楊 琳，王 佳，楊清鈺

(常州市中醫(yī)院 江蘇常州213000)

癌癥是當(dāng)前人類病死率最高的疾病之一，也是全球性的公共衛(wèi)生問題。有相關(guān)研究顯示，每年新發(fā)癌癥約1700萬人，因癌癥死亡的人數(shù)過千萬，且發(fā)病率及病死率仍在逐年上升[1]。我國是癌癥高發(fā)國家，主要原因?yàn)槿丝诶淆g化問題嚴(yán)重，每年有約200萬人因癌癥而死[2]。目前，癌癥的診斷技術(shù)仍較為落后，多數(shù)癌癥患者診斷時(shí)已經(jīng)為中晚期，癌癥的治愈率仍較低，癌癥治療無效率接近70%[3]?；颊咭蚴馨┘?xì)胞侵襲，導(dǎo)致機(jī)體承受無限的痛苦，絕大多數(shù)癌癥患者的死亡已經(jīng)無法避免，以人性化角度來說，控制患者癥狀，減輕患者的痛苦具有重要意義。這一目的與安死優(yōu)逝理念相同，安死優(yōu)逝主張為即將死亡的患者減輕痛苦，讓患者較為平靜地離世，提高患者臨終前的生活質(zhì)量[4]。2018年5月1日～2021年5月1日，我們將基于安死優(yōu)逝的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于43例癌癥晚期患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的86例癌癥晚期患者進(jìn)行前瞻性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理學(xué)確診為癌癥晚期；②預(yù)計(jì)生存期≥5個(gè)月者；③TNM分期為Ⅲ或Ⅳ期者；④知曉研究?jī)?nèi)容，同意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無獨(dú)立行走能力者；②合并精神、認(rèn)知障礙者；③合并全身功能性疾病者；④積極接受抗癌治療者；⑤拒絕參與研究者。以計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各43例。實(shí)驗(yàn)組男26例、女17例，年齡31～88(52.36±19.45)歲；疾病類型：肺癌8例，肝癌11例，胃癌9例，食管癌6例，乳腺癌3例，結(jié)直腸癌2例，其他4例；TNM分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期22例。對(duì)照組男25例、女18例，年齡28～92(52.51±19.66)歲；疾病類型：肺癌9例，肝癌10例，胃癌12例，食管癌4例，乳腺癌5例，結(jié)直腸癌1例，其他2例；TNM分期：Ⅲ期19例，Ⅳ期24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，積極鼓勵(lì)患者，讓患者保持開朗心態(tài)，播放音樂舒緩患者心情，幫助患者樹立生活信心。定期觀察患者病情，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)方案。為患者提供良好的環(huán)境，并根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行鎮(zhèn)痛，常用藥物包括安定針、嗎啡、艾司唑侖等。定期對(duì)患者進(jìn)行穴位貼敷、按摩等，減輕患者的癌癥癥狀，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于安死優(yōu)逝的護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容如下。①成立干預(yù)小組：由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，選取臨床經(jīng)驗(yàn)>10年的資深護(hù)士8名任組員。組內(nèi)培訓(xùn)人道主義精神、安死優(yōu)逝理念等相關(guān)內(nèi)容，制訂護(hù)理計(jì)劃。②安死優(yōu)逝教育宣講：護(hù)理人員通過自身經(jīng)驗(yàn)取得患者及家屬的認(rèn)可，并對(duì)患者進(jìn)行安死優(yōu)逝教育。主要教育內(nèi)容為：以視頻、圖片等方式，讓患者建立正確的死亡觀。使患者及家屬認(rèn)識(shí)到死亡屬于自然現(xiàn)象，提高其對(duì)安詳去世的認(rèn)可，并加強(qiáng)其對(duì)死亡的承受能力。幫助患者撤除不必要的導(dǎo)管，減輕其不適感，盡量營造良好的病房環(huán)境。③撫觸護(hù)理：病房溫度控制在24 ℃左右，并以加濕器、開窗通風(fēng)等手段保持濕度為45%左右，并調(diào)整較為柔和的燈光。根據(jù)患者自身睡眠喜好為其搭配適宜的枕頭，指導(dǎo)患者翻身或更換體位，降低壓力性損傷的可能性。在為患者清潔身體時(shí)，避免暴露隱私部位，充分尊重患者的感受。建議家屬多陪伴患者，以親情來慰藉患者。與患者溝通時(shí)多應(yīng)用暗示性肢體語言，如眼神、微笑，撫觸患者手掌、肩部或背部等?；颊叽嬖谔弁磿r(shí)應(yīng)撫摸其雙手，并輕拍手背。④哀傷輔導(dǎo)：讓患者回顧過往人生，升華其生命價(jià)值觀，盡量滿足患者臨終心愿。護(hù)理人員與家屬需要輪番在患者病床前陪伴，并較為用力地握住患者的手，提高患者的安全感。如患者存在宗教信仰則盡量滿足其相關(guān)需求。同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行心理教育，傾聽家屬的悲傷，引導(dǎo)患者宣泄情緒，并教會(huì)家屬簡(jiǎn)易的自護(hù)方法，緩解家屬疲憊心理。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨終照護(hù)質(zhì)量：以姑息照護(hù)結(jié)局量表(POS)評(píng)估患者的臨終照護(hù)質(zhì)量，包括疼痛控制、癥狀控制、患者焦慮、親屬焦慮、信息供求、支持水準(zhǔn)、自我感覺、生命價(jià)值、時(shí)間消耗及事務(wù)處理10個(gè)維度，單維度0～4分，分?jǐn)?shù)與照護(hù)質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。量表內(nèi)部一致信效度為0.894，信效度較好。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，包括睡眠持續(xù)性、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、日間功能7個(gè)維度，單維度0～3分，分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。Cronbach′s α為0.791～0.862，信效度較好。③生活質(zhì)量：采用癌癥生活質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)評(píng)估患者生活質(zhì)量，將其中維度換算為4個(gè)領(lǐng)域：功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目及總體健康，單領(lǐng)域分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為0～100分，其中功能領(lǐng)域與總體健康得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)測(cè)試項(xiàng)目得分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.807～0.883，信效度較好。

2 結(jié)果

2.1 兩組POS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組POS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組PSQI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組PSQI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組EORTC QLQ-C30評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組EORTC QLQ-C30評(píng)分比較(分，

3 討論

癌癥晚期患者治愈率極低，多數(shù)患者均行姑息性治療，以延長(zhǎng)生存期[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，癌癥的生存期也在不斷延長(zhǎng)，但癌癥晚期患者生活質(zhì)量不容樂觀。有相關(guān)報(bào)道顯示，癌癥晚期患者每人平均臨床癥狀>10種，患者主觀上會(huì)感受到持續(xù)性疲憊，嚴(yán)重影響其日常生活[6]。目前，針對(duì)癌癥晚期患者臨床護(hù)理干預(yù)主張盡量安撫其負(fù)性情緒，使患者安度余生[7]。但因常規(guī)護(hù)理干預(yù)未成體系，效果始終有限。安死優(yōu)逝是臨床中的新型理念，其主旨是進(jìn)行死亡教育，讓生命更有尊嚴(yán)地死去，并在臨終前盡量減輕患者的病痛，提高其生活質(zhì)量，確?；颊吲R終前的歡樂時(shí)光[8]。安死優(yōu)逝并不等同于消極待死，而是一種積極的護(hù)理干預(yù)模式，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，以改善患者的不適癥狀為目的?，F(xiàn)階段，該理念已經(jīng)全面應(yīng)用于各個(gè)國家，受眾也從癌癥患者延伸至非癌癥但無法治愈的患者。近年來，我國姑息性護(hù)理干預(yù)的相關(guān)研究層出不窮，其中安死優(yōu)逝這一理念得到了醫(yī)療行業(yè)的廣泛認(rèn)可[9]。

POS是臨床通用臨終照護(hù)質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，其共有10個(gè)維度，對(duì)晚期癌癥患者的臨床照護(hù)質(zhì)量測(cè)評(píng)較為全面。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組POS各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。臨終照護(hù)不僅針對(duì)于患者的機(jī)體，還重視其精神訴求；同時(shí)，家屬的負(fù)性情緒也是影響臨終照護(hù)質(zhì)量的關(guān)鍵。有相關(guān)研究顯示，家屬的負(fù)性情緒可以直接影響到患者，導(dǎo)致患者自身情緒低落，不利于安死優(yōu)逝的開展。本研究通過對(duì)家屬進(jìn)行心理開導(dǎo)，教會(huì)其自我護(hù)理方法等方式來緩解負(fù)性情緒；同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行撫觸、健康教育及哀傷護(hù)理，讓患者樹立良好的死亡觀念，可以勇敢地直面死亡，對(duì)促進(jìn)臨終照護(hù)質(zhì)量提高具有重要益處。吳燕等[10]研究數(shù)據(jù)顯示，患者生活質(zhì)量的社會(huì)/家庭狀況維度、靈性安適程度及焦慮抑郁情緒均顯著改善，安寧療護(hù)干預(yù)較為成功，與本研究結(jié)論一致。

睡眠質(zhì)量是影響機(jī)體精神狀態(tài)的重要因素，癌癥晚期患者受病痛折磨、心理因素等影響，存在入睡困難、睡眠質(zhì)量差等問題，導(dǎo)致機(jī)體精神狀態(tài)不佳，日間活動(dòng)能力降低。本研究中，通過營造舒適的病房環(huán)境來提高患者的睡眠質(zhì)量，并以安死優(yōu)逝教育及撫觸護(hù)理等方法來改善患者的負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)睡眠質(zhì)量評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，提示患者的睡眠質(zhì)量得到提高。有研究結(jié)論指出，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃可以改善終末期癌癥患者的生存質(zhì)量，且維持性治療的接受程度降低。提示患者經(jīng)干預(yù)后更愿意有尊嚴(yán)地死去，符合安死優(yōu)逝的理念，且與本研究結(jié)論相符。

改善癌癥晚期患者的生活質(zhì)量一直都是臨床中重要的研究問題。生活質(zhì)量不僅涉及軀體領(lǐng)域，還包含心理領(lǐng)域。如何讓患者身心狀態(tài)全面改善是護(hù)理關(guān)鍵。本研究中，安死優(yōu)逝健康教育可以提高患者對(duì)死亡的認(rèn)知，改變其心理因素。通過撤除導(dǎo)管減輕患者不適感，營造良好環(huán)境為患者提供舒適性，并以哀傷輔導(dǎo)來改善其生命價(jià)值觀，給予患者心理支持。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組功能領(lǐng)域、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，癥狀領(lǐng)域、單體測(cè)試項(xiàng)目評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。孫文艷等[11]研究結(jié)論表明，康復(fù)期癌癥志愿者參與安寧療護(hù)模式可以改善患者的生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論一致。