瞿鳴妤，張 華，于 琳

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215511)

胃癌是臨床常見的胃部惡性腫瘤疾病，占消化系統(tǒng)腫瘤的首位[1]。掌握胃癌疾病的主要護理方式可有效提高患者治療效果，同時能夠早期促進患者康復。外周靜脈置入中心靜脈導管技術主要被應用在腫瘤化療中，具有操作便捷且無痛的優(yōu)點，但該技術在臨床使用中易引起靜脈炎等其他并發(fā)癥。2020年5月1日～2021年5月1日，我們對收治的41例胃癌患者實施風險評估下的分級護理結合認知行為干預，為今后臨床護理工作提供準確依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的82例胃癌患者作為研究對象。納入標準：①年齡50～80歲，病理檢查確診為胃癌者；②符合外科手術指征者；③清楚表達自身需要，無認知障礙者；④家屬及患者自愿簽署相關同意書。排除標準：①合并其他重要器官衰竭者；②曾有免疫營養(yǎng)干預史者；③曾診斷胃腸功能系統(tǒng)障礙者；④有手術禁忌證或凝血障礙者；⑤合并甲狀腺功能異?；蚓耦惣膊≌?；⑥術前出現(xiàn)嚴重貧血者；⑦腸內營養(yǎng)干預期間發(fā)生腸梗阻者；⑧存在嚴重基礎性疾病或慢性病者；⑨妊娠或哺乳期，中途退出者。依照1∶1形式設置為對照組和觀察組各41例。對照組男29例、女12例，年齡54～73(63.25±4.16)歲；病程0.5～2.0(1.21±0.33)年；胃癌分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例；不良生活習慣：吸煙31例，飲酒10例；受教育程度：高中及以下20例，大專及以上21例。觀察組男24例、女17例，年齡53～62(63.85±4.26)歲；病程1～2(1.51±0.67)年；胃癌分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期22例，Ⅲ期3例；不良生活習慣：吸煙25例，飲酒16例；受教育程度：高中及以下22例，大專及以上19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理管理，護理人員在進行置管前需了解患者身體情況，并分析其興趣愛好、飲食計劃及用藥情況等，從而初步評估置管風險，并告知患者及家屬置管操作流程，同時告知配合事項，在完成置管后給予經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護手冊及有關出院指導資料[2]。

1.2.2 觀察組 實施風險評估下的分級護理結合認知行為干預，具體內容如下。

1.2.2.1 以風險評估為基礎的分級護理 ①評估方式：采用文獻回顧方式、德爾菲專家咨詢及層次分析法制訂評估表，包含患者疾病類型、以往病史、血液情況、靜脈符合條件、置管因素等，共計7個一級指標和34個二級指標，評分>19分處于高危，13～18分處于中危，<13分處于低危。②分級護理：護理人員評估患者風險等級設定不同等級的護理方案[3]。低危：給予常規(guī)干預；中危：在低危患者干預基礎上增加溫度護理，護理人員將干凈毛巾加熱到40 ℃，若溫度過高可導致上肢靜脈血栓發(fā)生，控干水分后熱敷患者肩部，每10 min更換1次，每天早晚各1次，連續(xù)15 d；高危：在前者護理基礎上外涂喜遼妥軟膏，在熱敷后置管側面手臂穿刺處涂抹軟膏并輕度按摩，涂抹范圍4～7 cm，2次/d，每15 d為1個療程[4]。

1.2.2.2 認知行為護理 ①認知支持：按照理性思維療法，采取認知識別、認知改變、替換認知形式，對患者進行有關胃癌術后相關知識講座，并讓患者自動分組進行討論分析，對比較典型的患者疾病案例進行針對性討論，應用角色扮演形式幫助患者提升認知，增強患者PICC理解程度；初步評估患者心理狀態(tài)，幫助患者分析錯誤因素和負性情緒對身體產生的危害，引導患者領悟PICC意義。②行為干預：構建合理化的PICC維護形式，對患者四肢進行耐受訓練。在完成置管后，由責任護士對患者及家屬開設PICC維護講座，每15 d舉行1次，每次30 min。護理人員對患者或家屬提出的任何問題，應及時給予正確解答，并及時糾正不正確的維護導管方式。講座包括15 min患者相互討論時間，護理人員多鼓勵患者與其他病友交流經驗，不僅增加自身社交，還會緩解負性情緒。③行為構建：護理人員引導患者進行肢體放松活動，指導患者掌握簡單的肌肉松弛方式，使患者對自身心理和生理進行有意識把控[5]。護理人員對情緒緊張患者實施心理干預，以同病房患者成功案例作為鼓勵基礎，向其講述肢體訓練活動的重要性。具體操作使患者保持平臥位，按照患者舒適的方式隨意擺放四肢，護理人員對患者進行置管肢體干預，讓患者手腕呈握拳姿勢，反復進行旋轉手腕活動，每次10 min，1次/d，按照患者身體耐受情況適當增加時間[6]。護理人員在患者運動時觀察肘關節(jié)變化，避免出現(xiàn)過度拉伸引起肌肉損傷，并使患者局部皮膚保持清潔。同時，護理人員配合家屬監(jiān)督讓患者保證正確的生活及飲食習慣，在接受治療期間通過有效的聯(lián)系方式如微信、短信、電話等，定期對患者進行訪問，了解患者日常對導管維護情況，并對患者產生的疑問給予回答。④行為想象：指導患者在日常肌肉訓練中進行大腦想象，回憶自己認為比較美好的場景，同時配合自己喜歡的音樂，使其處于愉快且平靜的訓練中，需訓練2個月，最后指導患者再次復查，可適當縮短運動時間。

1.3 評價指標 ①并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓。②依從性：比較兩組導管維護依從性，分設4個等級：0級按照醫(yī)囑按時到院進行導管維護，無并發(fā)癥發(fā)生；1級需要護理人員提醒到院進行導管維護，無并發(fā)癥發(fā)生；2級需要護理人員多次提醒患者到院維護導管，有輕微血栓形成；3級需要護理人員多次提醒但未到院，且出現(xiàn)并發(fā)癥。③心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)評估兩組干預前后心理彈性，包括樂觀、自強及堅韌3個維度、25個條目，每項條目采用0～4分計分法，分數(shù)越高表示患者心理彈性越好。本量表Cronbach′s α為0.851。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組依從性比較 見表2。

表2 兩組依從性比較

2.3 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分，

3 討論

胃癌是發(fā)生在胃黏膜上表皮的惡性腫瘤，同時具有較高的發(fā)病率，臨床典型癥狀為惡心、嘔吐等，隨著患者體內腫瘤不斷增加，對胃功能產生直接不良影響[7]?，F(xiàn)在臨床對胃癌患者實施常規(guī)治療手段是手術，為患者帶來很好的效果，但胃組織有部分被切除，從而引發(fā)患者體內營養(yǎng)攝入減少而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，同時存在患者免疫功能下降風險。有研究表示，抑郁、焦慮情緒是導致慢性惡性疾病發(fā)病的主要因素，患者化療后身體可能會出現(xiàn)各種不適而影響心理情緒，最常見表現(xiàn)是煩躁、抑郁，然而這類情緒會引發(fā)患者出現(xiàn)心血管、胃液分泌等生理性變化，進而造成血壓持續(xù)升高、胃液分泌過多等，對胃癌患者后續(xù)治療不利[8]。

PICC是一種屬于長期、穩(wěn)定的靜脈輸液方式，主要優(yōu)點是無痛、高效、長期留置，已被廣泛地應用到臨床各科中。在完成PICC后，患者置管靜脈中血液流速變得緩慢，增加導管異物特性，會對患者血管壁造成一定刺激，同時會引起局部血管內膜發(fā)生炎癥，損傷血管內皮最后形成血栓。導管留置時間較長要求患者對導管的日常維護知識掌握較高，很多患者因自身習慣導致日常維護依從性差。因此，如何使患者充分良好掌握導管維護知識和日常維護相關措施，從而提升患者配合度，是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵[9]。

本研究結果顯示，觀察組上肢靜脈血栓發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，依從性高于對照組(P<0.05)；干預后，兩組CD-RISC評分高于干預前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。由此得知，兩組出現(xiàn)并發(fā)癥類型及相關情況大多與導管留置中維護方式有直接關系，護理干預措施得當與否直接影響術后恢復效果，從而對患者依從性產生直接聯(lián)系[10]。因此，導管留置期間維護方式十分關鍵。通過召集患者舉行講座方式并解答其疑問，護理人員聯(lián)合家屬共同監(jiān)督患者保持每日訓練計劃和維護方式，使其養(yǎng)成良好習慣，做好日常維護記錄，從而減少術后并發(fā)癥發(fā)生。黃欽等[11]指出，利用系統(tǒng)化、全面網絡平臺及針對性行為護理是減少PICC置管并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因，與本研究結果相同。另外，在置管期間患者存在負性情緒會影響后期恢復效果，在術后接受化療時出現(xiàn)恐懼或擔憂，其體內各項指標水平不穩(wěn)定，若5-羥色胺持續(xù)升高，患者血管會不斷收縮導致管腔狹窄，導致導管對血管壁刺激提升[12]。同時，患者大腦皮層交感神經興奮提高，使其釋放去甲腎上腺素，從而形成血栓，這是患者出現(xiàn)上肢靜脈血栓的主要因素。認知行為干預不僅可以改善患者日常不良生活習慣，改善患者心理狀況，使其生理、心理及情感行為處于和諧、平穩(wěn)的關系，從而使患者早日恢復健康。