馬紅紅，張啟龍，馬艷梅

榆林市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科1、醫(yī)務(wù)科2、病理科3，陜西 榆林 719000

老年高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)在臨床中較為普遍。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、乏力、腹脹、下肢水腫，嚴(yán)重者肺水腫，甚至死亡，給老年患者的生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。臨床研究表明，老年高血壓患者的血管彈性不足，且血壓、脈壓波動(dòng)大，過高的壓力差使心臟長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，進(jìn)而弱化患者的心肌收縮能力，引發(fā)HFrEF[2]。研究表明，老年高血壓合并HFrEF的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，臨床治療方法通常為控制血壓(降低心臟后負(fù)荷)、利尿(降低心臟前負(fù)荷)和抑制心室重塑[3]。近年來，臨床探索性的使用神經(jīng)阻斷藥物(阻滯劑、抑制劑)以進(jìn)一步抑制心室重塑，達(dá)到治療HFrEF的目的。但是，老年患者受機(jī)體自身(器官功能差、血壓波動(dòng)大)的局限性，使臨床治療出現(xiàn)困難[4]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種新型的能夠針對(duì)腦啡肽酶及血管緊張素相關(guān)受體的雙重阻滯劑，也是美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦應(yīng)用于HFrEF治療的藥物，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少[5]。本研究主要分析沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)老年高血壓合并HFrEF患者療效、心功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月在榆林市第一醫(yī)院院接受治療的60例老年高血壓合并HFrEF患者的診療情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合HFrEF臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%且為高血壓患者；(3)病歷資料均完整且均能接受后期隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不完整，不能隨訪調(diào)查者；(2)有嚴(yán)重肝腎功能不全者。按治療用藥不同分組，其中28例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用氯沙坦鉀治療者納入對(duì)照組，32例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療者納入觀察組。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較(±s，例)Table1 Comparison of baselinedata between thetwo groups(±s,n)

表1 兩組患者的基線資料比較(±s，例)Table1 Comparison of baselinedata between thetwo groups(±s,n)

組別觀察組對(duì)照組t/χ2/Z值P值例數(shù)32 28男18 15女14 13 0.043 0.835平均年齡(歲)65.55±5.17 67.11±5.05 1.179 0.243 BMI指數(shù)(kg/m2)23.01±1.03 23.21±1.01 0.757 0.452Ⅱ13 11Ⅲ13 10Ⅳ6 7 0.342 0.733 1級(jí)8 6 2級(jí)16 15 3級(jí)8 7 0.195 0.846性別(例) 心功能分級(jí)(例) 高血壓程度(例)

1.2 治療方法 所有患者均常規(guī)使用琥珀酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片、呋塞米片進(jìn)行治療。具體方法：琥珀酸美托洛爾(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20150044；規(guī)格：47.5 mg×7片)23.75 mg/次，1次/d，螺內(nèi)酯片(生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020070；規(guī)格：20 mg×100片)20 mg/次，1次/d，呋塞米片(生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021074；規(guī)格：20 mg×100片)20 mg/次，1次/d。治療期間，囑患者注意休息、低鹽飲食。對(duì)照組患者在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上給予氯沙坦鉀治療。具體方法：口服氯沙坦鉀(生產(chǎn)廠家：浙江華海藥業(yè)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20070264；規(guī)格：50 mg×28片)50 mg/次，1次/d，持續(xù)服用8周。觀察組患者在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療。具體方法：口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦(生產(chǎn)廠家：北京諾華制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20190001；規(guī)格：50 mg×28片)50 mg/次，2次/d，持續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)療效：治療8周后，評(píng)估兩組患者的治療療效[6]；顯效：心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)或提高2級(jí)；有效：心功能未恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，但提高1級(jí)；無效：心功能毫無恢復(fù)甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總數(shù)×100%。(2)血壓及心功能狀況：比較兩組患者治療前及治療8周后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用心臟多普勒超聲心動(dòng)儀(Philps iE33型)對(duì)LVEF、LVEDD進(jìn)行檢測(cè)。探頭采用S5-1，頻率設(shè)定為1～5 MHz。(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)，包括腎功能惡化、咳嗽、高血鉀。(4)預(yù)后狀況：隨訪6個(gè)月后，比較兩組患者心源性猝死及心力衰竭再入院發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為93.75%，明顯高于對(duì)照組的71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.871，P=0.049<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table2 Comparison of curative effect between thetwo groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的血壓及心功能狀況比較 治療前，兩組患者的SBP、DBP、LVEDD、LVEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SBP、DBP、LVEDD均明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組，而LVEF則升高，且觀察組患者的LVEF水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的血壓及心功能狀況比較(±s)Table3 Comparison of blood pressureand cardiac function between thetwo groups before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后的血壓及心功能狀況比較(±s)Table3 Comparison of blood pressureand cardiac function between thetwo groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，a P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note:Comparison with thesamegroup beforetreatment,a P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)32 28治療前151.61±10.52 151.63±10.53 0.007 0.994治療后128.91±8.84a 143.31±9.83a 5.975 0.001治療前97.55±9.74 97.56±9.03 0.004 0.997治療后83.72±7.01a 90.71±8.51a 3.488 0.001治療前60.17±8.49 59.25±5.78 0.484 0.631治療后55.24±6.74a 49.78±6.52a 3.178 0.002治療前31.66±7.51 32.17±8.52 0.247 0.806治療后42.56±7.82a 35.68±8.54a 3.257 0.002 SBP(mmHg) DBP(mmHg) LVEDD(mm) LVEF(%)

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，略低于對(duì)照組的10.71%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024，P=0.876>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 4 Comparison of adversereactionsbetween thetwo groups(n)

2.4 兩組患者的心源性猝死及心力衰竭再入院情況比較 隨訪6個(gè)月，兩組患者的心源性猝死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者的心力衰竭再入院率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的心源性猝死及心力衰竭再入院情況比較[例(%)]Table 5 Comparison between the two groups of patients in sudden cardiac death and heart failure readmission[n(%)]

3 討論

老年高血壓可誘發(fā)心腦血管疾病甚至HFrEF(左心室舒張能力減弱、心肌代償性增厚等)，嚴(yán)重威脅生命健康。研究表明，老年高血壓的控制率、治愈率均較低，患者血壓長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，使血流動(dòng)力學(xué)、心臟舒張能力發(fā)生較大改變，從而阻礙血液循環(huán)，增加心臟負(fù)荷，最終導(dǎo)致心室重構(gòu)、心肌細(xì)胞增大等現(xiàn)象[8]。臨床研究證實(shí)，老年高血壓與HFrEF具有明顯的因果關(guān)系，且高血壓合并HFrEF顯著提高了心血管風(fēng)險(xiǎn)及治療難度[9-10]。由此可見，選擇既能有效控制血壓，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)能抑制心室重構(gòu)的一種藥物，成為治療高血壓合并HFrEF的關(guān)鍵。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦屬于一種雙效神經(jīng)拮抗劑，作為治療老年高血壓合并HFrEF的新型藥物，其成分主要包括纈沙坦和沙庫(kù)巴曲[11]。其中，纈沙坦作用于機(jī)體后，會(huì)對(duì)血管緊張素-腎素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的抑制性，大大減少血管緊張素的分泌，進(jìn)而降低血管的收縮能力，使心臟能夠在正常負(fù)荷下工作，緩解水鈉潴留狀況[12]。氯沙坦鉀主要通過肝內(nèi)水解后競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶生成發(fā)揮降壓、改善心肌代謝、促進(jìn)心功能恢復(fù)，并通過降低血管周圍阻力及心臟負(fù)荷改善心排量來發(fā)揮治療作用，具有單向性，效果不突出。本研究顯示，經(jīng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療后，其LVEDD、SBP和DBP明顯低于經(jīng)氯沙坦鉀治療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)樯硯?kù)巴曲的本質(zhì)為腦咖肽酶抑制劑，當(dāng)沙庫(kù)巴曲進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)后，會(huì)抑制腦咖肽酶的活性，而提高利鈉肽的功能，通過沙庫(kù)巴曲的雙向作用，進(jìn)一步增強(qiáng)血管擴(kuò)張及排鈉利尿的效果[13]。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦在抑制腦咖肽酶及血管緊張素的基礎(chǔ)上，使老年患者血壓水平得到有效控制。本研究顯示，經(jīng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療后，其LVEF明顯高于經(jīng)氯沙坦鉀治療后的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明此類藥物在心室重構(gòu)及心功能改善方面更為突出。臨床表明，LVEF可反映心室重構(gòu)與心功能的關(guān)系，是評(píng)價(jià)高血壓合并HFrEF程度的重要依據(jù)[14]。這是因?yàn)椋硯?kù)巴曲纈沙坦可降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，維持正常心排量，進(jìn)而起到降低、促進(jìn)心肌代謝及心功能的恢復(fù)，從而改善患者的心功能狀況。

研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦在一定程度上降低腎小球小動(dòng)脈的收縮能力，引發(fā)高鉀血癥或腎功能不全[15]。其原因?yàn)?，沙?kù)巴曲纈沙坦在減弱外周血管阻力的基礎(chǔ)上，同時(shí)也抑制了AngⅡ的活性，因此，此藥物在治療老年高血壓合并心衰時(shí)也會(huì)伴有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，經(jīng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦和氯沙坦鉀分別治療后的患者，其不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性變化，與以往的研究結(jié)果相符[16]，說明沙庫(kù)巴曲纈沙坦用藥安全性良好。老年高血壓合并心衰再入院后的1～3個(gè)月內(nèi)為心衰易損期，該階段的死亡率明顯增加。為此，本文對(duì)患者隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，分別經(jīng)上述兩種藥物治療后其心源性猝死率無顯著性差異，與其他研究存在偏差，這可能是本研究的樣本量較少的原因，需擴(kuò)大樣本量，而經(jīng)沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療后的心衰再入院率明顯降低，說明該藥物療效的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦能明顯改善老年高血壓合并慢性心力衰竭患者的療效、血壓及心功能狀況，在臨床中值得推廣。