朱 曄，宗海燕，臧 美

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為危重患者急性腎損傷治療的主要手段，使用CRRT可提高生存率或腎功能恢復(fù)[1]。臨床在使用CRRT過(guò)程中，也出現(xiàn)一些并發(fā)癥，CRRT期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥是回路凝血，而回路凝血最常見(jiàn)的原因是導(dǎo)管功能不足，導(dǎo)致流量限制和壓力警報(bào)中斷血流[2]。CRRT期間電解質(zhì)異常是常見(jiàn)的。低磷血癥可能是由于體外循環(huán)中的持續(xù)清除導(dǎo)致[3]。非計(jì)劃拔管、下機(jī)嚴(yán)重影響CRRT的治療效果[4-5]。全方位護(hù)理模式是指在患者住院期間，從多方面、多角度全面護(hù)理，以期改善生存及預(yù)后[6]。本研究主要探討全方位護(hù)理干預(yù)在ICU患者行CRRT中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2021年3月31日我院收治的90例行CRRT的ICU危重患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合CRRT治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有CRRT治療史者；②有嚴(yán)重的感染性疾病者；③凝血功能異常或近期使用抗凝藥物者；④嚴(yán)重的精神、神經(jīng)疾病，不能配合透析治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組男24例、女21例，年齡32～75(57.35±8.43)歲；觀察組男26例、女19例，年齡29～78(60.17±7.92)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬對(duì)本研究知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①治療前檢查患者血液指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果設(shè)定儀器相關(guān)參數(shù)，治療過(guò)程中可復(fù)測(cè)血?dú)夥治?，隨時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)定。②密切關(guān)注患者的生命體征，生命體征不穩(wěn)定，立即匯報(bào)床位醫(yī)生，進(jìn)行及時(shí)處理。③保持舒適體位，協(xié)助翻身叩背。④密切關(guān)注儀器運(yùn)作，避免非計(jì)劃下機(jī)、拔管等情況。⑤定期檢查穿刺置管處有無(wú)滲血及血腫，有無(wú)導(dǎo)管扭曲及脫出，若有意外及時(shí)上報(bào)處理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予全方位護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①健康教育。入院后對(duì)患者、家屬進(jìn)行健康教育，講解患者疾病的相關(guān)性知識(shí)，并告知患者、家屬CRRT的治療原理、目的、操作步驟及注意事項(xiàng)。②心理干預(yù)。ICU危重患者不同于其他普通患者，面對(duì)自身疾病的恐懼心理，日常生活的不便性，及治療的特殊性，患者往往存在消極心理，出現(xiàn)過(guò)分緊張、焦慮的情緒。護(hù)理人員加強(qiáng)與患者、家屬溝通，告知每次治療的方法、預(yù)后等，使患者了解整個(gè)診療過(guò)程，減少消極情緒的發(fā)生，使患者積極配合治療，提高透析依從性。③專項(xiàng)護(hù)理。由于CRRT過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)出血、血管通路障礙等情況，需要護(hù)理人員于治療前評(píng)估患者血管及管路情況，保證儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，當(dāng)治療時(shí)出現(xiàn)血壓降低、心率加快等血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。此外ICU患者常伴有凝血機(jī)制的異常，有出血的風(fēng)險(xiǎn)存在，因此在行CRRT治療仔細(xì)詢問(wèn)是否使用抗凝藥物，并于治療中隨時(shí)關(guān)注患者的病情變化，調(diào)整抗凝劑的用量。當(dāng)患者在CRRT治療中時(shí)，隨時(shí)關(guān)注患者的體位變化，檢查留置導(dǎo)管的位置，避免堵塞、脫落等情況的發(fā)生。④個(gè)性化護(hù)理。根據(jù)患者疾病種類、性別、年齡及心理狀態(tài)的不同，制訂個(gè)性化的護(hù)理方案，給予患者不同的護(hù)理體驗(yàn)。⑤用藥指導(dǎo)。臨床治療中將每日醫(yī)囑、用藥與患者、家屬詳細(xì)告知，使患者了解用藥目的、用藥方法及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，減少患者不良心理情緒，提高治療依從性。⑥營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者的病情輕重及體重，計(jì)算患者的熱卡需要量，并補(bǔ)充不同營(yíng)養(yǎng)元素，能腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)盡量選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有禁忌，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理干預(yù)后的急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)[7]：包括3個(gè)部分，即急性生理評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分(YS)及慢性健康評(píng)分(CPS)。將APS、YS和CPS三者評(píng)分相加所得到的值就是APACHE-Ⅱ評(píng)分。最高分值為71分，≥15分為重癥，<15分為非重癥；分值越高表示病情越重。②比較非計(jì)劃下機(jī)、非計(jì)劃拔管發(fā)生情況。③療依從性：分為完全依從、部分依從和不依從，依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100% 。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院后2 h、72 h APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組入院后2 h、72 h APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

2.2 兩組非計(jì)劃事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組非計(jì)劃事件發(fā)生情況比較

2.3 兩組治療依從性比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療依從性比較[例(%)]

3 討論

CRRT可以通過(guò)去除機(jī)體內(nèi)毒素，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和代謝狀態(tài)，為保護(hù)人體重要器官、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)提供有利條件[8]。CRRT是ICU的一種重要治療方式。對(duì)急危重癥患者的腎功能搶救，CRRT能改善患者的生存或預(yù)后。CRRT除了能治療腎功能不全，同時(shí)在膿毒血癥、藥物中毒、充血性心力衰竭等疾病中發(fā)揮重要作用，效果顯著[9-10]。隨著CRRT在臨床的不斷應(yīng)用，在應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)如過(guò)濾器凝血、穿刺點(diǎn)出血、感染，非計(jì)劃下機(jī)、拔管等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析效果，引起患者死亡。臨床過(guò)程中對(duì)ICU患者行CRRT中采用何種護(hù)理，能明顯改善患者的透析效果，減少CRRT過(guò)程中的并發(fā)癥是研究的熱點(diǎn)[11]。全方位護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式不同，全方位護(hù)理是一種全面、專業(yè)及個(gè)性化護(hù)理模式，其中涉及心理、生理、出院指導(dǎo)等護(hù)理內(nèi)容[12]。在臨床應(yīng)用廣泛，獲得了較好的臨床效果。

本研究采用全方位護(hù)理策略，對(duì)ICU行CRRT治療的患者實(shí)施全方位護(hù)理干預(yù)，從入院后2 h的APACHE-Ⅱ評(píng)分開(kāi)始評(píng)估患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)。在對(duì)行CRRT透析的患者行中心靜脈置管必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低置管部位感染風(fēng)險(xiǎn)。CRRT治療會(huì)影響人體內(nèi)環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生血液流變學(xué)變化，因此在透析過(guò)程中應(yīng)密切檢測(cè)患者生命體征，隨時(shí)調(diào)整儀器參數(shù)，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。定期協(xié)助患者翻身，同時(shí)密切關(guān)注導(dǎo)管位置的變化，避免導(dǎo)管的阻塞、移位及脫落等情況。因大部分需要行CRRT治療的患者存在少尿及無(wú)尿的情況，所以過(guò)濾體內(nèi)多余的水分及代謝廢物需要大量置換液，因此護(hù)理過(guò)程中，觀察并記錄24 h出入量，有效控制液體量，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，有利于控制病情[13]。ICU患者一般病情比較危重，我們?cè)诰S持專科的治療外，還要給予患者心理上的干預(yù)，及時(shí)與患者及家屬解釋疾病情況，告知治療方法、治療目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者了解每次的治療過(guò)程，從而緩解緊張及焦慮情緒，提高治療的依從性。本研究結(jié)果顯示，入院后72 h，觀察組APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。APACHE-Ⅱ評(píng)分被臨床用來(lái)評(píng)估患者的病情及預(yù)后，該評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，患者預(yù)后越差，全方位護(hù)理模式可有效地改善患者的生理指標(biāo)，改變不良預(yù)后。觀察組非計(jì)劃下機(jī)、拔管發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)全方位護(hù)理模式可有效降低非計(jì)劃事件的發(fā)生率，提高患者CRRT的治療效果。

通過(guò)個(gè)性化護(hù)理、用藥指導(dǎo)、透析的專項(xiàng)護(hù)理，當(dāng)患者在CRRT治療中時(shí)，關(guān)注抗凝劑用量，預(yù)防透析過(guò)程中出現(xiàn)出血，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并關(guān)注患者的體位變化，觀察留置導(dǎo)管的位置，透析過(guò)程中堵塞、脫落等情況，通過(guò)心理護(hù)理，可緩解患者的不良心理情緒，觀察組依從性明顯升高。

綜上所述，全方位護(hù)理干預(yù)在ICU患者行CRRT治療中，可改善APACHE-Ⅱ評(píng)分，降低非計(jì)劃拔管、非計(jì)劃下機(jī)發(fā)生率，提高治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。