管媛，張程

1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550001；2.貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550001

乳糜胸是由于多種原因引起胸導(dǎo)管堵塞、破裂后淋巴液異常積聚于胸膜腔所致。臨床上結(jié)核病引起胸腔積液較常見，但引起乳糜胸罕見，典型的乳糜液為乳白色，當(dāng)胸水表現(xiàn)為非乳白色時，容易出現(xiàn)漏診或誤診。為引起臨床醫(yī)師對此病的重視，現(xiàn)將貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的一例結(jié)核性乳糜胸報道如下：

1 病例簡介

患者男，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱2個月，胸悶、氣促1個月”于2022年1月27日入院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予對癥處理后體溫恢復(fù)正常(具體診療經(jīng)過不詳)。入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，伴胸骨后持續(xù)性隱痛、端坐呼吸，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示“雙肺間質(zhì)性改變、雙側(cè)胸腔積液”，予胸腔穿刺抽液、抗感染等對癥處理(具體診療經(jīng)過不詳)后癥狀緩解出院。入院前4 d自覺癥狀加重就診于我院，以“胸腔積液原因待查”收住于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。個人史：出生并長期居住于貴州省，患者密切接觸者中有1人曾患肺結(jié)核。既往史無特殊。入院查體：體溫36.6℃，呼吸22次/min，脈搏90次/min，血壓88/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體型消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，呼吸運(yùn)動雙側(cè)減弱，雙肺叩診呈濁音，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，心腹(-)。

入院后完善各項(xiàng)檢查。血生化：總蛋白56.4 g/L，白蛋白29.30 g/L，C反應(yīng)蛋白11.22 mg/L；降鈣素原0.058 ng/mL。血沉、結(jié)核三項(xiàng)(16 KDa抗體、38 KDa抗體、LAM抗體)、抗鏈球菌溶血素O、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕因子、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片段、胃泌素釋放肽前體、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜均未見明顯異常。胸部CT平掃：雙肺散在滲出、縱膈內(nèi)多枚淋巴結(jié)稍增大、左肺下葉支氣管狹窄、心包增厚、雙側(cè)胸腔積液(圖1)。T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(+)，(抗原A)21斑點(diǎn)數(shù)，(抗原B)33斑點(diǎn)數(shù)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、痰抗酸桿菌涂片、痰培養(yǎng)陰性。胸水超聲：左側(cè)6.6 cm，右后(呈包裹性)5.7 cm，右前(呈包裹性)4.8 cm。胸部CT增強(qiáng)掃描：雙側(cè)胸腔積液，雙肺散在滲出，心包增厚、不除外縮窄性心包炎，縱膈、左側(cè)鎖骨上窩、右側(cè)心膈角區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯示，左肺下葉支氣管狹窄，肝門部見密度增高影，肝淤血表現(xiàn)(圖2)。淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)頸部下段各探及幾枚淋巴結(jié)，左側(cè)大的約1.8 cm×0.9 cm，右側(cè)大的約1.2 cm×0.7 cm。

圖1 本例患者入院時胸部CT平掃影像圖Figure 1 The patient'schest CT scan imageon admission

圖2 入院1周后胸部CT增強(qiáng)掃描影像圖Figure 2 Enhanced CT scan imageof chest 1 week after admission

入院后給予鹽酸莫西沙星氯化鈉溶液(0.4 g/d)、奧硝唑氯化鈉注射液(0.5 g q12 h)靜脈滴注抗感染及補(bǔ)充白蛋白等治療，分別于左側(cè)胸腔、右側(cè)前胸及右側(cè)后胸行胸腔穿刺置管引流術(shù)，左側(cè)胸腔引流出淡黃色液體，右側(cè)前后胸腔均引流出黃色膿性液體。送檢胸水生化：(右后)葡萄糖6.81 mmol/L，乳酸脫氫酶142 U/L，總蛋白40.5 g/L，腺苷脫氨酶6.2 U/L。(右前)葡萄糖6.70 mmol/L，乳酸脫氫酶148 U/L，總蛋白40.6 g/L，腺苷脫氨酶6.2 U/L。(左側(cè))葡萄糖6.45 mmol/L，乳酸脫氫酶169 U/L，總蛋白26.2 g/L，腺苷脫氨酶6.9 U/L。胸水常規(guī)：(右前)黏蛋白定性(+)，細(xì)胞總數(shù)2 520×106/L，有核細(xì)胞計數(shù)210×106/L，單葉核細(xì)胞分類90%；(右后)黏蛋白定性(+)，細(xì)胞總數(shù)1 260×106/L，有核細(xì)胞計數(shù)150×106/L，單葉核細(xì)胞分類92%；(左側(cè))黏蛋白定性(+)，細(xì)胞總數(shù)1 530×106/L，有核細(xì)胞計數(shù)320×106/L，單葉核細(xì)胞分類90%。3個部位胸水抗酸桿菌涂片(—)，胸水培養(yǎng)(-)。多次送檢胸水脫落細(xì)胞未找見惡性細(xì)胞。3個部位分別兩次送檢穿刺液乳糜實(shí)驗(yàn)均為(+)。左側(cè)胸水結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)兩次為弱陽性。

考慮診斷：結(jié)核性乳糜胸？后停用抗生素，征得患者及家屬同意后于2022年2月1日開始每天予異煙肼片300 mg、利福平膠囊450 mg、鹽酸乙胺丁醇片750 mg、吡嗪酰胺片750 mg診斷性抗結(jié)核治療并繼續(xù)引流胸水，期間每個部位每日可引流出胸水200～300 mL；于2022年2月4日右側(cè)兩個部位引流液由黃色膿性轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨髠?cè)引流液仍為淡黃色，遂給予低脂飲食、靜脈補(bǔ)充白蛋白后右側(cè)胸水仍為乳白色，后予禁食并行腸外營養(yǎng)支持治療，患者胸水顏色由乳白色轉(zhuǎn)為淡黃色。因患者乳糜胸需進(jìn)一步排除胸導(dǎo)管破裂等因素所致，建議進(jìn)一步完善淋巴管造影或淋巴核素顯像檢查，由于我院暫無法完善該檢查，患者就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)增多、增大，心臟未見增大，心包少量積液。上下腹CT增強(qiáng)掃描：心包明顯增厚、強(qiáng)化，下腔靜脈、肝靜脈增粗，肝臟增大，密度減低，伴地圖樣強(qiáng)化，提示肝淤血，腹盆腔少量積液，腹腔及腹膜后淋巴結(jié)增大。淋巴核素顯像：胸腔及腹腔未見淋巴漏征象?？紤]診斷：“雙側(cè)結(jié)核性乳糜胸、結(jié)核性心包腔積液、腹腔結(jié)核”，給予強(qiáng)的松、異煙肼片、利福平膠囊、鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片治療。隨訪患者出院后臨床癥狀明顯緩解，每個月均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸腔積液明顯吸收，評估治療有效，目前仍在隨訪中。

2 討論

乳糜胸在臨床上較罕見，據(jù)統(tǒng)計其在成人胸腔積液中約占2%[1]。結(jié)核引起乳糜性積液發(fā)生率較低，目前多為個案報道，尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)核性乳糜胸的發(fā)生機(jī)制可能是由于結(jié)核感染引起淋巴結(jié)腫大壓迫或阻塞淋巴管，最終引起淋巴液外溢[2-3]。本例乳糜胸的發(fā)生機(jī)制可能為：(1)頸部及腹腔腫大的淋巴結(jié)壓迫淋巴管引起淋巴回流受阻，導(dǎo)致乳糜液漏入胸膜腔；(2)結(jié)核分枝桿菌或其代謝產(chǎn)物的作用引起淋巴管通透性增加，導(dǎo)致乳糜液滲出；(3)低白蛋白血癥致胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低，胸水濾過增加及肝淋巴回流增加導(dǎo)致胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積，淋巴液漏出形成乳糜胸。

臨床上對乳糜胸病因的診斷實(shí)質(zhì)是鑒別診斷的過程，需要排除手術(shù)、外傷之后，結(jié)合患者病史、各項(xiàng)輔助檢查等綜合分析才能明確。僅約50%的乳糜液呈典型的乳狀，其余可表現(xiàn)為漿液性、血性和黃色外觀[2]。本例既往無外傷史及手術(shù)史，故外傷、手術(shù)所致乳糜胸依據(jù)不足。入院后完善腫瘤標(biāo)記物正常，多次送檢胸水脫落細(xì)胞均未查見惡性細(xì)胞，外院完善核素淋巴顯像胸腹腔均未見乳糜漏，故惡性腫瘤及胸導(dǎo)管破裂所致乳糜胸依據(jù)不足。

臨床常用胸水生化指標(biāo)來協(xié)助診斷，有學(xué)者指出當(dāng)胸水甘油三酯>110 mg/dL(1.24 mmol/L)且存在乳糜微粒，可診斷為乳糜胸[4]。Rajagopala等[5]通過對37例乳糜胸回顧性分析發(fā)現(xiàn)，約94.4%的病例因胸腔積液呈乳白色而疑診乳糜胸，乳糜胸以滲出液多見，約88.9%的病例以淋巴細(xì)胞為主?？祵幍萚6]指出在胸水常規(guī)及生化中出現(xiàn)：“淋巴細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的比例>50%，蛋白多為20～30 g/L，胸水/血清總蛋白比>0.50，即便胸水不呈乳糜狀也需要警惕乳糜胸的可能”。本例入院行胸腔穿刺引流后胸水顏色由黃色膿性轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨筠D(zhuǎn)變?yōu)榈S色，胸腔積液為滲出性，3個部位胸水常規(guī)提示淋巴細(xì)胞總數(shù)占比≥90%，分別于3個部位抽液送檢兩次乳糜試驗(yàn)均為陽性，且治療過程中右側(cè)前后胸腔積液轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨?，故乳糜胸明確。

本例雖結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、痰抗酸桿菌涂片、痰培養(yǎng)、胸水抗酸桿菌涂片、胸水培養(yǎng)均為陰性，但左側(cè)胸水結(jié)核分枝桿菌PCR檢測結(jié)果兩次為弱陽性，T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)陽性，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療、暫禁食、腸外營養(yǎng)支持治療及引流胸水后，胸腔積液逐漸得到控制，隨訪病情未反復(fù)，支持結(jié)核性乳糜胸診斷。

結(jié)核性乳糜胸的治療尚缺乏相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道其治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，常見的保守治療包括抗結(jié)核藥物治療、胸腔置管引流、糾正潛在的營養(yǎng)不良、應(yīng)用生長抑素類似物、以中鏈脂肪酸為主的飲食或禁食后予以全腸外營養(yǎng)支持治療等[7]。本例經(jīng)暫禁食、腸外營養(yǎng)支持、胸腔閉式引流及抗結(jié)核等治療后癥狀緩解，定期隨訪病情未反復(fù)，治療有效。

綜上，結(jié)核性乳糜胸較少見，乳糜液外觀不完全是乳白色，積液顏色可能與患者的營養(yǎng)狀況及乳糜含量有關(guān)，我國是結(jié)核大國，肺外結(jié)核以結(jié)核性胸膜炎多見，臨床診療過程中，對結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷中需考慮同時存在乳糜胸，應(yīng)進(jìn)一步完善乳糜實(shí)驗(yàn)除外，以免誤診或漏診。