江軍飛 高悅 楊林

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院（籌），上海 201600

世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）“關(guān)切的變異株”（variant of concern，VOC）有5 個(gè)，2022 年3 月底上海地區(qū)暴發(fā)的COVID-19 主要流行病毒株即為其中之一的奧密克戎（Omicron）。雖然Omicron 的致病力有所減弱，但其傳播速度快，傳播力強(qiáng)且潛伏期長(zhǎng)。大多數(shù)感染者癥狀輕微，但也不乏一些危重患者，主要以70 歲以上的原患有其他基礎(chǔ)疾病的老年患者居多。在疫情暴發(fā)初期通過(guò)緊急建立方艙醫(yī)院及密接人員隔離收治點(diǎn)［1］，讓感染者得到有效救治，同時(shí)最大限度阻斷傳播鏈，避免疫情社會(huì)面上的進(jìn)一步擴(kuò)大。

通過(guò)分析方艙醫(yī)院輕癥及無(wú)癥狀Omicron 感染者的用藥合理性及有效性，為今后的診療提供參考。2022 年3 月底疫情暴發(fā)以來(lái)，上海累計(jì)建設(shè)方艙醫(yī)院100 多家，床位數(shù)超過(guò)16 萬(wàn)張，筆者所在的方艙醫(yī)院是位于上海市松江區(qū)佘山鎮(zhèn)金白花路的錦江方艙醫(yī)院（簡(jiǎn)稱松江方艙醫(yī)院），設(shè)定床位2 000 多張，分為3 個(gè)樓棟，主要收治輕癥及無(wú)癥狀感染者。

資料與方法

1.研究對(duì)象

松江方艙醫(yī)院2022 年4 月1 日至5 月15 日累計(jì)收治Omicron感染者1 376例，剔除來(lái)院時(shí)個(gè)人信息不全、轉(zhuǎn)院及在院時(shí)間＜2 d的患者，共納入有效病例1 059 例。按年齡分成＜18歲組、18～＜30歲組、30～＜60歲組，≥60歲組。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

3.轉(zhuǎn)歸出院標(biāo)準(zhǔn)

⑴體溫恢復(fù)正常＞3 d；⑵呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；⑶肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；⑷連續(xù)2 次核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24 h）等。滿足以上條件者方可出院。

4.方法

收集1 059例研究對(duì)象的個(gè)人基本信息、住院病程錄及醫(yī)囑，對(duì)相關(guān)臨床資料如性別、年齡、生命體征、臨床診斷、在院時(shí)間、藥物治療情況等進(jìn)行回顧性分析。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性分析方法。連續(xù)性變量正態(tài)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

結(jié)果

1.一般情況

收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的Omicron 感染者一般情況見(jiàn)表1。1 059 例患者中，年齡最小的為32 d，最大的為95 歲，其中18～60 歲705 例，占66.57%。入選患者中男性538 例，女性521 例。21 例患者有基礎(chǔ)疾病，占1.98%；4 例＜60 歲的患者，主要伴有腦血管意外、神經(jīng)性皮炎、社區(qū)獲得性肺炎及焦慮癥；17例≥60歲的患者中，有高血壓9例，同時(shí)伴有糖尿病者5 例，精神分裂癥1 例，阿爾茨海默病1 例，乳腺惡性腫瘤1例。

表1 1 059例Omicron感染者一般情況

2.診斷分型

輕癥患者大多表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、咳嗽等，無(wú)肺部炎癥表現(xiàn)［3］。1 059 例患者中，輕癥患者87 例，占8.22%；無(wú)癥狀患者972例，占91.78%。

3.藥物治療

按照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》的指導(dǎo)意見(jiàn)，本病屬于中醫(yī)理論的“疫”病范疇，起病原因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾猓?］，對(duì)于輕癥者給予連花清瘟顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊、湯藥協(xié)定方劑（輕癥型）等，對(duì)于無(wú)癥狀者給予參苓白術(shù)顆粒、參苓健脾胃顆粒、湯藥協(xié)定方劑（無(wú)癥狀型）等。其他用于常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病的藥物主要包括降壓藥、降糖藥、心血管藥物、消化系統(tǒng)用藥、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗菌藥物等，未使用西藥抗病毒類藥物。

用藥數(shù)量排名前5 位的藥物均為中藥，最多的是作為治療用的湯藥協(xié)定方劑（無(wú)癥狀型），其次為作為康復(fù)期的用藥參苓健脾胃顆粒，見(jiàn)表2。在各年齡分組中，用藥主要集中在30～＜60歲組，平均使用比率達(dá)到47.98%。

表2 1 059例Omicron感染者排名前5位的中藥使用情況[例（%）]

4.轉(zhuǎn)歸出院

入選的1 059 例患者全部連續(xù)2 次核酸檢測(cè)結(jié)果陰性，符合出院標(biāo)準(zhǔn)后出院轉(zhuǎn)社區(qū)，期間無(wú)轉(zhuǎn)院及死亡病例，用藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)2例。見(jiàn)表3。

表3 1 059例Omicron感染者轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)

討論

從3 月中旬開(kāi)始，上海地區(qū)的Omicron 感染者呈指數(shù)級(jí)上升，足以說(shuō)明Omicron 的傳播速度之快；4 月10 日單日無(wú)癥狀感染者25 173 例，本土確診914 例；截止5 月18 日，累計(jì)本土無(wú)癥狀587 123 例，本土確診57 438 例［5］，超過(guò)當(dāng)時(shí)武漢疫情確診人數(shù)。上海方艙醫(yī)院從選址到設(shè)計(jì)［6］，從建成到運(yùn)行，歷經(jīng)波折，困難重重。雖然有武漢等地方艙醫(yī)院的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，但是在運(yùn)用到實(shí)際操作中時(shí)還是碰到了相當(dāng)大的困難，由此也形成了上海方艙醫(yī)院的建設(shè)及運(yùn)行模式，為今后可能發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件提供了一個(gè)適合本地區(qū)的、具有很強(qiáng)操作性的上海模式。

迄今為止沒(méi)有絕對(duì)有效的抗病毒藥物［7-8］，而中醫(yī)藥由于缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C依據(jù)，在治療COVID-19 上始終爭(zhēng)議不斷，但是通過(guò)武漢疫情期間患者治療及用藥情況來(lái)看［9-10］，中醫(yī)藥的地位舉足輕重，在疫情控制及預(yù)防傳播方面均發(fā)揮了非常重要的作用［11］。本輪上海疫情的病原主要是COVID-19 變異株Omicron，其病原學(xué)特征顯示具有更強(qiáng)的傳染性，更強(qiáng)的免疫逃逸能力［12］，傳播速度快［13］。免疫力受損人群在感染Omicron變異株后更易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加患者病死率，現(xiàn)有的抗病毒類藥物作用有限且不良反應(yīng)多，而現(xiàn)代中醫(yī)藥理論顯示中藥可以通過(guò)多種途徑調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)，提高患者自身機(jī)體免疫力，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到間接抑制病毒的作用［14］，在輕癥及無(wú)癥狀Omicron變異株感染者中都具有積極的作用［15］。

筆者所在的方艙醫(yī)院主要收治輕癥及無(wú)癥狀感染者，有病史及用藥記錄的伴有基礎(chǔ)疾病者共21 例，大多為高血壓、糖尿病等，由于數(shù)據(jù)缺失，因此未比較原發(fā)基礎(chǔ)疾病與Omicron 感染是否相關(guān)；根據(jù)Omicron 變異株的流行病學(xué)特征顯示，人群普遍易感［16］。當(dāng)然，對(duì)于伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者其預(yù)后更差，病死率更高，特別是對(duì)于高齡老人，與是否接種新冠疫苗加強(qiáng)針呈正相關(guān)［17-18］。

所有患者均使用中藥治療，未使用西藥抗病毒類藥物。中成藥及湯藥協(xié)定方劑使用率100.00%，患者平均住院天數(shù)7.89 d，人均住院費(fèi)用1 374.50 元。用藥排名第1 的湯藥協(xié)定方（無(wú)癥狀）即荊銀固表方，組成：金銀花9 g、荊芥9 g、黃芪12 g、防風(fēng)9 g、廣藿香9 g、板藍(lán)根9 g、桔梗6 g、蘆根15 g、炒白術(shù)9 g、生甘草6 g，功效疏風(fēng)清熱，扶正固表，主要用于成人患者，兒童辨證酌量使用。用藥期間大多無(wú)明顯不良反應(yīng)。輕微不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃部不適、頭暈，偶有腹瀉，出現(xiàn)的2 例比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)為連續(xù)2 天腹瀉便溏、腹痛，經(jīng)詳細(xì)了解后，發(fā)現(xiàn)兩者均為在服用湯藥后加用連花清瘟顆粒所導(dǎo)致，屬重復(fù)用藥，不良反應(yīng)增加，經(jīng)過(guò)用藥調(diào)整后未再發(fā)現(xiàn)有類似癥狀。

連花清瘟功能主治清瘟解毒，宣肺泄熱［19］，2020 年4 月通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，增加適應(yīng)證用于輕型、普通型新冠病毒感染者，療程一般為7～10 d，在國(guó)家歷版新型冠狀病毒診療方案及各大指南、專家共識(shí)中均有被推薦［20］。連花清瘟應(yīng)用至今，不良反應(yīng)輕微，大多可耐受，但是與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)不良反應(yīng)明顯增加，組成中的麻黃、甘草等可影響血壓，原患有高血壓、糖尿病的患者用藥需謹(jǐn)慎，聯(lián)合使用抗菌藥物如左氧氟沙星時(shí)，可使神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)增加，患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇等的患者，不建議兩藥同時(shí)服用，因此臨床應(yīng)用需增加監(jiān)測(cè)［21］，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究對(duì)象中的14 例伴有高血壓、糖尿病的高齡老年患者，平均年齡78.07歲，平均住院天數(shù)16.21 d，遠(yuǎn)高于整體平均住院天數(shù)。期間觀察到3 例患者因血壓波動(dòng)對(duì)轉(zhuǎn)歸的影響。3 例患者分別在入院1 周左右突然血壓明顯升高，最高至187∕113 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)床旁問(wèn)診，藥學(xué)建議首先安撫患者情緒，給予硝苯地平緩釋片即刻服用1片，睡前服用厄貝沙坦1 片，暫停服用連花清瘟，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，血壓逐漸平穩(wěn)正常，核酸檢測(cè)從弱陽(yáng)到陰性直至出院。

參苓白術(shù)顆粒及參苓健脾胃顆粒兩者成分相似，功能主治略有不同，參苓白術(shù)顆粒功效補(bǔ)脾胃，益肺氣，偏于滲濕止瀉，對(duì)于治療脾虛夾濕證效果較好［22］。參苓健脾胃顆粒作為升級(jí)方，主要功效是補(bǔ)脾健胃、利濕止瀉，提升機(jī)體免疫力，兩者作為感染者恢復(fù)期給藥，以增加自身抵抗病毒能力。

分析松江方艙醫(yī)院在整個(gè)運(yùn)行期間的用藥，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯不合理現(xiàn)象，但是也存在一些不足的地方，比如對(duì)伴有基礎(chǔ)疾病的高齡患者的用藥沒(méi)有充分考慮到其原有的基礎(chǔ)疾病，用藥模板化一刀切；對(duì)于妊娠期或3 歲以下小兒，大部分現(xiàn)用的中成藥或湯劑協(xié)定方都需謹(jǐn)慎使用或禁用，沒(méi)有很好的替代用藥。部分患者依從性差，藥師用藥教育缺失。在國(guó)家加大中藥用于新冠疫情的大環(huán)境下，清熱解毒類中成藥占據(jù)主導(dǎo)地位，難免會(huì)出現(xiàn)一些重復(fù)用藥現(xiàn)象，需要藥師進(jìn)行及時(shí)干預(yù)確保合理使用［23］。