗪聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，共同改善Alb減低、脂代謝紊亂、蛋白尿等癥狀。

NS 可引起抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂，纖維蛋白原吸附于紅細胞，可增加血小板聚集性，促使血液處于高凝狀態(tài)，PT、FIB、D-D 可評估機體凝血功能，且與外∕內(nèi)源性凝血功能、纖溶亢進有關(guān)，同時IgA、IgG、IgM 水平降低與免疫功能紊亂有關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組PT、IgA、IgG、IgM 水平高于對照組，F(xiàn)IB、D-D 水平低于對照組，表明聯(lián)合治療可改善凝血功能、免疫功能。他克莫司可改善NS 血液流變學，調(diào)節(jié)血液高凝狀態(tài)，增強腎小球血液循環(huán)，并可抑制淋巴因子生成，降低巨噬細胞對抗原反應敏感性，進而發(fā)揮免疫抑制作用［19］。NS 腎小管損傷與頑固性水腫程度密切相關(guān)，腎小管上皮細胞損傷時NGAL 水平升高，腎臟組織損傷時近端腎小管上皮細胞可分泌大量KIM-1，可反映腎小管損傷程度［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組NGAL、KIM-1 水平低于對照組，證實聯(lián)合治療可降低腎小管損傷指標水平，有效改善腎功能。已有研究報道指出，他克莫司可減輕腎臟組織損傷［21］。結(jié)合本研究結(jié)果，提示聯(lián)合治療可能減輕腎小管損傷，保護腎臟功能，其原因在于他克莫司可調(diào)節(jié)機體免疫功能，加速腎組織修復，抑制炎性因子釋放，改善腎臟微循環(huán)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組治療不良反應發(fā)生率與單獨使用阿魏酸哌嗪比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明聯(lián)合治療安全性較高。

綜上所述，NS 患兒給予他克莫司、阿魏酸哌嗪聯(lián)合治療可提高臨床療效，保護腎功能，改善高凝狀態(tài)，增強機體免疫功能，減輕腎小管損傷，且安全性高，對NS 患兒后續(xù)治療具有指導價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明欒海燕：前期文獻調(diào)研，研究設(shè)計及文章撰寫，文獻下載及投稿；田巧煥：前期文獻調(diào)研，研究設(shè)計及文章撰寫；王聰：資料收集及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析