曹 妍，王 妍，孟 鑫，朱瑞芳，張 倩，韓世范，*

1.山西醫(yī)學期刊社有限責任公司,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學；3.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

我國建立起農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡和城市各級各類醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，以應對人口老齡化、慢性病和其他疾病，促進健康的生活方式和預防措施，滿足整體人群醫(yī)療服務需求。國外賦予護士處方的權力極大地增加了病人在初級衛(wèi)生保健下獲得處方就診的機會[1]。護士處方可為病人節(jié)省就診時間，使護士有更多的時間用于為病人提供咨詢信息，為衛(wèi)生系統(tǒng)提供醫(yī)療資源，醫(yī)生有更多的時間為亟需診療服務、病情復雜的病人進行診治[2-3]。國際上目前已有44個國家或地區(qū)立法規(guī)定授予護士處方權[4]。到2021年，我國注冊護士總數(shù)達到502萬人，占所有衛(wèi)生技術人員的44.7%[5]，護士隊伍學歷素質和專業(yè)服務能力不斷提升，護理服務領域不斷拓展。但我國護士目前還沒有處方權。我國護士處方權的發(fā)展還在初步探索中：2015年，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院開展了高級執(zhí)業(yè)護士的院內培訓[5]；2021年，四川大學華西醫(yī)院高級實踐護士（APN）項目正式啟動[6-7]。2021年，我國政協(xié)第十三屆全國委員會第3次會議首次從國家醫(yī)療需求的層次提出《關于解決醫(yī)療供需失衡，試行授予護士處方權的建議〔第1115號（醫(yī)療體育類113號)〕》的提案[8]，同期及之后在全國兩會上陸續(xù)有代表提出關于授予護士處方權等建議。2022年6月，深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過了《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿[9]，這部新修訂的地方性醫(yī)療條例規(guī)定?？谱o士可在護理?？崎T診或社區(qū)健康服務機構開具檢查、治療申請單及外用類藥物。這些探索都表明賦予我國護士一定的處方權限，是未來護士發(fā)展大勢所趨?；谇捌谡n題組已經研究過呼吸科[10]、內分泌科[11]、燒傷整形科[12]等護士相關處方內容，本研究將通過德爾菲法探討耳鼻喉科護士的藥物處方內容，為我國未來護士處方落地實施提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 專家選擇 通過目的抽樣法選取天津、上海、重慶等10個省/直轄市三級甲等醫(yī)院從事耳鼻喉科工作的醫(yī)療專家和護理專家各16名，共32名專家，滿足德爾菲法函詢專家代表性、廣泛性和權威性的要求。入選的專家均同意授予護士處方權。本研究專家入選標準沿用前期研究的標準[13-15]，具體為：①副高級及以上職稱；②從事本專業(yè)10年及以上；③本科及以上學歷；④具有嚴謹求實態(tài)度，自愿參與。前3項符合兩項即可。

1.2 研究方法

1.2.1 編制專家咨詢問卷 首先，通過查詢外文數(shù)據(jù)庫和國外處方權相關官方網站，明確外國護士可開具的耳鼻喉科藥物名稱。目前，有明確護士藥物處方一覽表的國家或地區(qū)包括美國（俄亥俄州）、英國、澳大利亞、新西蘭和南非，翻譯這些國家護士處方一覽表，并標注兩個及以上國外護士可開出的耳鼻喉科藥物作為參考（見表1）。其次，依據(jù)上?？茖W技術出版社出版的《臨床藥物手冊》（第5版）中的耳鼻喉科藥物及我國耳鼻喉科藥物實際應用情況形成問卷條目池，結合專家半結構訪談結果，排除問卷中不合適的藥物，補充臨床常用藥物，最終確定耳鼻喉科藥物四大類，分別為：鼻科藥物23種、耳科藥物20種、咽喉科藥物16種和其他類7種，共66種藥物，形成第1輪問卷咨詢內容。通過第1輪的咨詢結果的統(tǒng)計學分析、修改,形成第2輪問卷。咨詢問卷主要包括3部分內容：第1部分主要介紹此次研究的目的、意義、填寫說明及前期課題組研究確定護士擁有處方權的條件[16]，以供參考；第2部分為問卷咨詢正文，包括耳鼻喉科藥物護士處方權內容及形式，護士藥物處方形式依據(jù)課題組前期研究結果編制[17]；第3部分為專家一般情況調查表、專家對本次調查內容的熟悉程度及選擇指標的判斷依據(jù)。

表1 兩個及以上國家護士可開具的耳鼻喉科藥物

1.2.2 專家咨詢 本研究采用目的抽樣法，面向全國各省三級甲等醫(yī)院耳鼻喉科專家發(fā)放問卷，進行兩輪專家咨詢。問卷發(fā)放形式包括電子問卷和紙質問卷，問卷回收時間為2周，共發(fā)放32份。第1輪問卷咨詢結束后，根據(jù)專家給出的意見新增相關耳鼻喉科藥物，依據(jù)第1輪問卷咨詢結果中大于51%的認同率對問卷條目進行調整[18]，并排除對問卷熟悉程度評估為不熟悉的專家，形成第2輪專家咨詢問卷再次發(fā)送給專家進行第2輪函詢。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Excel軟件和SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析與描述。定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料則采用均數(shù)±標準差（±s）表示，檢驗水準α=0.05。每種藥物最終的處方形式根據(jù)專家人數(shù)最高的兩種處方形式對應的專家人數(shù)比值確定，當比值≥1.5時，則該藥物處方形式選擇前者，當比值＜1.5時，表明兩種處方形式均可[19]。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本信息（見表2）

表2 第1輪專家基本信息

2.2 專家積極系數(shù)和權威程度 專家積極系數(shù)指專家對本次調查的配合程度,用問卷回收率來表示，發(fā)放問卷回收的越多，代表專家的積極程度越高，當回收率大于70%，即可認為專家積極性較高[20]。第1輪咨詢問卷回收率為87.50%（28/32），代表本次專家問卷咨詢積極性較好。第2輪專家函詢積極系數(shù)為82.14%（23/28）。專家權威程度用權威系數(shù)（Cr）來表示，由專家判斷依據(jù)（Ca）和專家對內容的熟悉程度（Cs）共同決定，以此反映專家對研究內容的把握度，一般認為專家權威程度系數(shù)≥0.7為可接受信度，一般Cr大于0.80即可認為可信度較高[21]，專家對所咨詢的研究內容的選擇有比較高的把握。本研究中兩輪專家權威系數(shù)分別為0.81和0.84。證明專家權威程度高，咨詢結果較可靠。具體見表2。

表3 專家積極系數(shù)及權威程度

2.3 專家咨詢結果 第1輪專家函詢條目刪除標準為專家認同率低于51%[18]，僅刪除其他類藥物中的5種藥物，具體為：硝酸銀溶液（50.00%）、鉻酸（39.29%）、三氯醋酸（39.29%）、純石炭酸（39.29%）、硬化劑（42.86%）。第1輪專家函詢增加孟魯司特、多貝爾漱口液、碘化鉀、鼻腔沖洗液4種藥物。第2輪專家函詢條目刪除標準為專家認同率低于80%[18]，共刪除四大類中的27種藥物，具體為：①鼻科藥物10種，鹽酸麻黃堿滴鼻液（63.00%）、麻黃堿呋喃西林滴鼻液（58.31%）、康鼻素噴劑（50.00%）、麻黃堿苯海拉明滴鼻液（59.00%）、麻黃堿可的松滴鼻液（53.62%）、麻黃堿地塞米松滴鼻液（45.00%）、復方潑尼松滴鼻液（67.00%）、大佛水鼻噴霧劑（48.00%）、復方氯雷他定假麻黃堿緩釋片（50.00%）、鏈霉素滴鼻劑（63.19%）；②咽喉科藥物5種：阿膜散（55.00%）、薄荷醑（52.00%）、復方安息香酊（52.00%）、細菌溶解產物（48.00%）、碘化鉀（79.18%）；③耳科藥物10種：氯霉素滴耳液（66.13%）、林可霉素滴耳液（58.86%）、鹽酸環(huán)丙沙星滴耳液（70.65%）、醋酸乙醇滴耳液（78.13%）、復方苯氧乙醇滴耳液（75.00%）、水楊酸乙醇滴耳液（79.13%）、麝香草酚乙醇滴耳液（68.57%）、制霉菌素滴耳液（69.00%）、鹵普羅近溶液（66.50%）、克霉唑溶液（75.00%）；④其他藥物2種：丁卡因（66.32%）、包寧液（63.54%）。經過兩輪專家函詢，最終保留三大類38種藥物，見表4。

表4 專家對護士耳鼻喉科藥物處方內容和處方形式的認同情況 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結果的可靠性及科學性 本研究通過查閱資料結合專家半結構訪談確定問卷咨詢內容，保證問卷質量，所選專家均為三級甲等醫(yī)院從事耳鼻喉醫(yī)療護理工作的專家，在學歷、職稱及工作年限方面均有要求，保證咨詢結果的可靠性：年齡在41～50歲的專家占53.57%，工作年限在21～30年的專家占60.71%，從一定層面反映了參與本次研究的專家對耳鼻喉領域工作有豐富的臨床經驗，對于護士可開具的耳鼻喉藥物有評判依據(jù)，給出的意見較為可靠；副高級及以上職稱的專家占85.72%，理論水平較高，醫(yī)療和護理專家各14人，來自全國10個省，具有一定的學術和地域代表性，進一步表明咨詢結果具有參考價值；因醫(yī)生和護士傳統(tǒng)職業(yè)因素特征，護理專家女性較多，總體男性專家較女性專家少。兩輪咨詢問卷有效回收率分別為87.50%和82.14%，說明專家對該研究的關注度較高；兩輪專家咨詢權威系數(shù)分別為0.81和0.84，＞0.8表明專家對該研究內容十分熟悉且函詢意見可信，說明此結論可信度較強。

3.2 耳鼻喉科護士處方權內容的結果分析 經2輪專家咨詢，最終確定耳鼻喉科護士可開具處方藥共38種，其中14種藥物處方形式傾向于協(xié)議處方，12種藥物傾向于獨立或協(xié)議處方，11種藥物傾向于獨立處方，1種藥物傾向于獨立處方或延長處方。第1輪專家咨詢建議增加鼻腔沖洗液、多貝爾漱口液、碘化鉀、孟魯司特均為獨立處方，此外，還建議增加艾灸、理療、香菊膠囊為調整處方，考慮到目前國內耳鼻喉科相較其他主流科室屬于醫(yī)院的小科室，很多藥物屬于各醫(yī)院自制藥，并不能被大部分耳鼻喉科護士熟知，故剔除艾灸、理療、香菊膠囊，不作為護士開具處方藥的選擇。國外兩個國家以上護士可開具的耳鼻喉科藥物在此次專家咨詢中并沒有全部被納入，排除了復方潑尼松滴鼻液、氯霉素滴耳液、醋酸乙醇滴耳液3種藥，考慮復方潑尼松滴鼻液為激素類藥物，副作用較大；氯霉素滴耳液主要成分為氯霉素，具有一定耳毒性，使用后會出現(xiàn)耳聾的風險；醋酸乙醇滴耳液有刺激性，用于鼓膜穿孔時會引起刺痛，故專家不建議我國護士開具這3種藥物。此外，專家還建議刪除有嚴重副作用的抗生素藥物如麻黃堿類藥物、鏈霉素滴鼻劑等，以及具有復雜中藥成分的藥物如大佛水鼻噴霧劑、薄荷醑，護士對中藥成分的作用、禁忌、副作用等知識掌握水平不高[22-23]，故建議選擇目前臨床一線使用藥物。

在非洲11個中低收入國家中已有護士立法處方[24]，在南非治療指南和基本藥物清單中，護士可開具的耳鼻喉科藥物包括頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素、氫化可的松、腎上腺素、皮質類固醇、布地奈德鼻腔水溶噴霧、西替利嗪、鼻減充血劑、奧美唑啉、強的松、頭孢曲松、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、西替利嗪、布洛芬、2%酒精乙酸、環(huán)丙沙星、芐青霉素（青霉素G）、甲硝唑、克林霉素、異丙嗪。而作為擁有最廣泛處方藥物的英國[25]，允許獨立處方護士從英國國家處方集（The British National Formulary，BNF）獨立開具的耳鼻喉科藥物包括咪唑類抗真菌藥物（如咪康唑）、氨基糖苷類、 皮質甾類、糖皮質激素、滴耳劑、地塞米松、克拉霉素、慶大霉素與氫化可的松、0.5%麻黃堿滴鼻液、鹽酸偽麻黃堿、鹽酸羥甲唑啉、抗毒蕈堿劑、皮質甾類、二丙酸倍氯米松、色甘酸鈉、鹽酸毛果蕓香堿、潤滑劑、多西環(huán)素分散片、制霉菌素、鹽酸芐達明、洗必泰漱口水、阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋。與我國護士耳鼻喉科處方藥物相比，國外護士在開具抗生素類、激素類藥物以及抗病毒類藥物方面具有更多的處方權。這與護士處方權發(fā)展的成熟程度有關。英國為歐洲最早引入處方權的國家之一，也是目前歐洲擁有護士處方范圍最廣泛的國家之一，經過幾十年的發(fā)展已經相對成熟，已經形成完整的理論和培訓體系，護士處方資質要求為完成了專科教育或者大學本科教育的注冊護士或具有深厚專業(yè)知識、復雜的決策及擴展臨床實務等高級執(zhí)業(yè)能力的注冊高級實踐護士，在其專業(yè)范圍內幾乎可以開具所有藥物的處方權，開具處方的形式包括獨立處方和補充處方。而在其他國家中，護士可開具的藥物處方須在指定的處方清單中，或者只能在醫(yī)生開出初始處方后開具補充處方，可開具藥物的數(shù)量受到限制[26]。

而我國目前護士處方權發(fā)展還處于對高級實踐護士的?？圃诼毰嘤柡痛T士教育的交接階段[27]，沒有護士處方實踐經驗。護士在我國現(xiàn)有的醫(yī)療大環(huán)境中，更多關注對病人的日常服務技能，對很多藥理學知識的重視程度不夠，大部分護士僅對臨床常用藥物有一定的了解。而護士可開具的處方范圍與護士的經驗水平、對自身局限性的認識以及開處方的背景有關[26-28]，因而結合目前我國實際情況，專家在建議開具處方藥物時首先考慮藥物使用的安全有效性及副作用，縮小了藥物處方范圍。但隨著對護士處方的課程增加和培訓[29-30]，臨床醫(yī)生以及社會人群對護士開處方的理解和認同，未來護士有能力且有機會充分發(fā)揮其職能，為社會和醫(yī)療保健體系帶來收益[31]。

4 小結

本研究通過專家咨詢得出我國三級甲等醫(yī)院符合處方權申請資格的耳鼻喉科護士可以開具三大類38種藥物，但未對耳鼻喉科護士可開具的敷料、器械、檢查等處方進行探討。此外，本研究發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院耳鼻喉科用藥有較大差別，藥物更新較快；且隨著我國中醫(yī)理療不斷發(fā)展，很多醫(yī)院引入了中草藥成分，不同醫(yī)院用藥均有側重，未來可進一步擴大范圍探討我國耳鼻喉科護士處方權限，從不同的層面分析護士可開具處方藥的具體范圍。