王 越，李 霞，董麗媛，焦 暉，徐苗苗

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

癌癥是當(dāng)前全球關(guān)注的健康問題，是一種嚴(yán)重威脅人類生命的疾病。近年來，癌癥的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。調(diào)查顯示，全世界惡性腫瘤新增病例中，中國人口占23.7%，死亡率占30%[2]。癌癥是嚴(yán)重的應(yīng)激源，癌癥病人在長期的診斷、治療以及康復(fù)中，會產(chǎn)生焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等負(fù)性情緒，進(jìn)而造成生活質(zhì)量下降[3-4]。因此，采取科學(xué)、有效的手段維護(hù)癌癥病人的心理健康，消除心理問題對其造成的影響同樣不能忽視。然而，由于臨床實(shí)踐中心理治療資源短缺、治療成本高昂以及部分病人受傳統(tǒng)觀念影響不主動尋求心理幫助等原因，使多數(shù)病人不能得到及時、有效的心理治療[5]。隨著計算機(jī)平臺的發(fā)展及互聯(lián)網(wǎng)的普及，依靠網(wǎng)絡(luò)智能設(shè)備的心理治療手段成為近年來的研究熱點(diǎn)。網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(Internet based cognitive behavioral therapy，ICBT)被證實(shí)能夠有效改善病人的心理健康問題[6]，具有省時、治療費(fèi)用少、方便易實(shí)施、涉及面廣、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)[7-9]。目前，關(guān)于ICBT的系統(tǒng)評價多集中在強(qiáng)迫癥、抑郁癥、失眠癥等精神疾病[10-11]，尚未檢索到有關(guān)ICBT改善癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的系統(tǒng)評價，因此，本研究通過對大量國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)收集并進(jìn)行系統(tǒng)評價，探討ICBT對癌癥病人的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的干預(yù)效果，期望為癌癥病人的心理研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials，RCT）；②研究對象：年齡≥18歲，符合癌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行計算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)的基本操作；③干預(yù)措施：試驗組采用基于互聯(lián)網(wǎng)或者計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法，對照組采用常規(guī)心理教育；④結(jié)局指標(biāo)：以焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼和生活質(zhì)量為主，評價工具不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、會議論文、非RCT；③無法獲取全文的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 通過計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、ScienceDirect等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于ICBT應(yīng)用于癌癥病人的RCT，文獻(xiàn)檢索的時限均從數(shù)據(jù)庫建庫至2021年9月1日。同時追溯納入文獻(xiàn)所對應(yīng)的參考文獻(xiàn)。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行。英文檢索詞為：internet,online,computer,mobile,website,network,world wide web/cognitive behavioral therapy,cognitivebehavio* therap*,cognitive therap*,behavio* therap*,cognitive psychotherap*/cancer,tumor,malignant neoplasm”。中文檢索詞為：計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、互聯(lián)網(wǎng)、在線/認(rèn)知行為療法、認(rèn)知心理療法、認(rèn)知療法、行為療法/癌癥、腫瘤。具體的檢索策略以 PubMed數(shù)據(jù)庫為例。

#1 "Internet"[MeSH]

#2 Online[Title/Abstract] OR Computer[Title/Abstract] OR Mobile[Title/Abstract] OR Website[Title/Abstract] OR Network[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "Cognitive Behavioral Therapy"[MeSH]

#5 Cognitive Behavio* Therap*[Title/Abstract] OR Cognitive Therap*[Title/Abstract] OR Behavio* Therap*[Title/Abstract]OR(Cognitive Psychotherap*[Title/Abstract] OR ICBT[Title/Abstract] OR CCBT[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "Neoplasms"[MeSH]

#8 Cancer[Title/Abstract] OR Tumor[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員參與，并獨(dú)立篩選檢索所得文獻(xiàn)，篩選過程由初篩到復(fù)篩，如果有不同意見，則經(jīng)過第3方研究人員后做出最終決定。研究者根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容提取資料，數(shù)據(jù)提取指標(biāo)包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期、測評時間、結(jié)局指標(biāo)、評估工具等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 依據(jù)Cochrane 5.1.0手冊[12]對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，包括隨機(jī)分配方式、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果以及其他偏倚來源。文獻(xiàn)質(zhì)量共分為A、B、C 3個等級，完全達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級；部分達(dá)到上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級；完全達(dá)不到上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為C級。由2名研究人員完成，若討論結(jié)果存在分歧，可咨詢第3名研究者后確定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。當(dāng)結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性資料，如果是相同測量工具，則依據(jù)加權(quán)均方差（MD）進(jìn)行分析，反之，則依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行分析。各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計值及其95%置信區(qū)間（CI）。對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1,I2≤50%,則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.1,I2＞50%,則需進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來源，進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，在排除臨床異質(zhì)性后，再選擇對應(yīng)的隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖評價結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 對數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 513篇（中文113篇，英文3 400篇），采用EndNote X9軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)835篇，通過逐層篩選，最終有10篇[13-22]文獻(xiàn)納入研究，包括1篇中文文獻(xiàn)[22]，9篇英文文獻(xiàn)[13-21]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入的10篇文獻(xiàn)[13-22]發(fā)表于2014年—2021年，涉及1 278例癌癥病人，其中試驗組629例，對照組649例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究納入的10篇文獻(xiàn)中，其中1項研究[14]質(zhì)量等級為A級，其他9項研究[13,15-22]為B級。納入研究的質(zhì)量評價見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 負(fù)性情緒

2.4.1.1 焦慮 納入的文獻(xiàn)中有8項研究[13,15-17,19-22]評價了ICBT對癌癥病人焦慮的影響，包含1 086例病人，由于研究測量工具不一致，因此采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗P＜0.000 1，I2=98%，依據(jù)隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.19,95%CI(-3.35,-1.03),P=0.000 2]，見表3。因異質(zhì)性較大進(jìn)行敏感性分析，剔除1項對結(jié)果影響較大的研究(Willems等[21])后，異質(zhì)性檢驗P=0.58,I2=0%，選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)仍具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.71,95%CI(-0.93,-0.49),P＜0.000 1]，結(jié)果仍穩(wěn)定。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)評定工具進(jìn)行亞組分析，其中6項[13,15,17,19-21]研究使用了HADS,1項[22]使用了SAI，1項[16]使用了GAD-7,結(jié)果表明，使用不同的評定工具測量癌癥病人的焦慮改善情況均顯示有效，見表4。

2.4.1.2 抑郁 納入的文獻(xiàn)中有8項研究[13,15-17,19-22]評價了ICBT對癌癥病人抑郁的影響，包含1 086例病人,由于研究測量工具不一致，因此，采用SMD分析。異質(zhì)性檢驗P＜0.0001，I2=98%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.85,95%CI(-2.90,-0.80),P=0.000 5]，見表3。因異質(zhì)性較大進(jìn)行敏感性分析，在隨機(jī)剔除1篇文獻(xiàn)后得到的結(jié)果并未發(fā)生大的變化，說明結(jié)果穩(wěn)健可信。根據(jù)結(jié)局指標(biāo)評定工具進(jìn)行亞組分析，其中4篇[13,17,20-21]使用了HADS,2篇[15,19]使用HADS-D，2篇[16,22]使用了PHQ-9，結(jié)果表明使用不同的評定工具測評癌癥病人的焦慮改善效果均顯示有效，見表4。

表4 不同評估工具測評ICBT對癌癥病人焦慮、抑郁水平影響的亞組分析結(jié)果

2.4.1.3 癌癥復(fù)發(fā)恐懼 共有5項研究[15-17,19-20]對癌癥病人癌癥復(fù)發(fā)恐懼進(jìn)行評價，包含497例病人，合并結(jié)果顯示，各項研究結(jié)果之間異質(zhì)性可接受(P=0.20,I2=33%)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組癌癥復(fù)發(fā)恐懼的改善效果比對照組好［MD=-3.48，95%CI（-3.26，-3.33），P＜0.000 1］，見表3。

2.4.2 生活質(zhì)量 共有7項研究[13-16,18,20-21]對癌癥病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價，包含989例病人。合并結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性比較大(P＜0.000 1,I2=96%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=1.25,95%CI(0.52,1.99),P=0.000 9]，見表3。

表3 ICBT對癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量干預(yù)效果的Meta分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚分析 以焦慮、抑郁為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，漏斗圖兩側(cè)不對稱，考慮納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性較大。見圖2和圖3。

圖2 焦慮漏斗圖

圖3 抑郁漏斗圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究所納入的10篇文獻(xiàn)中，其中1項研究[14]質(zhì)量等級為A級，其他9項研究[13,15-22]為B級,文獻(xiàn)質(zhì)量尚可，方法學(xué)質(zhì)量還需進(jìn)一步提高。有9項研究[14-22]采用隨機(jī)分配方法，1項研究[14]報告分配隱藏方法，因為干預(yù)性質(zhì)的原因，僅1項研究[14]能夠做到對研究對象及干預(yù)者施盲；10項研究均保持?jǐn)?shù)據(jù)的完整性，同時漏斗圖形存在左右不對稱現(xiàn)象，表明存在一定的發(fā)表偏倚。

3.2 ICBT能夠改善癌癥病人的負(fù)性情緒 癌癥作為重大負(fù)性生活事件，作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，病人不但要承受身體上的痛苦，還要承受比正常人更大的精神心理壓力[23]。ICBT可以幫助癌癥病人減輕負(fù)性情緒，改善消極情緒和行為[24]。本系統(tǒng)評價中，以ICBT為干預(yù)措施，選擇焦慮、抑郁和癌癥復(fù)發(fā)恐懼為結(jié)局指標(biāo)，從干預(yù)時間上，平均以3個月為期限，干預(yù)工具以計算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)為主；干預(yù)內(nèi)容以認(rèn)知重構(gòu)、行為矯正、放松訓(xùn)練為主。由于評價工具不一致，也造成干預(yù)結(jié)果存在一定差異。對評估工具進(jìn)行亞組分析后，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性減小，說明異質(zhì)性的來源可能與所選擇的評估工具有關(guān)。盡管如此，Meta分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示，ICBT可以有效改善癌癥病人的負(fù)性情緒，與顏涵等[25]的分析結(jié)果一致。ICBT基于認(rèn)知行為療法的原理，通過認(rèn)知和行為干預(yù)，改變病人的思維和行為，增強(qiáng)癌癥病人對疾病的了解程度，糾正病人的錯誤認(rèn)知，達(dá)到改善病人的心理狀態(tài)，使病人以積極的態(tài)度對待疾病[26]。相較于傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法，ICBT不僅具有省時、治療費(fèi)用少、方便易實(shí)施、涉及面廣、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)[27]，而且ICBT的干預(yù)形式多樣，采取豐富的顏色、圖案，聯(lián)合多種視頻、音頻、卡通等形式，滿足了個性化需求，參與者可根據(jù)自己喜好選擇，發(fā)揮個體自主性，使病人更容易操作與接納，實(shí)現(xiàn)了心理自助[28]，為病人提供了更高效的心理護(hù)理[29]。

3.3 ICBT可以提高癌癥病人生活質(zhì)量 生活質(zhì)量被認(rèn)為是病人個體或群體所感受到身體、心理、社會各方面適應(yīng)良好狀態(tài)的綜合測量[30]。有研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人的生活質(zhì)量與焦慮、抑郁等情緒之間具有一定相關(guān)性[31]，由于癌癥的不確定性，癌癥病人在經(jīng)歷疾病的軀體疼痛時，常擔(dān)心腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，心理和精神都承受著巨大壓力，導(dǎo)致生活質(zhì)量急劇下降。通過認(rèn)知干預(yù)使病人了解疾病相關(guān)知識，建立新的認(rèn)知行為模式，試圖幫助解決困惑，樹立新的觀念，采用呼吸、肌肉等放松訓(xùn)練方式進(jìn)行行為干預(yù)以及布置家庭作業(yè)，將認(rèn)知與行為二者聯(lián)系起來，建立新的橋梁，改善病人焦慮、抑郁情緒，減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼心理，使之心情愉悅，從而促進(jìn)病人身心健康，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組通過運(yùn)用ICBT使癌癥病人的生活質(zhì)量有所提高。有研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時間越長，生活質(zhì)量效果更好[32]，由于本研究納入文獻(xiàn)對生活質(zhì)量的干預(yù)時長大多為短期。在今后的研究中可以針對干預(yù)時間的長短對生活質(zhì)量干預(yù)效果進(jìn)行具體細(xì)化分析，評價其效果。

3.4 本研究的局限性 ①本研究大部分沒有進(jìn)行分配隱藏、盲法，可能存在選擇性偏倚；②本研究對納入文獻(xiàn)沒有限定癌癥類型，存在發(fā)表偏倚；③納入研究所使用的焦慮、抑郁量表種類較多，量表統(tǒng)計方法不一致，存在一定的測量偏倚；④納入文獻(xiàn)的干預(yù)周期不相同，部分研究樣本量少，且文獻(xiàn)質(zhì)量屬于中等水平，Meta分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗證。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明，ICBT可以改善癌癥病人焦慮、抑郁、癌癥復(fù)發(fā)恐懼等情緒，提高生活質(zhì)量。今后的研究需要規(guī)范干預(yù)方案，完善相關(guān)細(xì)節(jié)，統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)評估工具，減少發(fā)表偏倚，同時開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步探討ICBT對癌癥病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響，為今后進(jìn)一步推廣ICBT領(lǐng)域的研究提供更充分的循證依據(jù)。