袁虹鎣，鄭雪芬，莫建英

(常州市婦幼保健院 江蘇常州213000)

特需產(chǎn)科旨在促進(jìn)產(chǎn)婦整體護(hù)理效果提升，是醫(yī)院創(chuàng)立符合自身特色產(chǎn)科的重要支柱。妊娠期糖尿病(GDM)屬于特需產(chǎn)科的重點(diǎn)關(guān)注人群，GDM患者需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)，促進(jìn)患者血糖控制，以達(dá)到維持孕婦及胎兒的合理營養(yǎng)攝入，降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的發(fā)生與母乳喂養(yǎng)新生兒體重丟失過多有關(guān)，會(huì)影響新生兒的生長發(fā)育。既往常規(guī)護(hù)理主張?jiān)缃佑|、早吸吮、乳房按摩催乳護(hù)理等糾正GDM的泌乳啟動(dòng)延遲狀況[2]。但是，臨床中仍會(huì)發(fā)現(xiàn)部分GDM產(chǎn)婦受自身對(duì)糖代謝紊亂知識(shí)及產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲危害相關(guān)知識(shí)匱乏的影響，對(duì)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療及產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲干預(yù)的配合程度不足，存在自護(hù)行為能力差現(xiàn)象，導(dǎo)致產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲及糖代謝指標(biāo)異常風(fēng)險(xiǎn)加劇[3]。認(rèn)知行為干預(yù)是以糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知及不良行為習(xí)慣為目的的干預(yù)措施[4]。2019年2月1日～2021年2月28日，我們對(duì)44例在特需產(chǎn)科就診的GDM患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院特需產(chǎn)科就診的88例GDM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診于本院特需產(chǎn)科，單胎妊娠者；②經(jīng)糖耐量負(fù)荷試驗(yàn)(OGTT)符合WHO(2013)頒布的GDM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡20～40歲者；④孕35～38周，超聲顯示胎兒發(fā)育無異常者；⑤擬定本院自然分娩或足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓者；②接受激素、抗抑郁治療者；③存在認(rèn)知或溝通障礙者；④伴發(fā)乳腺炎、乳腺囊腫等不適合進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者；⑤新生兒出生體重>4 kg者；⑥分娩后存在母嬰分離產(chǎn)婦；⑦入組至分娩時(shí)間<7 d者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過，納入患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組年齡20～40(28.65±3.78)歲；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；經(jīng)陰道分娩28例，剖宮產(chǎn)16例；White 分類：A1類17例，A2類27例；空腹血糖(FBG)6.5～7.1(6.88±0.34)mmol/L；新生兒出生體重2.5～3.9(3.22±0.35)kg。觀察組年齡20～40(29.12±3.69)歲；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；經(jīng)陰道分娩29例，剖宮產(chǎn)15例；White 分類：A1類18例，A2類26例；FBG 6.5～7.2(6.92±0.40)mmol/L；新生兒出生體重2.5～3.9(3.19±0.41)kg。兩組年齡、分娩史、White 分類、血糖水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括口頭教育、發(fā)放健康手冊教育等，為特需產(chǎn)科的GDM產(chǎn)婦組織GDM相關(guān)知識(shí)講座、胰島素治療用藥指導(dǎo)、制訂個(gè)體化營養(yǎng)方案、血糖監(jiān)測及妊娠期注意事項(xiàng)等，并督促產(chǎn)婦與新生兒早接觸、早吸吮，于產(chǎn)婦分娩完成后30 min即指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬幫助新生兒趴臥在產(chǎn)婦胸前進(jìn)行早接觸，時(shí)間≥30 min。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，利用提出倡議(P)、多方協(xié)作(C)、宣傳激勵(lì)(P)、行為干預(yù)(A)4個(gè)步驟進(jìn)行。①提出倡議(P)：a.文獻(xiàn)查閱。以GDM護(hù)理、母乳啟動(dòng)延遲、糖代謝指標(biāo)為關(guān)鍵詞；以萬方、知網(wǎng)、PubMed數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)來源；以2013年1月1日～2018年1月31日為檢索時(shí)間；收集公開發(fā)表的文獻(xiàn)864篇，將文獻(xiàn)依據(jù)營養(yǎng)飲食相關(guān)、認(rèn)知行為干預(yù)相關(guān)、母乳啟動(dòng)延遲相關(guān)分為三大類。確定認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)GDM孕婦的自我護(hù)理能力、母乳啟動(dòng)延遲、糖代謝指標(biāo)的優(yōu)化作用為理論基礎(chǔ)[4-6]。b.形成臨床總結(jié)。研究小組對(duì)本院2017年1月1日～12月31日收治的特需產(chǎn)科GDM產(chǎn)婦的臨床病例數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，共收集52份病例，獲得GDM孕婦的母乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為42.31%(22/52)，糖代謝指標(biāo)：FBG為(8.32±1.23)mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)為(9.82±1.72)mmol/L。c.提出倡議。綜合文獻(xiàn)查閱結(jié)果及本院臨床實(shí)際情況，研究小組發(fā)起“提升特需產(chǎn)科病房GDM孕婦對(duì)母乳啟動(dòng)延遲及糖代謝指標(biāo)的疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)GDM孕婦改善自身認(rèn)知行為的自護(hù)能力”的倡議。②多方協(xié)作(C)：特需產(chǎn)科有別于普通產(chǎn)科病房，多數(shù)產(chǎn)婦有多位家屬陪同，對(duì)產(chǎn)婦護(hù)理尤其是哺乳期護(hù)理存在一定干擾。由此，本院構(gòu)建“GDM醫(yī)護(hù)-家屬-產(chǎn)婦三維康復(fù)”協(xié)作體系。由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療階段個(gè)體化營養(yǎng)處方的制訂及糖代謝指標(biāo)相關(guān)的健康咨詢；由家屬先行學(xué)習(xí)產(chǎn)婦哺乳期護(hù)理內(nèi)容、哺乳期心理支持等護(hù)理內(nèi)容；并選定已經(jīng)成功哺乳且無泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生的榜樣產(chǎn)婦進(jìn)行同伴支持，配合醫(yī)護(hù)人員開展泌乳知識(shí)分享，講解生物滋養(yǎng)法，產(chǎn)婦取半坐臥位，讓新生兒趴在母親身上吸吮，指導(dǎo)母親幫助寶寶將乳頭乳暈充分含接，促進(jìn)純母乳喂養(yǎng)率提升，起到激勵(lì)效果，每周進(jìn)行1次分享。③宣傳激勵(lì)(P)：a.知識(shí)教育激勵(lì)，患者入院當(dāng)日發(fā)放GDM相關(guān)思維導(dǎo)圖，將GDM的病因、癥狀、診治及泌乳啟動(dòng)延遲相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行思維導(dǎo)圖介紹，明確各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的相關(guān)性，并在特需產(chǎn)科病房內(nèi)張貼泌乳啟動(dòng)延遲的護(hù)理內(nèi)容及思維導(dǎo)圖，由護(hù)理人員進(jìn)行健康教育，時(shí)間為20～40 min，解答產(chǎn)婦的疑問。b.情景模擬激勵(lì)，以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、母乳喂養(yǎng)為主進(jìn)行情景模擬干預(yù)，引導(dǎo)產(chǎn)婦、家屬參與情景模擬活動(dòng)，增強(qiáng)產(chǎn)婦對(duì)自身所需自護(hù)能力、與醫(yī)護(hù)人員配合能力，于入院第2、4 天進(jìn)行，每次30 min。c.家庭情感激勵(lì)，由于產(chǎn)婦的不良情緒會(huì)導(dǎo)致泌乳啟動(dòng)延遲，護(hù)理人員通過收集家屬對(duì)新生兒及母嬰健康的祝福言語，于每日查房結(jié)束時(shí)，以卡片、微信語音或短視頻方式展示給產(chǎn)婦閱讀或聆聽，提升產(chǎn)婦對(duì)外界關(guān)懷、關(guān)心的感知程度，指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬多陪伴產(chǎn)婦，避免非必要性離床，與產(chǎn)婦保持良性溝通，降低產(chǎn)婦的負(fù)面情緒。④行為干預(yù)(A)：a.量化控糖行為干預(yù)，入組當(dāng)日進(jìn)行有氧呼吸操訓(xùn)練，以皮椅、皮球、瑜伽墊為訓(xùn)練工具，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后量化運(yùn)動(dòng)行為，以大步走、單腿后背、擴(kuò)胸鍛煉、夾皮球運(yùn)動(dòng)為訓(xùn)練方式，嚴(yán)格控制訓(xùn)練強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)幅度，持續(xù)10 min后休息10 min，并調(diào)整呼吸節(jié)奏，對(duì)產(chǎn)婦的心率及胎心數(shù)據(jù)加以監(jiān)測，1次/d；并囑GDM產(chǎn)婦用餐結(jié)束后休息30 min，在家屬陪同下進(jìn)行室內(nèi)緩慢步行，步行10 min原地站立休息3 min，呼吸以胸式呼吸為主，每次運(yùn)動(dòng)30 min。b.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)膳食行為干預(yù)，參照GDM患者飲食指導(dǎo)，結(jié)合患者體重、飲食、運(yùn)動(dòng)狀況為產(chǎn)婦提供營養(yǎng)食譜，如鯽魚豆腐湯、蝦皮燉冬瓜、芹菜口蘑湯等，每日提供1次營養(yǎng)餐，營養(yǎng)餐內(nèi)容為本院自制營養(yǎng)食譜。c.泌乳啟動(dòng)行為準(zhǔn)備干預(yù)，產(chǎn)婦分娩8 h、產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h進(jìn)行乳房按摩1次，每次約為20 min。指導(dǎo)產(chǎn)婦取去枕仰臥位，拉好床簾，注意對(duì)產(chǎn)婦哺乳期的隱私保護(hù)，按摩步驟為自上而下反復(fù)按摩，張開五指呈梳子狀，自乳房根部向乳頭按摩，注意按摩力度，按摩過程以產(chǎn)婦感覺輕微酸脹為宜，分娩48 h后指導(dǎo)家屬用吸奶器、乳房擠壓相互配合吸奶，乳汁停止流出后繼續(xù)對(duì)雙側(cè)乳房加以60 s，利用吸奶器或手排空殘乳，吸奶時(shí)間持續(xù)15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①泌乳啟動(dòng)延遲：將產(chǎn)后72 h才開始泌乳啟動(dòng)者視為泌乳啟動(dòng)延遲[7]，計(jì)算兩組泌乳啟動(dòng)時(shí)間、泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率，并采集產(chǎn)后7 d的母乳喂養(yǎng)率并對(duì)比。②糖代謝指標(biāo)：于產(chǎn)婦入組時(shí)、產(chǎn)后3 d、產(chǎn)后7 d測定兩組FBG、2 hPG，均由本院專業(yè)檢驗(yàn)技師在嚴(yán)格遵循試劑說明書前提下，利用葡萄糖脫氫酶法加以測定。計(jì)算兩組分娩7 d內(nèi)的FBG、2 hPG達(dá)標(biāo)率比較。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FBG 3.9～6.1 mmol/L，2 hPG≤7.8 mmol/L。比較兩組入組時(shí)及產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)糖化血紅蛋白(HbA1c)，均由相同檢驗(yàn)人員進(jìn)行測定，采用免疫層析法。

2 結(jié)果

2.1 兩組泌乳啟動(dòng)延遲情況比較 見表1。

表1 兩組泌乳啟動(dòng)延遲情況比較

2.2 兩組不同時(shí)間HbA1c情況比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間HbA1c情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間FBG、2 hPG達(dá)標(biāo)情況比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間FBG、2 hPG達(dá)標(biāo)情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 特需產(chǎn)科應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)泌乳啟動(dòng)延遲的改善價(jià)值 特需產(chǎn)科作為醫(yī)院產(chǎn)科病房的特色護(hù)理能力的重要場所。面對(duì)GDM產(chǎn)婦的泌乳啟動(dòng)延遲問題，特需產(chǎn)科單純采用常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理無法滿足臨床需求[8]。有研究證實(shí)，GDM患者的乳糖濃度更低，產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，GDM孕婦應(yīng)在常規(guī)關(guān)注的同時(shí)，強(qiáng)化產(chǎn)婦對(duì)糖代謝異常會(huì)對(duì)泌乳啟動(dòng)產(chǎn)生不良影響，并嚴(yán)格控制患者的醫(yī)囑進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及胰島素控制情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組泌乳啟動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，泌乳啟動(dòng)延遲率低于對(duì)照組(P<0.01)，分娩7 d母乳喂養(yǎng)率高于對(duì)照組(P<0.01)?？梢?，認(rèn)知行為干預(yù)能夠有效縮短特需產(chǎn)科GDM產(chǎn)婦的泌乳啟動(dòng)時(shí)間，降低泌乳啟動(dòng)延遲率，提升母乳喂養(yǎng)率。究其原因：本研究通過認(rèn)知行為干預(yù)為患者制訂個(gè)性化飲食方案[4]，并引入同伴支持策略[9]，結(jié)合對(duì)家屬的乳房按摩方法，為GDM產(chǎn)婦的泌乳啟動(dòng)提供幫助，與任微等[10]研究結(jié)果相似。有研究證實(shí)，泌乳啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)與產(chǎn)婦的心理狀態(tài)密切相關(guān)[8]。因此，通過認(rèn)知行為干預(yù)的情感支持，降低產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)，為進(jìn)一步提升母乳喂養(yǎng)率提供幫助。

3.2 特需產(chǎn)科應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)糖代謝紊亂的改善價(jià)值 血糖控制是特需產(chǎn)科GDM患者母嬰預(yù)后的重要因素，GDM主要由于攝入過多葡萄糖而引發(fā)血糖控制不佳，屬于高危妊娠。有研究顯示，GDM孕產(chǎn)婦對(duì)健康知識(shí)缺乏認(rèn)知，自我護(hù)理能力顯著下降，容易造成母嬰健康風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)理過程中，GDM患者能夠保持健康飲食、健康行為直接關(guān)系著患者產(chǎn)后的血糖控制情況。認(rèn)知行為干預(yù)模式主張以正確的認(rèn)知糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，繼而改善患者的錯(cuò)誤行為，來達(dá)到減輕患者臨床癥狀的目的。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組產(chǎn)后3、7 d FBG達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)后7 d的2 hPG達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?，認(rèn)知行為干預(yù)能夠促進(jìn)GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)后血糖控制，減輕糖代謝紊亂程度；同時(shí)，基于HbA1c在觀察組產(chǎn)后3個(gè)月時(shí)下降更顯著，進(jìn)一步證明認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)糖代謝紊亂的干預(yù)作用。夏歡等[11]研究證實(shí)，認(rèn)知行為干預(yù)能夠提高子宮肌瘤手術(shù)患者自我護(hù)理能力，改善疾病治療依從性。本研究在采取的認(rèn)知行為干預(yù)中引入思維導(dǎo)圖、情景模擬激勵(lì)等措施為改進(jìn)產(chǎn)婦對(duì)GDM相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度提供健康教育支持，患者疾病控制依從性得以提升，繼而促進(jìn)血糖控制。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)特需產(chǎn)科GDM患者的泌乳啟動(dòng)延遲及糖代謝指標(biāo)具有干預(yù)作用，能夠避免泌乳啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)離院時(shí)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)空腹血糖更快達(dá)標(biāo)及糖化血紅蛋白下調(diào)，可以作為特需產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理方案的改進(jìn)手段。