劉志華，丘鴻凱，方思偉，張瑾，何顏結(jié)，羅振中，悅保仕，葉伙華

中山市博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1、介入科2，廣東 中山 528400

神經(jīng)介入是腦血管病當(dāng)前重要的干預(yù)手段，從早期的動脈瘤栓塞到支架取栓到顱內(nèi)血管的慢閉再通，治療的領(lǐng)域逐步擴(kuò)大，顯示出廣泛的應(yīng)用前景。神經(jīng)介入經(jīng)典的血管路徑為經(jīng)股動脈途徑(transfemoralartery approach，TFA)，但該路徑行Ⅲ型主動脈型弓造影檢查時，血管角度大以及成袢困難，部分目標(biāo)血管較難到位，導(dǎo)致手術(shù)時間過長，圖片質(zhì)量相對欠佳[1]。本研究對比分析經(jīng)繞動脈途徑(transradialartery approach，TRA)和TFA行Ⅲ型主動脈弓全腦血管造影術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月在中山市博愛醫(yī)院住院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的104例Ⅲ型主動脈弓患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：因腦血管疾病在我院神經(jīng)內(nèi)科住院并經(jīng)CT血管造影(CTA)證實(shí)為Ⅲ型主動脈弓患者；同時存在顱內(nèi)血管病變需要行腦血管造影術(shù)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腦血管造影術(shù)禁忌者，如碘過敏、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重心、肝腎功能不全者、腦干功能衰竭等生命體征不平穩(wěn)者；拒絕行腦血管造影術(shù)檢查者；Allen試驗(yàn)(+)者。104例患者依照住院號奇偶性分組，其中偶數(shù)者56例采用TRA行Ⅲ型主動脈弓全腦血管造影術(shù)，奇數(shù)者48例采用TFA行Ⅲ型主動脈弓全腦血管造影術(shù)。本研究經(jīng)中山市博愛醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 手術(shù)方法參考丘鴻凱等[2]、林建虎等[3]、蘇偉等[4]報道。(1)TRA組：該組患者穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)橈骨莖突近心端2～3 cm橈動脈搏動最明顯處，1%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點(diǎn)，采用Seldinger法穿刺橈動脈，經(jīng)導(dǎo)絲置入5F橈動脈鞘，并通過鞘管的側(cè)管注射肝素2 000 U進(jìn)行全身肝素化。5F豬尾巴管完成主動脈弓造影，選擇性造影選擇5FSimmonⅡ?qū)Ч埽瑧?yīng)用成袢技術(shù)[3]，在兩側(cè)頸總動脈、鎖骨下動脈(導(dǎo)管開口端放置在椎動脈開口附近)完成目標(biāo)血管造影，手術(shù)完畢拔除鞘管，止血器壓迫8 h。(2)TFA組：該組患者穿刺點(diǎn)選右側(cè)腹股溝韌帶下1.5 cm股動脈搏動最強(qiáng)處，1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用seldinger法穿刺股動脈，經(jīng)導(dǎo)絲置入5F股動脈鞘，并通過鞘管的側(cè)管注射肝素2 000 U進(jìn)行全身肝素化。5F豬尾巴管完成主動脈弓造影，選擇性造影導(dǎo)管選用5F單彎、獵人頭導(dǎo)管或SimmonⅡ?qū)Ч?，在兩?cè)頸總動脈、鎖骨下動脈(一般情況下導(dǎo)管開口端放置在椎動脈開口附近，部分血管條件較好時則進(jìn)入椎動脈)完成目標(biāo)血管造影，造影完畢拔除鞘管，穿刺點(diǎn)壓迫15 min無滲血后以彈力繃帶壓迫、沙袋加壓并右下肢制動6 h，囑患者臥床24 h。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)穿刺置管成功率：成功穿刺置管目標(biāo)血管(右側(cè)橈動脈、右側(cè)股動脈)的比例；(2)圖片質(zhì)量：方法參考林建虎等[3]報道，即由3位高年資影像科醫(yī)生分別獨(dú)立評價，根據(jù)動脈早期、動脈晚期、毛細(xì)血管期及靜脈與靜脈竇期4個時相，將圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、差，分別計分為3、2、1，取平均分作為質(zhì)量評分；(3)手術(shù)操作時間：從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束時間；(4)X線曝光時間：手術(shù)操作過程中暴露在X線中時間；(5)手術(shù)并發(fā)癥：包括血管相關(guān)并發(fā)癥(血管痙攣、穿刺部位血腫、其他局部出血、血管夾層、癥狀性腦梗塞)與非血管相關(guān)并發(fā)癥(心律失常、尿路感染、肺部感染)；(6)手術(shù)舒適度：依據(jù)痛苦指數(shù)評分，分無痛苦、輕微痛苦、痛苦、非常痛苦、無法忍受的痛苦5個等級，評分指數(shù)分別對應(yīng)1、2、3、4、5，由患者自行評分，評分越高，表明患者越痛苦。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的穿刺置管成功率比較 TRA組患者的穿刺置管成功率為94.6%(53/56)，3例失敗患者2例為橈動脈痙攣，1例為導(dǎo)絲進(jìn)入橈動脈分支動脈引起分支動脈損傷，造影劑外滲，上述患者改股動脈穿刺置管；TFA組患者的穿刺置管成功率為97.9%(47/48)，1例患者右側(cè)股動脈重度狹窄改行左側(cè)股動脈穿刺置管成功。兩組患者的穿刺置管成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.749，P>0.05)。

2.2 兩組患者的圖片質(zhì)量比較 兩組患者在圖片質(zhì)量總體評分、右頸內(nèi)動脈圖片質(zhì)量評分、左頸內(nèi)動脈圖片質(zhì)量評分、左椎動脈圖片質(zhì)量評分方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但TRA組患者右側(cè)椎動脈的造影圖片質(zhì)量優(yōu)于TFA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圖片質(zhì)量比較(±s)Table 1 Comparison of picturequality between thetwo groups of patients(±s)

表1 兩組患者的圖片質(zhì)量比較(±s)Table 1 Comparison of picturequality between thetwo groups of patients(±s)

組別TRA組TFA組t值P值例數(shù)56 48總體評分11±1.39 10.96±1.43 0.683>0.05右頸內(nèi)動脈2.75±0.37 2.69±0.46 0.681>0.05右側(cè)椎動脈2.85±0.263 2.65±0.49 2.184<0.05左頸內(nèi)動脈2.72±0.42 2.79±0.33 0.825>0.05左側(cè)椎動脈2.68±0.45 2.83±0.28 1.217>0.05

2.3 兩組患者的手術(shù)操作時間與X線曝光時間比較 TRA組患者的手術(shù)操作時間、X線曝光時間明顯短于TFA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)操作時間與X線曝光時間比較(±s)Table2 Comparison of operation timeand X-ray exposuretimebetween thetwo groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)操作時間與X線曝光時間比較(±s)Table2 Comparison of operation timeand X-ray exposuretimebetween thetwo groups(±s)

組別TRA組TFA組t值P值例數(shù)56 48手術(shù)操作時間(min)64.1±7.9 76.3±10.8 5.029<0.05 X線曝光時間(min)12.9±1.68 16.4±2.35 5.013<0.05

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重致殘并發(fā)癥，在血管相關(guān)性并發(fā)癥、非血管相關(guān)并發(fā)癥及總體并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)中心律失常TRA組較TFA更常見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。部分血管內(nèi)典型并發(fā)癥見圖1和圖2。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]Table 3 Comparison of surgical complications between thetwo groups[n(%)]

圖1 74歲患者，TFA途徑腦血管造影術(shù)后自覺頭暈、行走不穩(wěn)，DWI上白色箭頭所示右側(cè)腦干、右側(cè)小腦梗塞(圖1A)，右側(cè)額葉、左側(cè)頂葉梗塞(圖1B)Figure1 A 74-year-old patient wasconsciousof dizzinessand walking instability after cerebral angiography via TFA,and the white arrows show right brain stem and right cerebellum infarction(A),right frontal lobe and left parietal lobe infarction(B).

圖2 63歲患者右側(cè)TRA時，箭頭所示右側(cè)橈動脈痙攣Figure 2 When a 63-year-old patient has a right TRA,and the right radial artery shown by thearrow isspastic.

2.5 兩組患者的手術(shù)舒適度比較 TRA組患者的痛苦指數(shù)得分為(2.87±0.79)分，明顯低于TFA組的(3.39±0.82)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.460，P<0.05)。

3 討論

血管介入路徑一般需滿足以下幾點(diǎn)：血管表淺，易于觸及；周邊無特別重要組織結(jié)構(gòu)；血管管徑不能太細(xì)小，便于導(dǎo)管在內(nèi)行走；血管走行不能過于迂曲；導(dǎo)管拔出后易于壓迫止血[5]，鑒于以上幾點(diǎn)，TFA成了最經(jīng)典的介入途徑，與股動脈相比，橈動脈除管徑稍細(xì)小外基本滿足上述條件。成人橈動脈管徑為(2.61±0.41)mm[6-7]，大于6F的造影導(dǎo)管外徑，故成人行橈動脈路徑理論上可行，后被臨床廣泛開展的冠脈介入所證實(shí)。近年經(jīng)TRA行腦血管造影術(shù)逐年增多，手術(shù)完成率、并發(fā)癥發(fā)生率與TFA相比無差異[8]，直接證實(shí)了TRA在腦血管造影術(shù)的可行性。

主動脈弓形態(tài)是影響腦血管造影術(shù)的關(guān)鍵因素[4]，依據(jù)主動脈弓形態(tài)Myla分型，將主動脈弓頂至頭臂干開口的垂直距離與左頸總動脈寬度比值大于2的這類弓歸為Ⅲ型主動脈弓，它在老年患者中非常常見，60歲以上發(fā)生率為23.9%[9]。該形態(tài)的主動脈弓走行迂曲，為腦血管造影術(shù)中難度較大類型，該形態(tài)采用TFA時，單彎導(dǎo)管難到目標(biāo)位置而SimmonⅡ?qū)Ч艹膳世щy，為避免上述問題，研究中采用TRA，同時配合5FSimmonⅡ?qū)Ч?。既往在常?guī)腦血管造影術(shù)研究中丘鴻凱等[1-2，10-11]認(rèn)為此方式可縮短手術(shù)時間以及X線曝光時間，從射線防護(hù)角度上保護(hù)了醫(yī)患，從舒適度上避免TFA的一些常見問題如術(shù)后長時間制動、手術(shù)過程的機(jī)械性尿潴留以及隱私暴露等，而本次針對難度較大的Ⅲ型主動脈弓病例，研究顯示TRA組較TFA組在手術(shù)時間以及X線曝光時間方面更有優(yōu)勢，原因主要是TRA組SimmonⅡ?qū)Ч茉谥鲃用}弓內(nèi)成攀更為容易。而在圖片質(zhì)量方面，同林建虎等[3]報道一致的是該術(shù)式的總體圖片質(zhì)量并不亞于TFA，而右側(cè)椎動脈造影質(zhì)量依舊高于TFA組，這主要?dú)w功于右側(cè)橈動脈路徑優(yōu)勢。

手術(shù)并發(fā)癥是評價手術(shù)方式是否適宜的重要指標(biāo)，本次兩組途徑均未見重度致殘性并發(fā)癥，但并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于文獻(xiàn)報道[12-13]，這主要是觀察指標(biāo)較文獻(xiàn)增加所致。本研究不僅涵蓋了血管相關(guān)并發(fā)癥，還包括了非血管相關(guān)并發(fā)癥。血管相關(guān)并發(fā)癥是手術(shù)最直接評價指標(biāo)，TRA組與TFA組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，穿刺部位血腫、血管痙攣、癥狀性腦梗塞在兩組中相對多見，其中血管痙攣與手術(shù)操作直接關(guān)系，TRA組中較TFA組更常見，類同余吉勇等[10]報道，原因可能與橈動脈管徑相對細(xì)小相關(guān)，提示在TRA組中導(dǎo)絲操控需更加輕柔以盡量較少血管壁的刺激，同時術(shù)后嚴(yán)密觀察，謹(jǐn)防橈動脈反復(fù)刺激后引起長久痙攣?zhàn)罱K導(dǎo)致閉塞。此外癥狀性腦梗塞在對比研究中均有出現(xiàn)，累及病例癥狀較輕，治療后均未留下明顯后遺癥，分析MRI結(jié)果，多為皮層廣泛腔隙性梗塞，符合動脈到動脈栓塞特點(diǎn)，歸結(jié)為長時間血管內(nèi)操作對血管壁的影響，提示縮短手術(shù)操作時間有益于降低血管并發(fā)癥。在非血管并發(fā)癥中，TRA組陣發(fā)性心律失常的發(fā)生率明顯高于TFA(P<0.05)，這主要與導(dǎo)絲成袢的方式相關(guān)，本研究中多采用升主動脈反折成攀，該方式成攀率高，但過程中易進(jìn)入心室引起短暫心室應(yīng)激，回撤導(dǎo)絲即可消失，既往曾認(rèn)為該方式可能會帶來諸多不良后果，但本研究的結(jié)果與蘇偉等[14]報道的一樣，術(shù)中除患者除數(shù)秒心悸外，并無其他不適，因此對該術(shù)式的總體評價尚需更多的臨床數(shù)據(jù)。另外TFA組中還可以見到尿路感染與肺部感染，原因?yàn)榱糁媚蚬芤约伴L時間臥床所致。

綜上所述，對Ⅲ型主動脈弓患者的全腦血管造影術(shù)，TRA途徑可以縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)舒適度，但對一些需同時完成超選動脈造影或者治療的病例，研究中也發(fā)現(xiàn)TFA仍明顯優(yōu)于TRA。本中心近年來經(jīng)TRA也完成了2例右側(cè)頸內(nèi)動脈與右側(cè)椎動脈支架植入術(shù)以及多例基底動脈取栓術(shù)，顯示了TRA廣闊的應(yīng)用潛力，后續(xù)隨介入技術(shù)以及介入材料的發(fā)展，TRA有望成為神經(jīng)介入更重要的備選途徑。