鐘麗紅，黃秀麗，朱嬋燕，劉麗芝，唐紀(jì)文

惠州市中醫(yī)醫(yī)院急診科，廣東 惠州 516001

近年來(lái)，具有高致殘率及高死亡率的急性缺血性腦卒中發(fā)病率有增高趨勢(shì)。急性缺血性腦卒中是一種因患者局部腦組織發(fā)生血流循環(huán)障礙引發(fā)患者腦組織缺血、缺氧，造成患者的腦組織出現(xiàn)軟化、壞死，從而導(dǎo)致患者腦部血管堵塞的突發(fā)性疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為患者意識(shí)模糊、認(rèn)知功能障礙等[1-3]。目前臨床急診科對(duì)于急性缺血性腦卒中患者多采用常規(guī)急診流程護(hù)理結(jié)合靜脈溶栓來(lái)進(jìn)行治療及護(hù)理。但朱康寧等[4]研究表明，對(duì)急性缺血性腦卒中患者采用常規(guī)急診流程護(hù)理，患者靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間、患者就診至靜脈溶栓用藥時(shí)間(DNT)等搶救效率指標(biāo)并不佳，患者護(hù)理效果并不好。而基于循證的急診護(hù)理流程在急性缺血性腦卒中患者中的構(gòu)建恰恰彌補(bǔ)了常規(guī)急診護(hù)理流程的缺點(diǎn)，它能從院前得到急救系統(tǒng)提供的詳細(xì)信息并做好接診準(zhǔn)備，患者從急救車(chē)的轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架上直接由分診臺(tái)到CT室，從而在靜脈溶栓方面縮短時(shí)間，提高效率，但目前此方法的研究較少。本研究主要探討基于循證的急診護(hù)理流程在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年3月至2022年2月惠州市中醫(yī)醫(yī)院治療的68例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性缺血性腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)無(wú)癲癇疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神、語(yǔ)言表達(dá)障礙者；(2)合并有嚴(yán)重心肺功能等疾病患者；(3)合并腦部其他疾病患者。按照實(shí)施時(shí)間不同將患者分為對(duì)照組(2021年3～8月)和研究組(2021年9月至2022年2月)各34例。研究組患者中男性16例，女性18例；年齡35～75歲，平均(39.22±7.10)歲；病情為輕度12例，中度12例，重度10例；合并高血壓18例，糖尿病14例，其他4例。對(duì)照組患者中男性17例，女性17例；年齡36～80歲，平均(39.77±7.32)歲；病情為輕度11例，中度13例，重度10例；合并高血壓1例，糖尿病13例，其他4例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者給予常規(guī)急診護(hù)理，包括患者被急診接診后，按照急診診治流程進(jìn)行接診、掛號(hào)、就診、對(duì)患者的意識(shí)、脈搏檢查并初步評(píng)估、實(shí)施相應(yīng)的急救流程、患者生命體征平穩(wěn)后實(shí)施各項(xiàng)指標(biāo)檢查，按照指標(biāo)情況對(duì)患者病情初步進(jìn)行診斷、按照診斷結(jié)果分診轉(zhuǎn)入專科進(jìn)行治療。

1.2.2 研究組 該組患者給予基于循證的急診護(hù)理。具體方法：(1)創(chuàng)建基于循證的急診護(hù)理流程團(tuán)隊(duì)：由1名護(hù)士長(zhǎng)、3名骨干護(hù)士、2名急診醫(yī)生、1名神經(jīng)科醫(yī)師共7名成員構(gòu)成。其中護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理小組一切事務(wù)。(2)文獻(xiàn)查閱與參考：小組成員經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人同意后抽取近5年來(lái)急診接診的急性缺血性腦卒中患者的病歷進(jìn)行梳理，整理出急診在接診急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理的情況。查閱文獻(xiàn)，對(duì)基于循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行篩查、閱讀，并采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREEⅡ)及AMASTAR量表分別對(duì)指南及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取并綜合相關(guān)證據(jù)。(3)建立基于循證的急診護(hù)理流程：基于循證的急診護(hù)理流程團(tuán)隊(duì)召開(kāi)小組討論會(huì)，結(jié)合前期病歷整理及基于循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)資料篩查進(jìn)行討論，并結(jié)合目前急診實(shí)際建立急性缺血性腦卒中患者基于循證的急診護(hù)理流程初稿，其中對(duì)于急診流程中各項(xiàng)護(hù)理，如對(duì)患者靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢測(cè)時(shí)間、DNT等進(jìn)行流程簡(jiǎn)化、規(guī)范，以提高搶救效率。同時(shí)邀請(qǐng)急診科及神經(jīng)科專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)流程初稿中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，對(duì)不符合臨床的條目予以刪除，對(duì)于不恰當(dāng)?shù)谋硎鲇枰孕薷?，并形成急性缺血性腦卒中患者基于循證的急診護(hù)理流程終稿。(4)實(shí)施基于循證的急診護(hù)理流程：急診“120”在接診患者后立即對(duì)其心跳、心率、呼吸等生命體征進(jìn)行檢查，并采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分[參照神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)]、認(rèn)知功能評(píng)分[參照簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)]、日常生活能力評(píng)分[參照日常生活能力量表(ADL)]對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況、認(rèn)知能力、日常生活能力等進(jìn)行評(píng)估后迅速對(duì)患者實(shí)施搶救，指定1名骨干護(hù)士對(duì)接急診科病房告知患者目前情況，讓其做好急性缺血性腦卒中患者迎接準(zhǔn)備。患者在急診接診后由護(hù)理團(tuán)隊(duì)1名骨干護(hù)士對(duì)患者的呼吸、血壓、血氧等進(jìn)行輪流密切監(jiān)護(hù)，1名骨干護(hù)士在患者靜脈建立外周靜脈通路，采集患者血液進(jìn)行血生化、血常規(guī)、凝血功能等檢測(cè)，1名骨干制定完成患者的CT檢查。2名急診醫(yī)生、1名神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)患者的檢查情況進(jìn)行評(píng)估，確診為急性缺血性腦卒中后，護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行靜脈溶栓治療。溶栓治療的過(guò)程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)要對(duì)患者的用藥情況、生命體征等進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，特別是患者意識(shí)及瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行處理。(5)基于循證的急診護(hù)理流程方法改善：在護(hù)理進(jìn)行一段時(shí)間后，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)護(hù)理效果好的患者繼續(xù)采取相適應(yīng)的方案進(jìn)行護(hù)理，對(duì)護(hù)理效果差的患者，要及時(shí)地調(diào)整護(hù)理方法，強(qiáng)化護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)護(hù)理14 d后比較兩組患者的靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間及DNT。(2)比較兩組患者護(hù)理前后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分表(NIHSS)、精神狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)分。參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院NIHSS[6]，按照患者的意識(shí)水平、指令配合度、眼球活動(dòng)，視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運(yùn)動(dòng)障礙程度、共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言表達(dá)情況等癥狀分6個(gè)等級(jí)即0～5級(jí)打分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。參照MMSE[7]，按照時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言、視空間等30項(xiàng)題目對(duì)患者評(píng)分，患者答對(duì)得1分，答錯(cuò)或不答得0分，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越輕。參照ADL[8]，按照進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10個(gè)項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分結(jié)果為5個(gè)等級(jí)，分別是0～20分為完全依賴、21～60分為嚴(yán)重依賴、61～90分為中度依賴、91～99分為輕度依賴、100分為完成獨(dú)立。(3)比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括呼吸道阻塞、腦疝、神經(jīng)功能后遺癥以及死亡。(4)比較兩組患者的溶栓成功率。(5)比較兩組患者的護(hù)理效果[9]。顯效：患者護(hù)理后溶栓成功率高，NIHSS評(píng)分減少90%以上，MMSE、ADL評(píng)分增加90%以上；有效：溶栓成功率較好，NIHSSl評(píng)分減少46%以上90%以下，MMSE、ADL評(píng)分增加46%以上90%以下；無(wú)效：患者治療后病情未好轉(zhuǎn)并加重。護(hù)理總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間及DNT比較 研究組患者的靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間及DNT明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間及DNT比較(±s，min)Table 1 Comparison of venous opening time,CT examination time,and DNT between thetwo groups(±s,min)

表1 兩組患者的靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間及DNT比較(±s，min)Table 1 Comparison of venous opening time,CT examination time,and DNT between thetwo groups(±s,min)

注：與本組干預(yù)前比較，a P<0.05。Note:Compared with thevaluesbeforeintervention,a P<0.05.

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)34 34靜脈開(kāi)通時(shí)間13.78±2.11 9.25±1.56 10.066 0.001 CT檢查時(shí)間32.99±4.55 25.31±4.02 7.376 0.001 DNT 61.08±7.31 54.23±6.44 4.788 0.001

2.2 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS、MMSE、ADL評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的NIHSS、MMSE、ADL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組患者的NIHSS較護(hù)理前降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；護(hù)理后，兩組患者的MMSE、ADL評(píng)分均較護(hù)理前升高，且研究組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS、MMSE、ADL評(píng)分比較(±s，分)Table2 Comparison of NIHSS,MMSE,and ADL scoresbetween thetwo groupsbeforeand after nursing(±s,points)

表2 兩組患者護(hù)理前后的NIHSS、MMSE、ADL評(píng)分比較(±s，分)Table2 Comparison of NIHSS,MMSE,and ADL scoresbetween thetwo groupsbeforeand after nursing(±s,points)

注：與本組患者護(hù)理前比較，a P<0.05。Note:Compared with thevalues beforeintervention,a P<0.05.

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 34護(hù)理前25.99±4.01 26.05±3.96 0.062 0.475護(hù)理后14.42±3.68a 21.32±3.72a 7.689 0.001護(hù)理前22.41±5.62 21.01±5.54 1.034 0.152護(hù)理后29.47±7.59a 24.84±6.76a 2.656 0.005護(hù)理前64.11±6.52 63.76±6.31 0.225 0.411護(hù)理后80.18±5.11a 75.91±4.41a 3.689 0.001 NIHSS MMSE ADL

2.3 兩組患者護(hù)理后的并發(fā)癥比較 研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%，明顯低于對(duì)照組的35.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.231，P=0.022<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理后的并發(fā)癥比較(例)Table 3 Comparison of complications between the two groups after intervention(n)

2.4 兩組患者的溶栓成功率比較 研究組患者的溶栓成功率為94.12%，明顯高于對(duì)照組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.476，P<0.05)。

2.5 兩組患者的護(hù)理效果比較 研究組患者的護(hù)理總有效率為97.06%，明顯高于對(duì)照組的73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.314，P=0.007<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的護(hù)理效果比較(例)Table 4 Comparison of nursing effects between thetwo groups(n)

3 討論

近年來(lái)，急性缺血性腦卒中已成為臨床急診科常見(jiàn)疾病。及時(shí)對(duì)急性缺血性腦卒中患者在窗口期進(jìn)行靜脈溶栓治療，疏通患者閉塞的腦部血管，是臨床有效救治急性缺血性腦卒中患者的共識(shí)[10-11]。鐘迪等[1]研究表明，對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施急診流程護(hù)理，能大大縮短患者從接診到進(jìn)行靜脈溶栓治療的時(shí)間，從而有效促進(jìn)患者腦部血管的供血及腦組織功能的恢復(fù)。

目前臨床急診科，在接診急性缺血性腦卒中患者后多采用常規(guī)急診護(hù)理輔助靜脈溶栓治療，但常規(guī)急診護(hù)理僅僅從接診、掛號(hào)、就診、初步檢查并評(píng)估、實(shí)施相應(yīng)的急救措施、再次檢查診斷、分診轉(zhuǎn)入專科進(jìn)行治療等方面進(jìn)行，護(hù)理流程并不簡(jiǎn)化，護(hù)理措施籠統(tǒng)，不細(xì)致[12-15]。駱明濤等[16]研究表明，對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理，患者從接診到進(jìn)行靜脈溶栓的時(shí)間并沒(méi)有得到有效縮短。因此，為患者找到一種有效急診護(hù)理措施顯得迫在眉睫。

隨著臨床護(hù)理科技的發(fā)展，基于循證護(hù)理措施是通過(guò)文獻(xiàn)檢索等方式查找相關(guān)護(hù)理證據(jù)，并利用有效的質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)對(duì)查找的護(hù)理證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，篩選出最佳護(hù)理證據(jù)，同時(shí)結(jié)合目前護(hù)理現(xiàn)狀及患者實(shí)際有針對(duì)性地制定護(hù)理措施。由于其護(hù)理措施規(guī)范、有效受到了臨床護(hù)理領(lǐng)域的高度重視，目前已廣泛運(yùn)用于臨床疾病的護(hù)理中。且王富琴等[17]研究表明基于循證的急性缺血性腦卒中患者急診護(hù)理流程能規(guī)范、簡(jiǎn)化護(hù)理流程，綜合應(yīng)用綠色通道等，縮短患者DNT時(shí)間，有效提高患者救治率。因此在本次研究中將基于循證的急診護(hù)理流程應(yīng)用在急性缺血性腦卒中患者中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)查閱醫(yī)院近年來(lái)相關(guān)病例資料結(jié)合通過(guò)文獻(xiàn)檢索、篩查、評(píng)估出急性缺血性腦卒中患者急診護(hù)理最佳證據(jù)，建立了通過(guò)急診、神經(jīng)科領(lǐng)域現(xiàn)場(chǎng)專家質(zhì)詢的基于循證的急性缺血性腦卒中患者急診護(hù)理流程?；谘C的急診護(hù)理流程應(yīng)用在急性缺血性腦卒中優(yōu)勢(shì)在于，一方面能從“120”接診患者后，隨診醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與院內(nèi)急診科有效聯(lián)系，交換患者病情，利于院內(nèi)急診科為迎接患者做好充分準(zhǔn)備，節(jié)約了患者診斷時(shí)間；另一方面從簡(jiǎn)化流程上為患者規(guī)避掉掛號(hào)、就診等繁瑣流程，雙管齊下為患者開(kāi)辟了在窗口期進(jìn)行靜脈溶栓治療的綠色通道，綜合提高了患者的溶栓成功率及護(hù)理總有效率[18-19]。在本次研究中，采用基于循證的急性缺血性腦卒中患者急診護(hù)理溶栓成功率、治療總有效率均明顯高于采用常規(guī)的急診護(hù)理患者，證實(shí)了以上結(jié)論。

同時(shí)在本次研究結(jié)果中顯示，采用基于循證急診護(hù)理患者的靜脈開(kāi)通時(shí)間、CT檢查時(shí)間及DNT均明顯短于采用常規(guī)急診護(hù)理患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明基于循證急診護(hù)理優(yōu)化了護(hù)理流程，使得治療更高效。

且研究還發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)病接受急診護(hù)理后，患者認(rèn)知障礙有明顯變化，而采用基于循證急診護(hù)理患者NIHSS評(píng)分較護(hù)理前降低，且明顯低于采用常規(guī)急診護(hù)理患者，而護(hù)理后前者M(jìn)MSE、ADL評(píng)分均較護(hù)理前升高，且明顯高于后者，進(jìn)一步說(shuō)明基于循證急診護(hù)理能有效減輕患者發(fā)病后認(rèn)知障礙。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中患者采用基于循證急診護(hù)理措施，能明顯縮短患者DNT時(shí)間，提高護(hù)理總有效率，護(hù)理效果好且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。