許林森，祝華強(qiáng)，黃文健，黎洪慨

中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)醫(yī)學(xué)影像科，廣東 深圳 518106

坐骨股骨撞擊綜合征(Ischiofemoral impingement syndrome，IFI)是髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征亞型，IFI患者也常會(huì)由于髖關(guān)節(jié)外撞擊而會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的疼痛，近年來IFI與股骨頭缺血壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)均在臨床上受到了較大的重視[1]。相關(guān)研究結(jié)果指出，在研究IFI患者時(shí)，通常會(huì)將同時(shí)將ONFH患者納入到研究中進(jìn)行對(duì)比研究，且顯示IFI的發(fā)生與ONFH存在較為密切的聯(lián)系[2-3]。按照ONFH患者的疾病發(fā)展過程分為股骨頭壞死國際分期(Association Research Circulation Osseous，ARCO)Ⅰ～Ⅳ期4個(gè)不同的時(shí)期。本研究旨在應(yīng)用MRI測(cè)量單側(cè)ONFH患者兩側(cè)坐骨股骨間隙及相關(guān)組織間隙變化，以探討ARCO不同分期單側(cè)ONFH患者雙側(cè)坐骨股骨間隙的變化以及ONFH是否與IFI的發(fā)生有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年6月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院治療的108例單側(cè)ONFH患者的臨床資料(研究組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整者；(2)能隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨盆先天畸形者；(2)髖關(guān)節(jié)先天脫位者；(3)無髖部及股骨骨折史者；(4)無髖部感染性疾病者；(5)糖尿病患者；(6)髖部腫瘤者。研究組患者的ARCO分期為Ⅰ期19例、Ⅱ期32例、Ⅲ期33例、Ⅳ期24例。Ⅰ期患者中男性10例，女性9例；年齡35～75歲，平均(49.37±11.59)歲；BMI為18.51～26.43 kg/m2，平均(22.98±5.03)kg/m2。Ⅱ期患者中男性15例，女性16例；年齡38～71歲，平均(50.93±12.14)歲；BMI為17.83～26.71 kg/m2，平 均(23.05±4.71)kg/m2。Ⅲ期患者中男性16例，女性17例；年齡36～73歲，平均(48.93±12.75)歲；BMI為18.02～27.03 kg/m2，平均(22.76±4.99)kg/m2。Ⅳ期患者中男12例，女12例；年齡37～71歲，平均(51.26±10.67)歲；BMI：18.04～27.54 kg/m2，平均(23.01±5.42)kg/m2。四組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。選擇同期在我院體檢且髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常無病變的50例健康者作為對(duì)照組，其中男性15例，女性15例；年齡32～78歲，平均(50.16±10.93)歲；BMI為18.91～26.32 kg/m2，平均(23.05±5.17)kg/m2。研究組和對(duì)照組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有研究對(duì)象均行給予髖關(guān)節(jié)的SIEMENS AVANTO或SIEMENSAERA 1.5T MRI掃描，取仰臥中立位，選擇多通道相位的陣列線圈，掃描范圍：以髖臼上緣為起點(diǎn)至股骨小轉(zhuǎn)子下緣；掃描序列：冠狀位T1WI(TE：12.5 ms，TR：752 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，NEX 2次，層間距1 mm，層厚4 mm，矩陣320×256)；冠狀位PDWI(TE：89.4 ms，TR：3 359 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，層間距1 mm，層厚4 mm，矩陣320×256)。橫軸位PDWI(TE：12 ms，TR：698 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，NEX 3次，層間距1 mm，層厚4 mm，矩陣320×256)；橫軸位PDWI(TE：88.1 ms，TR：3 972 ms，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，NEX 3次，層間距1 mm，層厚4 mm，矩陣320×256)。所有圖像分析及測(cè)量均分別由2位從事骨骼肌肉系統(tǒng)放射診斷的高年資醫(yī)師利用SIEMENSsyngoMMWPVE40E工作站進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩位醫(yī)師所測(cè)量數(shù)據(jù)；(2)比較不同ARCO分期患者兩側(cè)髖關(guān)節(jié)IFS、QFS。(3)比較不同ARCO分期患者健側(cè)和患側(cè)髖關(guān)節(jié)CCD。根據(jù)MRI作為ARCO分期的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。Ⅰ期：患者股骨的結(jié)構(gòu)正常，T2WI信號(hào)增高，在上負(fù)重區(qū)T1WI主要為線樣低信號(hào)；Ⅱ期：壞死區(qū)表現(xiàn)處新月形，無軟骨下骨折和壞死，股骨頭無明顯的結(jié)果改變；Ⅲ期：同時(shí)存在軟骨下骨折和壞死區(qū)，股骨頭的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；Ⅳ期：關(guān)節(jié)軟骨破壞明顯。在橫軸位PDWI上測(cè)量髖關(guān)節(jié)的坐骨股骨間隙(IFS)和股方肌間隙(QFS)，在冠狀位T1WI對(duì)頸干角(CCD)進(jìn)行測(cè)量。QFS：股骨小轉(zhuǎn)子與腘繩肌止點(diǎn)之間直線距離；CCD：通過股骨頭中心的股骨頸中軸線與股骨干中軸線的夾角；IFS：股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣與坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣間的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩位醫(yī)師所測(cè)量數(shù)據(jù)比較 每位醫(yī)師測(cè)量2次，取兩名醫(yī)師的平均值對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過對(duì)每位醫(yī)師測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行可重復(fù)性分析結(jié)果顯示，對(duì)所有患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的IFS、QFS、CCD測(cè)量結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)值均較高，ICC值分別為0.95、0.99、0.93，均P<0.05；由此可知，兩名醫(yī)師的測(cè)量數(shù)據(jù)能夠保持較為一致，可以取其平均值對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見圖1和圖2。

圖1 男，70歲，右股骨頭缺血壞死ARCOⅣ期伴對(duì)側(cè)IFS減小Figure1 A malepatient,70 yearsold,with ischemic necrosisof right femoral head of stageⅣARCO complicating decreased contralateral IFS

圖2 女，53歲，右股骨頭缺血壞死ARCOⅣ期伴對(duì)側(cè)IFIFigure2 A femalepatient,53 yearsold,with ischemic necrosisof right femoral head of stageⅣARCO complicating contralateral IFI

2.2 不同ARCO分期患者兩側(cè)髖關(guān)節(jié)IFS、QFS比較 ARCOⅢ、Ⅳ期患者健側(cè)的IFS、QFS間距明顯小于患側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ARCOⅠ、Ⅱ期的患者健側(cè)IFS、QFS與患側(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者健側(cè)的IFS小于對(duì)照組及研究組患側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者患側(cè)的IFS、QFS與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 不同ARCO分期患者健側(cè)和患側(cè)髖關(guān)節(jié)IFS、QFS比較(±s)Table1 Comparison of IFSand QFSof healthy and affected hip joints of patientsin different ARCO stages(±s)

表1 不同ARCO分期患者健側(cè)和患側(cè)髖關(guān)節(jié)IFS、QFS比較(±s)Table1 Comparison of IFSand QFSof healthy and affected hip joints of patientsin different ARCO stages(±s)

ARCO分期Ⅰ期患側(cè)健側(cè)Ⅱ期患側(cè)健側(cè)Ⅲ期患側(cè)健側(cè)Ⅳ期患側(cè)健側(cè)例數(shù)19 32 33 24 IFS(mm)22.37±5.32 17.50±6.32 25.34±7.28 20.25±7.26 24.51±6.28 19.75±7.96 28.58±5.28 23.18±6.84 t值2.320 0.694 0.508 3.014 0.001 2.210 0.043 P值0.051 QFS(mm)16.03±5.23 12.45±3.75 19.65±5.21 14.82±6.75 19.65±5.30 14.92±6.76 22.89±6.25 17.10±7.31 t值2.203-0.283 0.801 2.991 2.321 P值0.064 0.007 0.034

表2 研究組與對(duì)照組的髖關(guān)節(jié)IFS、QFS比較(±s)Table 2 Comparison of hip joint IFS and QFS between the study group and the control group(±s)

表2 研究組與對(duì)照組的髖關(guān)節(jié)IFS、QFS比較(±s)Table 2 Comparison of hip joint IFS and QFS between the study group and the control group(±s)

注：與對(duì)照組比較，a P<0.05.Note:Compared with thecontrol group,a P<0.05.

組別研究組健側(cè)研究組患側(cè)對(duì)照組例數(shù)108 108 50 IFS(mm)21.14±7.08a 25.19±5.51 26.07±6.13 QFS(mm)12.34±6.83a 9.53±5.32 21.89±7.09

2.3不同ARCO分期患者健側(cè)和患側(cè)髖關(guān)節(jié)CCD比較 ARCOⅢ、Ⅳ期患者健側(cè)的CCD數(shù)值明顯高于患側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ARCOⅠ、Ⅱ期患者健側(cè)與患側(cè)的CCD數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者健側(cè)CCD明顯大于對(duì)照組及研究組患側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患側(cè)CCD與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同ARCO分期患者健側(cè)和患側(cè)髖關(guān)節(jié)CCD比較(±s)Table 3 Comparison on CCD of healthy and affected hip joints in patientswith different ARCO stages(±s)

表3 不同ARCO分期患者健側(cè)和患側(cè)髖關(guān)節(jié)CCD比較(±s)Table 3 Comparison on CCD of healthy and affected hip joints in patientswith different ARCO stages(±s)

ARCO分期Ⅰ期患側(cè)健側(cè)Ⅱ期患側(cè)健側(cè)Ⅲ期患側(cè)健側(cè)Ⅳ期患側(cè)健側(cè)例數(shù)19 32 33 24 CCD(°)135.17±7.63 134.56±6.09 132.06±5.91 131.95±9.04 129.65±2.43 135.78±5.71 132.79±6.08 137.65±7.64 t值-1.061-1.357-3.124-2.534 P值0.332 0.201 0.009 0.023

3 討論

IFI是一種較為常見的髖關(guān)節(jié)病變，其中股肌與坐骨股骨之間的間隙減小是診斷IFI的一個(gè)較為重要的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變化指標(biāo)，本次作者在臨床工作中選擇部分ONFH合并IFI的患者作為研究對(duì)象，其中分析一些有著典型臨床表現(xiàn)ONFH患者。MRI通常用于對(duì)坐骨股骨與股肌之間間隙大小進(jìn)行檢測(cè)；疼痛是IFI患者的最為常見的表現(xiàn)，尤其是在腹股溝部位或者髖部，且這種疼痛可能會(huì)放射到大腿和膝蓋兩側(cè)[5-7]。MRI是測(cè)量診斷ONFH的常用工具，可有效獲取IFI和ONFH患者更多的病變信息。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)病變患者患側(cè)的IFS、QFS與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而單側(cè)病變患者健側(cè)的IFS、QFS明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，單側(cè)ONFH患者的檢查發(fā)現(xiàn)IFS、QFS有明顯減小的情況，有多種因素可能會(huì)導(dǎo)致IFS、QFS數(shù)值降低情況的出現(xiàn)，其中最可能的就是健側(cè)髖關(guān)節(jié)代償性過度使用可能導(dǎo)致這一結(jié)果的出現(xiàn)，單側(cè)ONFH病變的患者病變側(cè)的髖部由于疼痛會(huì)導(dǎo)致患側(cè)正常功能障礙，健側(cè)不自主地出現(xiàn)代償與過度受力的情況，健側(cè)長期過度承重最終會(huì)導(dǎo)致健側(cè)IFS、QFS角度出現(xiàn)減小的情況[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，ARCOⅢ、Ⅳ期單側(cè)病變患者健側(cè)的IFS、QFS明顯小于患側(cè)的數(shù)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而ARCOⅠ、Ⅱ期單側(cè)病變患者健側(cè)與患側(cè)IFS、QFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可知，ARCOⅢ、Ⅳ期單側(cè)病變患者健側(cè)更可能會(huì)出現(xiàn)IFS、QFS數(shù)值降低的情況；這可能是由于隨著ARCO患者病程的發(fā)生與發(fā)展，ARCO患者患側(cè)疼痛的情況逐漸加重，并且在后期ARCOⅢ、Ⅳ期的患者有部分會(huì)存在骨性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)股骨頭塌陷的情況，進(jìn)一步加劇IFS、QFS數(shù)值降低的情況[11]。所以ARCOⅢ、Ⅳ期的患者由于患側(cè)的活動(dòng)受限情況明顯比ARCOⅠ、Ⅱ期嚴(yán)重，故ARCOⅢ、Ⅳ期的患者出現(xiàn)過度承重側(cè)髖關(guān)節(jié)的情況會(huì)更明顯，而Ⅰ、Ⅱ期的單側(cè)患者由于過度承重的情況不太嚴(yán)重，因此ARCOⅠ、Ⅱ期單側(cè)患者的健側(cè)股骨頭側(cè)的IFS、QFS角度未出現(xiàn)較為明顯的改變。

本研究結(jié)果還顯示，單側(cè)ONFH患者患側(cè)CCD與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而單側(cè)ONFH患者正常側(cè)CCD與健康對(duì)照組相比明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，ARCOⅠ、Ⅱ期單側(cè)ONFH患者雙側(cè)CCD無明顯差別，且ARCOⅢ、Ⅳ期的單側(cè)ONFH患者健側(cè)的髖關(guān)節(jié)CCD度數(shù)明顯增加，該結(jié)果與大部分學(xué)者研究提出的相關(guān)研究結(jié)果一致，即IFS、QFS與股骨頸干角呈負(fù)相關(guān)；各種原因?qū)е碌腃CD的增大均可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)IFI[12-14]。同時(shí)，還有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，體操運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)的股骨頸較大，且髖關(guān)節(jié)IFI的發(fā)病率較高，且這可能是由于在訓(xùn)練過程中下肢反復(fù)承受過度的負(fù)荷會(huì)在不同程度上導(dǎo)致頸部干角增加，進(jìn)一步會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)解剖適應(yīng)性發(fā)生變化，這一結(jié)果也與本研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，單側(cè)ARCOⅢ、Ⅳ期的單側(cè)ONFH患者由于健側(cè)股骨頭髖關(guān)節(jié)的IFS、QFS降低，最終出現(xiàn)IFI的可能性增大。