鞏桂麗 邱彥龍 張海文 宮先衛(wèi)

（1.山東省平邑縣人民醫(yī)院不良事件辦公室，平邑 273399；2.山東省平邑縣人民醫(yī)院藥劑科，平邑 273399；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥學(xué)部，濟(jì)南 250021）

血栓是動脈粥樣硬化、冠心病和腦卒中等多種心腦血管疾病的主要病因之一[1]?？寡ㄋ幬镌谘?、腦卒中治療中的重要性毋庸置疑，但如應(yīng)用不當(dāng)，不僅可能會因出血或凝血事件造成患者入院，甚至還可能導(dǎo)致患者死亡[2]。張鐳等[3]的研究顯示，用藥安全自我測評量表在改進(jìn)患者用藥安全方面能夠發(fā)揮重要作用。邱彥龍等[4]的研究顯示，雷達(dá)圖分析法可直觀反映不同醫(yī)院間用藥安全的差異，能夠?yàn)獒t(yī)院管理者制訂相關(guān)措施提供依據(jù)。本課題組利用《2017版ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)（中文版）》[5-6]評估山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員單位的抗血栓藥物用藥安全管理情況，并應(yīng)用雷達(dá)圖對其進(jìn)行分析，為醫(yī)院改善抗血栓藥物用藥安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年4—6月對山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員所在醫(yī)院的抗血栓藥物用藥安全管理情況進(jìn)行調(diào)研。

1.2 研究內(nèi)容

課題組經(jīng)查閱《2017版ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)（中文版）》[5-6]后編制了抗血栓藥物自我評估表。評估表主要內(nèi)容：（1）醫(yī)院基本情況，包括床位數(shù)量、醫(yī)院級別和歸屬情況；（2）ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)，自我評估標(biāo)準(zhǔn)包括8個(gè)關(guān)鍵元素和115個(gè)評估項(xiàng)目，8個(gè)關(guān)鍵元素分別為患者信息（26個(gè)評估項(xiàng)目），藥物信息（25個(gè)評估項(xiàng)目），醫(yī)囑及其他藥物信息的傳遞（9個(gè)評估項(xiàng)目），藥品標(biāo)準(zhǔn)化、儲存和分發(fā)（11個(gè)評估項(xiàng)目），藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)（5個(gè)評估項(xiàng)目），員工從業(yè)能力與培訓(xùn)（7個(gè)評估項(xiàng)目），患者教育（24個(gè)評估項(xiàng)目），質(zhì)量流程與風(fēng)險(xiǎn)管理（8個(gè)評估項(xiàng)目）。

1.3 研究方法

應(yīng)用雷達(dá)圖對參與評估醫(yī)院關(guān)鍵元素的實(shí)施情況及不同歸屬醫(yī)院用藥安全管理情況進(jìn)行分析。通過山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員微信群推送抗血栓藥物自我評估表，調(diào)查開始前向自愿參與評估的醫(yī)院介紹本次抗血栓藥物用藥安全自我評估的目的、意義與方法，對存在疑問的條款進(jìn)行討論和解讀。

各醫(yī)院在開展自我評估前組建多學(xué)科工作小組，依據(jù)ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)對所有相關(guān)評估項(xiàng)目進(jìn)行討論，如遇未達(dá)成一致意見或得分較低的項(xiàng)目則進(jìn)行現(xiàn)場考察，確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。

72家山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員所在醫(yī)院中，有38家愿意參與評估，均完成評估表并通過微信返回。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

以ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)中8個(gè)關(guān)鍵元素的實(shí)施情況作為評價(jià)指標(biāo)，依據(jù)自我評估表推薦方法進(jìn)行評分，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）本評估項(xiàng)目在本醫(yī)院完全沒有實(shí)施；（2）本評估項(xiàng)目在本醫(yī)院已部分實(shí)施；（3）本評估項(xiàng)目在本醫(yī)院已全面實(shí)施。

參照莊美華[7]的方法統(tǒng)計(jì)參與評估醫(yī)院的所有關(guān)鍵元素實(shí)施情況，結(jié)果以實(shí)施率進(jìn)行表示。關(guān)鍵元素的實(shí)施率指關(guān)鍵元素中所有已全面實(shí)施的評估項(xiàng)目數(shù)量之和在評估項(xiàng)目總數(shù)量中的占比，例如關(guān)鍵元素“患者信息”中含26個(gè)評估項(xiàng)目，7家省屬參評醫(yī)院關(guān)鍵元素“患者信息”實(shí)施率=各省屬參評醫(yī)院關(guān)鍵元素“患者信息”中所有已全面實(shí)施的評估項(xiàng)目數(shù)量之和/（省屬參評醫(yī)院數(shù)量×26）×100%。實(shí)施率越高，實(shí)際值偏離雷達(dá)圖圓心的程度越大，說明抗血栓藥物用藥安全管理情況越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

38家醫(yī)院中，省屬醫(yī)院7家（18.42%），市屬與縣屬醫(yī)院均為11家（28.95%），鎮(zhèn)屬醫(yī)院9家（23.68%），見表1。

表1 38家參與評估醫(yī)院基本情況[n（%）]

2.2 醫(yī)院關(guān)鍵元素實(shí)施情況

“員工從業(yè)能力與培訓(xùn)”實(shí)際值偏離雷達(dá)圖圓心程度最大，其實(shí)施率最 高；“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)護(hù)維護(hù)”實(shí)際值偏離雷達(dá)圖圓心程度最小，其實(shí)施率最低。8個(gè)關(guān)鍵元素的實(shí)施率均低于40.00%，在抗血栓藥物用藥安全管理方面存在較大改善空間，見圖1。

圖1 醫(yī)院關(guān)鍵元素雷達(dá)圖

2.3 不同歸屬醫(yī)院關(guān)鍵元素實(shí)施情況

不同歸屬醫(yī)院的患者信息，藥品標(biāo)準(zhǔn)化、儲存和分發(fā)，藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)，患者教育，質(zhì)量流程與風(fēng)險(xiǎn)管理等關(guān)鍵元素的實(shí)施率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同歸屬醫(yī)院關(guān)鍵元素實(shí)施情況[n（%）]

省屬醫(yī)院的“員工從業(yè)能力與培訓(xùn)”實(shí)際值偏離雷達(dá)圖圓心程度最大，其實(shí)施率最高；市屬醫(yī)院的大多數(shù)關(guān)鍵元素實(shí)施率均在35.00%左右，說明所有關(guān)鍵元素的用藥安全管理情況差別較??；鎮(zhèn)屬醫(yī)院的“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)護(hù)維護(hù)”實(shí)施率最低，其用藥安全管理較差，見圖2。

圖2 不同歸屬醫(yī)院關(guān)鍵元素雷達(dá)圖

3 討論

3.1 提升基層醫(yī)院用藥安全管理水平

本次調(diào)查結(jié)果顯示，不同歸屬醫(yī)院的患者信息，藥品標(biāo)準(zhǔn)化、儲存和分發(fā)，藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)，患者教育，質(zhì)量流程與風(fēng)險(xiǎn)管理等關(guān)鍵元素的實(shí)施率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），縣屬與鎮(zhèn)屬醫(yī)院在抗血栓藥物用藥安全管理方面具有較大改善空間，尤其是患者信息、患者教育、質(zhì)量流程與風(fēng)險(xiǎn)管理方面（P＜0.001）。建議基層醫(yī)院（縣屬與鎮(zhèn)屬醫(yī)院）將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維健康教育模式應(yīng)用到患者安全用藥管理中，提升其用藥依從性，保障用藥安全[8]。陸玉霞[9]的研究顯示，將質(zhì)量管理應(yīng)用于藥劑科的工作中可有效保證藥品質(zhì)量，對藥劑科及醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義?；鶎俞t(yī)院應(yīng)以合理用藥和加強(qiáng)藥品監(jiān)管為重點(diǎn)，將質(zhì)量管理融入到藥劑科的綜合管理工作中，提升用藥安全。

3.2 關(guān)注藥品治療設(shè)備安全問題

38家參評醫(yī)院中，“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)”實(shí)施率較低（16.84%），可能與基層醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目的開展受到部分限制有關(guān)。由于中美國情和醫(yī)療體制差異較大，部分評估項(xiàng)目在國內(nèi)的實(shí)施情況與美國有所不同，本次調(diào)查中“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)”元素中的部分評估項(xiàng)目在山東省醫(yī)院沒有實(shí)施，參評醫(yī)院更為關(guān)注藥品治療設(shè)備中的輸液泵使用安全問題。2016年全國上報(bào)的可疑醫(yī)療器械不良事件總數(shù)為353 240例，其中涉及藥品治療設(shè)備（輸液泵和注射泵）的事件為6 559例，占不良事件總數(shù)的1.86%[10]。醫(yī)院應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，落實(shí)屬地化管理制度，定期進(jìn)行巡檢和預(yù)防性保養(yǎng)，開展相關(guān)操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)輸液泵不良事件的收集和上報(bào)等[11]。建議醫(yī)院推廣使用智能 輸液泵和電子流藥泵，同時(shí)采取標(biāo)準(zhǔn)化給藥流程，以確?；颊哂盟幇踩?。

3.3 患者用藥安全教育

用藥安全教育是對患者普及合理用藥知識，進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，目的是提升患者的用藥依從性，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，省屬醫(yī)院的患者教育實(shí)施率約為鎮(zhèn)屬醫(yī)院的3倍。馬慧芬等[13]對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查結(jié)果顯示，應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、護(hù)師的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，通過建立科學(xué)的培訓(xùn)評價(jià)機(jī)制、加強(qiáng)線上培訓(xùn)等方式完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。建議山東省內(nèi)醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員開展定期培訓(xùn)與考核，確保他們能夠針對抗血栓藥物用藥安全管理中的主要問題實(shí)施個(gè)性化健康教育，讓患者掌握更多藥物相關(guān)知識，形成良好的自我健康管理行為。

3.4 采用管理工具評估用藥安全風(fēng)險(xiǎn)

質(zhì)量流程與風(fēng)險(xiǎn)管理主要包括對風(fēng)險(xiǎn)的評估、鼓勵(lì)工作人員上報(bào)不良事件、核對系統(tǒng)及感染控制等[14]。上報(bào)、調(diào)查和分析醫(yī)療不良事件及制訂改進(jìn)措施對預(yù)防患者傷害、保障患者安全至關(guān)重要[15]。38家參評醫(yī)院的質(zhì)量流程與風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施率較低（19.41%），省屬醫(yī)院的實(shí)施率約為鎮(zhèn)屬醫(yī)院的4倍左右。循環(huán)管理法、根源性分析法、失效模式與效應(yīng)分析是JCI管理標(biāo)準(zhǔn)中倡導(dǎo)的3種管理工具[16]，建議醫(yī)院將風(fēng)險(xiǎn)管理人員、藥師和護(hù)師納入到醫(yī)院抗血栓藥物用藥安全管理質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)中，通過以上管理工具科學(xué)地評估用藥安全管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)；建立識別、應(yīng)對和報(bào)告抗血栓藥物相關(guān)不良事件機(jī)制，對抗血栓藥物用藥安全管理的實(shí)施狀況進(jìn)行有效性評估，并不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善；借鑒美國醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中的抗凝藥物用藥安全要求，不斷降低抗凝藥物的用藥和治療風(fēng)險(xiǎn)[17]。

3.5 自我評估局限性

本次抗血栓藥物自我評估采用了三級評分法，部分醫(yī)院存在部分實(shí)施了評估項(xiàng)目的情況，但目前的評分標(biāo)準(zhǔn)尚無法區(qū)分實(shí)施具體程度差異。由于中美國情和醫(yī)療體制差異較大，評估表中部分條目可能不完全適合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，是否能真實(shí)反映醫(yī)院的抗血栓藥物用藥安全管理情況仍有待商榷，自我評估的模式也可能會對醫(yī)院的評估結(jié)果客觀性產(chǎn)生一定影響。

4 結(jié)語

雷達(dá)圖的主要用途為確定關(guān)鍵問題和比較問題或原因的嚴(yán)重程度[18]。本次研究中，山東省參與自我評估的醫(yī)院數(shù)量不多，無法完整反映省內(nèi)醫(yī)院抗血栓藥物用藥安全管理的實(shí)際情況，但雷達(dá)圖能夠清晰、直觀地反映用藥安全管理的不足和問題，為醫(yī)院優(yōu)化抗血栓藥物用藥安全管理提供了參考，值得在醫(yī)院用藥安全管理工作中進(jìn)行推廣。