李海燕，湯 瑞，鄭玉婷

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

維持性血液透析是急慢性腎衰竭的主要治療方法，可以延長患者的生命周期，改善患者的生活質(zhì)量[1]。因維持性血液透析的患者長期面對醫(yī)院，對自己的預(yù)后不確定，加上疾病本身的癥狀對自己生活狀況、社會功能的影響，患者很容易產(chǎn)生高水平的疾病不確定感[2-3]。疾病不確定感的產(chǎn)生可能會使患者的治療依從性下降、負(fù)性情緒增加，從而影響患者的治療效果和生活質(zhì)量[4-5]。因此，消除患者的疾病不確定感對提高其治療效果和生活質(zhì)量具有重大意義。因患者長期處于醫(yī)院的環(huán)境中，通過對護(hù)患關(guān)系及醫(yī)院環(huán)境的改善，有利于提高患者的治療依從性。 SERVQUAL模型是衡量服務(wù)質(zhì)量的工具，理論核心是客戶所感知的服務(wù)水平與客服所期望的服務(wù)水平間的差別程度，可以利用這一理論來評價(jià)服務(wù)質(zhì)量和提高服務(wù)質(zhì)量[6]。本研究選取在我院行維持性血液透析的132例患者探討基于SERVQUAL模型的護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者疾病不確定感、生活質(zhì)量、治療依從性及希望水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2020年2月29日在我院行維持性血液透析的132例患者，男89例、女43例，年齡28～69(48.56±9.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院行維持性血液透析的患者；②經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過；③患者及家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙和精神疾病患者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；③有嚴(yán)重心、腦疾病的患者；④在研究期間因病情發(fā)展或其他原因轉(zhuǎn)院治療的患者；⑤受教育程度在小學(xué)以下的患者。采用簡單隨機(jī)分組法將患者分為觀察組和對照組各66例。觀察組男46例、女20例，年齡28～69(48.12±9.52)歲；病程3～24(13.66±4.74)；受教育程度：小學(xué)、初中13例，初中、高中26例，高中以上27例。對照組男43例、女23例，年齡28～69(48.45±9.36)歲；病程3～24(13.56±4.81)；受教育程度：小學(xué)、初中14例，初中、高中27例，高中以上25例。兩組年齡、性別、病程、受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括生命體征的測量觀察、日常的健康指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于SERVQUAL模型的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①基礎(chǔ)護(hù)理： 根據(jù)原始的SERVQUAL量表構(gòu)建符合本科實(shí)際情況的SERVQUAL量表，本量表與原始量表的一樣含有5個維度，經(jīng)專家審核，調(diào)查、分析等，本量表具有可行性和一定的信度。本量表包含有形性、可靠性、響應(yīng)度、保證性和移情性5個維度，分值越高表示患者的期望值和感知值越高。②問卷調(diào)查與分析：對觀察組采取問卷調(diào)查的模式，在來院時填寫，及時收回，保證問卷的完整有效。分析問卷調(diào)查結(jié)果，計(jì)算感知與期望的差值，找出醫(yī)院需要改進(jìn)的地方。③制訂改進(jìn)方案：根據(jù)分析結(jié)果制訂改進(jìn)方案，加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院環(huán)境的優(yōu)化，提高患者的安全感和舒適度。④計(jì)劃實(shí)施：在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者對醫(yī)院的可靠性、響應(yīng)性及移情性的期望很高但感知度一般，所以本院制訂了以下計(jì)劃。a.可靠性：嚴(yán)密觀察患者的生命體征，并記錄；嚴(yán)格按照醫(yī)囑設(shè)定的透析條件，即脫水量、透析時間、超濾速度，兩人核對；嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度；隨時觀察患者的穿刺部位有無異常，如滲血、漏血的表現(xiàn)，及時報(bào)告醫(yī)生處理；記錄觀察患者的體重變化，隨時與醫(yī)生溝通是否需要調(diào)節(jié)脫水量；根據(jù)患者的飲食習(xí)慣幫助患者制訂飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)格控制飲食中的鉀和磷，告知患者在烹飪時將食物進(jìn)行焯水后再行后續(xù)的操作，可以有效降低食物中的鉀和磷。嚴(yán)格控制平時的攝糖量，高血壓和高血糖會增加腎臟的負(fù)擔(dān)，加重對腎臟的損害；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，早睡早起，每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，如散步等。告知患者關(guān)于血液透析的相關(guān)知識，在日常生活中保護(hù)好自己的內(nèi)瘺口，有內(nèi)瘺口的側(cè)肢不要受壓、受力，穿寬松的衣物，保持內(nèi)瘺口局部的清潔干燥；指導(dǎo)患者觀察內(nèi)瘺口，正常內(nèi)瘺口在觸摸時有微微的顫動感，周圍皮膚完好，無紅腫、滲血情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時來院處理。對有原發(fā)疾病的患者告知其按時服藥，控制原發(fā)疾病病情，定期來院體檢。b.響應(yīng)性及移情性：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對患者的不良情緒進(jìn)行安撫開導(dǎo)，耐心傾聽其煩惱并及時作出解答，用實(shí)際病例來樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病不確定感：采用中文版Mishel疾病不確定感量表(MUIS-A)[7]評估兩組護(hù)理前后疾病不確定感，量表包含不明確性(13條)、復(fù)雜性(7條)、不連貫(7條)、不可預(yù)測(5條)4項(xiàng)，共32個條目，采用Likert 5級評分法，總分為32～160，分值越高代表疾病不確定感越強(qiáng)。②生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOLI-74)[8]評估兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量，量表包含軀體功能、社會功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4項(xiàng)，分值越高代表生活質(zhì)量越好。③治療依從性及希望水平：采用本院自制的治療依從性量表評估護(hù)理前后治療依從性，包括飲食依從、服藥依從、康復(fù)依從等，分?jǐn)?shù)越高代表依從性越好。采用Hearth希望量表(HHI)[9]評估兩組護(hù)理前后希望水平，量表包含12個項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高代表希望水平越高。④護(hù)理滿意度：采用本院的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，包含心理護(hù)理、治療護(hù)理、健康指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理，分?jǐn)?shù)越高代表滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后MUIS-A評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后MUIS-A評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后GQOLI-74評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后GQOLI-74評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后治療依從性和HHI評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后治療依從性和HHI評分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

維持性血液透析患者的治療伴隨患者的后半生，患者的經(jīng)濟(jì)壓力大、工作能力下降，對患者的心理和生理均造成一定的壓力，且維持性血液透析的并發(fā)癥較多，加上患者對疾病的了解不全，很容易產(chǎn)生疾病不確定感[10]。疾病不確定感會產(chǎn)生不良情緒，給患者在治療過程中帶來無形的壓力，導(dǎo)致治療效果不佳，從而影響患者的生活質(zhì)量，如此反復(fù)，加大對患者的影響，最終可能會導(dǎo)致不良結(jié)局的出現(xiàn)。SERVQUAL模型是一種新型的服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系，其理論核心是服務(wù)質(zhì)量差距模型，通過顧客對服務(wù)體系的期望度和感知度來進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)和提升[11]。有報(bào)道顯示，SERVQUAL模型在醫(yī)院體系的應(yīng)用效果良好，能有效改善醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組MUIS-A中不確定性、復(fù)雜性、不連貫、不可預(yù)測得分及總分均低于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明基于SERVQUAL模型的護(hù)理干預(yù)可以降低患者的疾病不確定感。

在SERVQUAL量表中有5個維度，有形性指醫(yī)院的實(shí)際設(shè)施、設(shè)備及服務(wù)體系，可靠性指護(hù)理工作的專業(yè)性和完成度，響應(yīng)性指護(hù)理工作者對患者的反饋度，保證性指護(hù)患關(guān)系良好、護(hù)理工作給患者帶來了安全感，移情性指對患者進(jìn)行個性化的護(hù)理和關(guān)心。患者對這5個維度進(jìn)行評價(jià)，可以明確知道患者對醫(yī)院護(hù)理工作的期望和感知，制訂改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的計(jì)劃，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者對醫(yī)院的信任感和滿意度，能有效提高患者的治療依從性，從而提高生活質(zhì)量，進(jìn)而慢慢減低疾病不確定感[13]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組GQOLI-74中軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)得分及總分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明基于SERVQUAL模型的護(hù)理干預(yù)可以改善患者的生活質(zhì)量；護(hù)理后，觀察組治療依從性和HHI評分均高于對照組(P<0.01)，說明基于SERVQUAL模型的護(hù)理干預(yù)可以提高患者的治療依從性和希望水平；觀察組各項(xiàng)護(hù)理滿意度評分均高于對照組(P<0.01)，說明基于SERVQUAL模型的護(hù)理可以提高護(hù)理滿意度，改善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。在觀察過程中可以看到2種護(hù)理方法均能降低患者的疾病不確定感和提高患者的生活質(zhì)量，但觀察組更好一些，通過患者對護(hù)理服務(wù)的評價(jià)，得到護(hù)理服務(wù)的不足之處，對不足之處加以改進(jìn)、提高，說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)更能幫助患者的疾病恢復(fù)，在臨床工作當(dāng)中，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量是具有重要意義的。