蔣雪龍 石娟 李敏 張慶龍 陳冬梅 郭紅 何忠明 韓芳

(1克拉瑪依市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 克拉瑪依 834000；2北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSA) 是指睡眠時(shí)由于上氣道塌陷導(dǎo)致夜間反復(fù)低氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，常伴有打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀，可繼發(fā)心、腦血管、代謝性疾病等全身性疾病〔1〕。目前持續(xù)正壓通氣(CPAP)仍是治療OSA最有效方法〔2〕，包括CPAP，自動(dòng)正壓通氣模式(APAP)及雙水平氣道正壓通氣模式(BPAP)〔3〕。治療的關(guān)鍵因素之一是確定治療壓力，壓力過低療效欠佳，壓力過高可能影響治療的依從性，壓力滴定是OSA 患者在啟動(dòng) CPAP 治療前必備過程〔4〕。壓力滴定有手動(dòng)定壓和自動(dòng)定壓，但人工壓力滴定模式技術(shù)及人員成本要求較高，國內(nèi)很少有睡眠試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室采用該項(xiàng)技術(shù)，自動(dòng)調(diào)壓模式簡便、容易推廣、容易接受〔5〕，本研究采用自動(dòng)定壓。對于維吾爾族OSA呼吸機(jī)壓力水平研究較少，本文探討維吾爾族與漢族OSA患者夜間呼吸機(jī)壓力水平及其相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2019年4～10月間在克拉瑪依中心醫(yī)院行呼吸監(jiān)測和調(diào)壓治療的118例OSA患者。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)睡眠呼吸學(xué)組于2015年《OSA診治指南(基層版)》中制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)入組患者，并且按照疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級〔6〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史詢問、體格檢查、胸部X線片和肺功能測定等檢查排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，排除神經(jīng)肌肉疾病。最終入選109例。

1.2方法

1.2.1夜間睡眠呼吸監(jiān)測 采用Embla睡眠監(jiān)測儀(美國)對患者進(jìn)行夜間血氧和呼吸監(jiān)測，患者晚上上床準(zhǔn)備睡覺開始記錄，到次日清晨醒來為止，所有記錄均在家里完成，次日由技術(shù)人員通過計(jì)算機(jī)下載數(shù)據(jù)。記錄內(nèi)容包括呼吸暫停指數(shù)(AHI)，低通氣指數(shù)(HI)，夜間最低SaO2，夜間平均SaO2，氧減飽和指數(shù)即每小時(shí)血氧飽和度下降4%的次數(shù)(ODI4)。

1.2.2夜間血氧飽和度監(jiān)測 采用脈搏血氧儀(日本KONICA MINOLTA PLUSE X-3i)，患者晚上上床準(zhǔn)備睡覺開始記錄，到次日清晨醒來為止，所有記錄均在家里完成，次日由技術(shù)人員通過計(jì)算機(jī)下載數(shù)據(jù)，通過計(jì)算機(jī)軟件包來分析計(jì)算記錄長度、夜間最低氧飽和度(LSaO2)，夜間平均氧飽和度(MSaO2)，ODI4。

1.2.3夜間睡眠壓力滴定 使用SOMNOscreenTM V1系列便攜式睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(德國施諾曼公司)進(jìn)行夜間壓力滴定，次日由技術(shù)員下載數(shù)據(jù)分析，得到患者整夜壓力水平分布情況(壓力所占百分比)，壓力數(shù)據(jù)包括最低壓力(Min Presure)，最高壓力(Max presure)，平均壓力，每晚應(yīng)用時(shí)間，夜間最大壓力及每一壓力持續(xù)時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比，90%的壓力可信范圍區(qū)間(P90)，P90將即為患者的治療壓力。

1.2.4夜間無創(chuàng)通氣治療 呼吸機(jī)采用Resmed S9 (澳大利亞瑞思邁公司)AUTO-set模式對睡眠呼吸暫停患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，采用經(jīng)鼻輔助通氣，患者住院期間治療均在完成最適治療壓力滴定后進(jìn)行，所有住院患者應(yīng)用AUTOCPAP治療。前2 d治療同時(shí)行動(dòng)態(tài)血氧飽和度監(jiān)測，第3天行壓力滴定，同時(shí)記錄整夜壓力滴定時(shí)末梢血氧飽和度，根據(jù)呼吸機(jī)自帶儲(chǔ)存卡讀取壓力范圍。

1.2.5預(yù)測公式得出的壓力值(PCPAPL) 預(yù)測公式PCPAPL(cmH2O)=(0.16×體重指數(shù))+(0.13×頸圍)+(0.04×AHI)-5.12 。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 109例OSA患者中，漢族85例為漢族組，維吾爾族24例為維吾爾族組，男80例，女29例，體重指數(shù)、腹圍、LSaO2、ODI4等差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組OSA患者AUTOCPAP治療壓力比較 兩組Max pressure、Min pressure、PCPAPL、P90差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組PCPAPL均低于P90，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后AHI、ODI4、MSaO2差異無顯著性(P>0.05)，LSaO2差異有顯著性(P<0.05)，治療中兩組Max pressure和Min pressure均值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但漢族OSA患者所需壓力有增高的趨勢。見表2。

表2 兩組AUTOCPAP治療壓力比較

2.3患者的頸圍、腹圍、體重指數(shù)、AHI、ODI4、MSaO、LSaO2與P90關(guān)系 P90與體重指數(shù)、頸圍、腹圍、ODI4 呈正相關(guān)(r=0.19、0.26、0.28、0.22；均P<0.05)，與LSaO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.28；P<0.05)，與AHI及MSaO2無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

阻塞性睡眠呼吸暫停的治療有多種選擇，如改變生活方式，下頜前移等，CPAP治療是最常見、最有效的重度OSA的治療方法〔6〕。CPAP最早運(yùn)用于治療OSA，因其具有治療效果好、易操作、幾乎無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，無創(chuàng)氣道正壓通氣在成人OSA 的療效方面值得肯定〔7〕。本研究給予CPAP治療后，無論漢族還是維吾爾族患者AHI、ODI4、MSaO2、LSaO2均有改善。

治療OSA患者的最佳壓力因個(gè)體差異而異，可能會(huì)影響最佳壓力的幾個(gè)因素，如快速眼動(dòng)(REM)睡眠，上顎的長度，呼吸努力度〔8〕。另外，有學(xué)者認(rèn)為最佳壓力的水平與OSA的嚴(yán)重程度和(或)肥胖有關(guān)，嚴(yán)重OSA和(或)肥胖的患者可能需要更高水平的壓力來控制呼吸事件〔9〕。一些研究AHI與肥胖有很好的相關(guān)性〔10〕，結(jié)合OSA嚴(yán)重程度(AHI)和肥胖程度(體重指數(shù)和頸圍)的預(yù)測數(shù)學(xué)方程式，可以用于預(yù)測CPAP的最佳水平，在理論上可以獲得CPAP滴定法的更高成功率，消除在低壓水平下需要進(jìn)行多次壓力滴定的情況，并減少了滴定所需時(shí)間不足的缺點(diǎn)〔11〕。但本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)測公式計(jì)算的壓力明顯低于P90，與陸冬曉等〔12〕研究相同。本研究顯示P90與體重指數(shù)、頸圍、腹圍、LSaO2、ODI4呈正相關(guān)，頸部粗短，反映咽部脂肪組織沉積情況，常常影響壓力滴定結(jié)果。治療壓力與OSA嚴(yán)重程度相關(guān)，漢、維吾爾族OSA患者的治療壓力均隨AHI的增高而升高。但是本次研究同樣顯示維吾爾族OSA的體重指數(shù)、腹圍、治療前ODI4均高于漢族OSA。本研究進(jìn)行自動(dòng)壓力滴定后，發(fā)現(xiàn)維吾爾族所需的Max prssure、Min pressure等并不比漢族OSA患者高，這是否存在矛盾。推測可能與頜面結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，王偉〔13〕研究顯示，新疆巴州地區(qū)維吾爾族和中原漢族成人的下頜部測量指標(biāo)存在差異，容貌面高、形態(tài)面高、上唇高、唇高、兩下頜角間寬和下頜曲線均有差異，這可能是導(dǎo)致維吾爾族患者體重指數(shù)、腹圍更高，但所需的壓力并不比漢族高的原因。本研究是真實(shí)世界研究，收集維吾爾族患者偏少，后續(xù)需大樣本研究加以研究。此外，受技術(shù)及人員限制，本研究缺乏人工壓力滴定。

綜上，治療壓力與體重指數(shù)、頸圍、腹圍、LSaO2、ODI4呈正相關(guān)，維吾爾族患者較漢族肥胖、腹圍更高，但所需治療壓力并不比漢族患者高，推測可能與頜面結(jié)構(gòu)不同有關(guān)。