周 燕，顧春艷，王愛萍

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226006)

血液凈化中心是多器官功能衰竭、急慢性腎衰竭等疾病的患者進(jìn)行血液透析治療的科室，在本科室進(jìn)行治療的大多患者身體基礎(chǔ)情況較差，免疫功能較低，治療過程中易發(fā)生感染、昏迷等并發(fā)癥，有可能對患者的生命安全造成威脅。因此，護(hù)理方式的選擇對治療效果及患者預(yù)后有重大影響，對護(hù)理工作有了更高的要求，而常規(guī)護(hù)理模式下護(hù)理人員僅按照護(hù)理工作規(guī)范進(jìn)行常規(guī)巡查護(hù)理，并不能滿足護(hù)理人員及患者的需求[1-2]。循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理是以PDCA循環(huán)理論為基礎(chǔ)，通過培訓(xùn)指導(dǎo)護(hù)理人員密切關(guān)注患者的身體狀況及各項(xiàng)需求，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。為觀察兩種不同護(hù)理方式對護(hù)理質(zhì)量的影響，本研究比較了兩種護(hù)理方式的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院血液凈化中心共36名護(hù)士，年齡28～42(36.1±5.2)歲；工作年限3～15(8.7±2.3)年；受教育程度：研究生5名，本科30名，大專1名。選擇2019年6月1日～12月31日收治的47例患者作為對照組，男30例、女17例，年齡48～65(55.8±6.2)歲；透析治療時間1～6(3.4±1.1)個月；糖尿病腎病12例，高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎18例，先天性多囊腎4例。2020年1月1日～6月30日收治的49例患者作為觀察組，男29例、女20例，年齡46～66(56.1±5.8)歲；透析治療時間1～6(3.5±0.9)個月；糖尿病腎病13例，高血壓腎病14例，腎小球腎炎19例，先天性多囊腎3例。兩組一般資料比較差無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合血液凈化治療的適應(yīng)證[4]；②需長期維持血液透析治療者；③病程>6個月者；④無語言及認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②合并嚴(yán)重感染者；③合并惡性腫瘤者；④腎功能失代償者；⑤合并血液及免疫系統(tǒng)疾病者；⑥有精神或心理障礙者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理研究會審批，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。在治療前進(jìn)行常規(guī)健康教育，告知患者治療前后的注意事項(xiàng)，在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征，如出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時暫停透析治療，待患者緩解后繼續(xù)。在治療后向患者簡單講解可能發(fā)生的并發(fā)癥及正確處理措施，囑患者按醫(yī)囑用藥，定期進(jìn)行透析治療。

1.2.2 觀察組 采用循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理。①成立專業(yè)護(hù)理小組，護(hù)士長為組長，組員包括5名高年資護(hù)士及10名責(zé)任護(hù)士。由護(hù)士長學(xué)習(xí)循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理的具體內(nèi)容，并對組員進(jìn)行培訓(xùn)，組員通過考核后方可進(jìn)行護(hù)理工作。邀請相關(guān)專家舉辦知識講座，并開展實(shí)操技能培訓(xùn)，提高護(hù)士的護(hù)理技能水平。②專業(yè)護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)管理血液凈化治療室，保持室內(nèi)空氣、用具、醫(yī)療器械等清潔，定期檢查無菌用品的保存規(guī)范是否合格及藥物是否過期。加強(qiáng)護(hù)理人員衛(wèi)生管理，在病區(qū)配置多個洗手池，并將六步洗手法張貼至洗手池附近，提醒護(hù)理人員洗手規(guī)范。在治療室內(nèi)配置免洗洗手液及消毒濕巾，提醒患者及家屬保持手部清潔避免感染。加強(qiáng)用具清潔管理，杜絕床單、枕套等用品交叉使用。③對治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制訂相應(yīng)處理措施。組員查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料并整理總結(jié)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，結(jié)合文獻(xiàn)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)，制訂并發(fā)癥處理規(guī)范。保持治療室安靜，選用光線柔和的燈具，并保持室內(nèi)溫度和濕度達(dá)到適宜水準(zhǔn)。在室內(nèi)播放舒緩的輕音樂幫助患者放松心情，幫助患者采取適宜進(jìn)行血液凈化治療且自感舒適的體位后開始治療。選擇適宜的膠布將導(dǎo)管固定于患者手臂，連接透析機(jī)，反復(fù)檢查膠布固定情況。穿刺前護(hù)理人員需詳細(xì)詢問是否有抗凝溶栓等藥物的服用史及是否有凝血功能障礙，檢查評估患者的凝血功能，若患者有凝血功能障礙需迅速進(jìn)行中心靜脈置管穿刺，并做好穿刺點(diǎn)出血的處理措施，囑患者穿刺部位盡量避免活動，若有滲血或血腫應(yīng)立即使用無菌紗布覆蓋，并按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，必要時可使用冰袋壓迫止血，若患者有大量出血應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。為避免導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)嚴(yán)格按照穿刺操作規(guī)范進(jìn)行，在穿刺前后均進(jìn)行手部消毒處理，治療結(jié)束后采用碘伏消毒，更換肝素帽正壓封管，以無菌透明敷料固定。定期換藥，使穿刺部位保持干燥和清潔。為預(yù)防導(dǎo)管堵塞，在每次治療前需要抽出封管內(nèi)的部分殘留血液與肝素生理鹽水，確保管道暢通并注入肝素后連接透析治療儀器；治療結(jié)束后用生理鹽水將管道沖洗干凈，注入適量肝素鹽水避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。④分階段對患者進(jìn)行健康教育，在治療前后告知患者注意事項(xiàng)，糾正患者不良生活習(xí)慣。由于透析治療時間較長，因此患者產(chǎn)生負(fù)性情緒及抗拒治療，此時需介入心理干預(yù)，認(rèn)真傾聽患者傾訴，開導(dǎo)和安撫患者，并告知患者病情控制良好的病例，提高患者的治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、感染、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞。②比較兩組護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)文獻(xiàn)資料[4]通過病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、無菌管理及營養(yǎng)管理4個維度進(jìn)行評估，每個維度總分50分，分?jǐn)?shù)越高表明在該維度的護(hù)理質(zhì)量越好。③比較兩組護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生情況，包括發(fā)熱、痙攣、內(nèi)臟出血。④比較護(hù)理前后護(hù)理人員技能成績，包括理論知識(病區(qū)管理規(guī)范、并發(fā)癥預(yù)防及處理辦法、循環(huán)質(zhì)控理論的細(xì)節(jié)護(hù)理的主要內(nèi)容)及實(shí)際操作(插管、消毒、穿刺點(diǎn)護(hù)理)，各50分，相加即為總分。⑤比較兩組護(hù)理前后自我管理能力與對疾病的認(rèn)知水平，根據(jù)文獻(xiàn)資料自制血液凈化治療患者的自我管理能力量表，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的自我管理能力越好；通過參考文獻(xiàn)資料[5]自制《血液凈化治療患者疾病認(rèn)知水平調(diào)查問卷》，從疾病知識、生活習(xí)慣、藥物使用、心理、并發(fā)癥管理5個維度進(jìn)行評估，每個維度總分20分，分?jǐn)?shù)越高表明患者對疾病的認(rèn)知水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組護(hù)理風(fēng)險發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理風(fēng)險發(fā)生情況比較(例)

2.4 護(hù)理人員護(hù)理前后考核成績比較 見表4。

表4 護(hù)理人員護(hù)理前后考核成績比較(分，

2.5 兩組護(hù)理前后對疾病的認(rèn)知水平和自我管理能力比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理前后對疾病的認(rèn)知水平和自我管理能力比較(分，

3 討論

隨著社會的發(fā)展、人們知識水平的提高，醫(yī)務(wù)人員和患者均對醫(yī)療環(huán)境提出更高的要求。在血液凈化中心接受治療的患者大多身體基礎(chǔ)情況較差，在透析過程中易被感染或發(fā)生其他并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重，因此，治療過程中的護(hù)理工作對患者的治療效果與預(yù)后有較大影響[6]。常規(guī)護(hù)理模式下，護(hù)理人員按照診療規(guī)范進(jìn)行護(hù)理工作，對病區(qū)環(huán)境的清潔保持、治療并發(fā)癥的預(yù)防及患者心理無充分的準(zhǔn)備，因此，需要對護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行改善，而循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理對治療過程中每個細(xì)節(jié)均有工作內(nèi)容指導(dǎo)，細(xì)節(jié)護(hù)理有減少并發(fā)癥發(fā)生的效果，從而提高療效，對患者的心理干預(yù)可提高其治療積極性，有助于穩(wěn)定病情[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理風(fēng)險發(fā)生率均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理可減少并發(fā)癥和護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生。觀察組通過提前詢問相關(guān)病史、穿刺部位的消毒護(hù)理、封管的清潔與肝素的應(yīng)用來預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、感染及導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做了充足的準(zhǔn)備及緊急情況處理方案，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，細(xì)節(jié)護(hù)理對可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行分析并制訂對應(yīng)處理辦法，從而降低護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，護(hù)理人員理論知識和實(shí)際操作成績及總分均高于護(hù)理前(P<0.01)，提示循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理可提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。開展循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理后所有護(hù)理人員均接受專業(yè)知識培訓(xùn)，并通過專家講座加深對知識的理解，提高了護(hù)理人員的操作水平，因此，護(hù)理人員的專業(yè)水平較護(hù)理前有所提高。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組對疾病的認(rèn)知水平、自我管理能力均高于對照組(P<0.01)，提示循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理可加深患者對疾病的了解，提高患者的自我管理能力。對照組僅告知患者治療前后注意事項(xiàng)，觀察組增加了對改善生活習(xí)慣、了解手衛(wèi)生的重要性、心理狀態(tài)對疾病的影響等方面內(nèi)容的健康教育，使患者對血液凈化治療有更多了解，從而堅(jiān)持定時治療以穩(wěn)定和改善病情，通過分階段健康教育使患者對疾病有更全面的了解，認(rèn)識到生活習(xí)慣的改善和衛(wèi)生意識的提高對減少不良反應(yīng)有重要作用，從而提高自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、營養(yǎng)管理、無菌管理得分均高于對照組(P<0.01)，表明循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理后，護(hù)理人員在治療室及醫(yī)療用品的清潔上較護(hù)理前更為細(xì)致，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，檢查其基礎(chǔ)情況并改善營養(yǎng)狀況，護(hù)理人員理論知識和實(shí)操技術(shù)的提高可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，循環(huán)質(zhì)控理論為指導(dǎo)的細(xì)節(jié)護(hù)理可提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究觀察時間較短，難以判斷該護(hù)理方式對預(yù)后的效果，可擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長期跟蹤調(diào)查做進(jìn)一步研究。