周 敏,顧玲燕,曹 芹

(南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院 鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇鹽城224000)

在臨床上小兒藥物中毒具有一定的發(fā)病率，大部分患兒具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病情危重及反復(fù)無常的特點。有研究顯示，近年來因藥物中毒導(dǎo)致死亡的患兒為13%，嚴(yán)重威脅患兒的健康和生命，給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前，臨床對急性藥物中毒患兒進(jìn)行急救治療，進(jìn)行洗胃治療是急救中毒重要手段之一，通過洗胃清除胃內(nèi)有毒物質(zhì)，減少組織對毒物的進(jìn)一步吸收，雖然能夠緩解病情、改善癥狀，但洗胃是一項侵入性操作，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，加上患兒對治療配合度和依從性較差，影響治療順利進(jìn)行的同時，降低治療效果，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作[1]。因此，在小兒急性藥物中毒中配合有效、科學(xué)的干預(yù)措施，對提高疾病治療效果，促進(jìn)預(yù)后具有重要意義。循證醫(yī)學(xué)護(hù)理是臨床廣泛應(yīng)用的護(hù)理模式，具有較強的針對性，將其應(yīng)用在腦外傷、心臟病急救護(hù)理中取得顯著的干預(yù)效果。2018年8月1日～2021年3月1日，我們對洗胃治療的43例藥物急性中毒患兒實施以目標(biāo)為策略的循證醫(yī)學(xué)護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的87例洗胃治療患兒和26名護(hù)理人員作為研究對象。患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)詢問既往服藥史，輔助實驗室檢查，符合《兒科學(xué)》中相關(guān)藥物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②既往存在明確的誤服藥史者；③無先天性心臟病病史者；④生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)者；⑤無組織、器官器質(zhì)性疾病者；⑥營養(yǎng)狀態(tài)良好，無貧血者;⑦家屬認(rèn)知功能、精神狀態(tài)正常，能夠正常溝通和交流者；⑧家屬對本研究知情同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因誤服異物出現(xiàn)中毒者；②因病原菌導(dǎo)致食源性中毒者；③智力障礙，無法配合治療者；④合并腦、肺、肝、腎等組織器官較嚴(yán)重者；⑤合并先天性心臟病、先天性皮膚病或先天性畸形者；⑥家屬對本研究無法理解，不同意進(jìn)行研究；⑦家屬認(rèn)知功能障礙、精神異常，無法配合研究。護(hù)理人員均自愿參與本研究，取得職業(yè)資格證書，工作時間≥1年者；未處于孕期或哺乳期者。根據(jù)傾向性評分將患兒分為對照組44例(護(hù)理人員13名)和觀察組43例(護(hù)理人員13名)。對照組男27例(61.36%)、女17例(38.64%)，年齡(6.25±1.24)歲；護(hù)理人員年齡(28.37±2.34)歲，受教育程度：本科8名(61.54%)、大專5名(38.46%)，職稱：護(hù)師7名(53.84%)、主管護(hù)師6名(46.16%)。觀察組男29例(67.44%)、女14例(32.56%)，年齡(6.28±1.28)歲；護(hù)理人員年齡(28.64±2.41)歲，受教育程度：本科6名(46.15%)、大專7名(53.85%)，職稱：護(hù)師9名(69.23%)、主管護(hù)師4名(30.77%)。兩組患兒及護(hù)理人員一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后密切觀察患兒病情狀態(tài)，并評估血壓、呼吸及意識狀態(tài)的改變，協(xié)助醫(yī)生明確何種藥物導(dǎo)致中毒、藥物應(yīng)用時間和劑量等。協(xié)助家屬進(jìn)行相應(yīng)的檢查，然后進(jìn)行常規(guī)洗胃操作，在操作中準(zhǔn)確插入胃管，嚴(yán)格控制水溫變化，以先吸后洗、出入量相近的原則實施操作。遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)輸液并完善輸液護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 實施目標(biāo)為策略的循證醫(yī)學(xué)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 證據(jù)總結(jié)并制訂護(hù)理目標(biāo) ①證據(jù)總結(jié)：建立干預(yù)實施小組，由1名護(hù)士長、2名主管護(hù)士及5名護(hù)理組長組成。首先根據(jù)患兒類型、干預(yù)措施、對照組措施及結(jié)局指標(biāo)4個方面，利用6S證據(jù)模型按照上述順序檢索相應(yīng)證據(jù)，根據(jù)本次研究關(guān)鍵詞：“目標(biāo)策略的循證醫(yī)學(xué)護(hù)理”“小兒”“藥物急性中毒”“洗胃”及英文關(guān)鍵詞：“Evidence-based medicine nursing with objective strategy”“Children”“Acute drug poisoning”“Undergo gastric lavage”等，輸入中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等中內(nèi)外護(hù)理數(shù)據(jù)庫，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，通過網(wǎng)站檢索和系統(tǒng)評價，共檢索相關(guān)文獻(xiàn)5篇，對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，并利用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制訂的《類實驗真實性評價工具》對文獻(xiàn)進(jìn)行真實性評估，經(jīng)小組分析和討論后決定納入的文獻(xiàn)種類，從中總結(jié)5條證據(jù)[2]。②制訂護(hù)理目標(biāo)：組織小組討論會，將總結(jié)的相應(yīng)證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，并根據(jù)失效模式和效應(yīng)分析具體原則，對證據(jù)的適宜性、可行性及應(yīng)用臨床意義進(jìn)行分析，最后確定納入5個證據(jù)內(nèi)容，并將其轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)，制訂目標(biāo)干預(yù)表格，見表1。

表1 證據(jù)內(nèi)容轉(zhuǎn)化表

1.2.2.2 證據(jù)的應(yīng)用 在證據(jù)總結(jié)和轉(zhuǎn)化后，將相應(yīng)的審查指標(biāo)制作成問卷，對參與急救洗胃的護(hù)理人員工作現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析每條審查指標(biāo)內(nèi)容，通過小組分析和討論明確造成不良影響的因素，主要包括：護(hù)理人員缺乏對洗胃液溫度的掌握；護(hù)理人員對洗胃過程中體位變化缺乏認(rèn)知；在洗胃過程中無合適的體位帶約束；洗胃液出入量無明確的標(biāo)準(zhǔn)和計算。

1.2.2.3 組織培訓(xùn)和考核 對參與研究的護(hù)理人員主要進(jìn)行知識講解和技術(shù)操作的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)項目包括小兒洗胃的具體流程、洗胃操作技術(shù)視頻等相關(guān)專業(yè)知識，在培訓(xùn)后實施知識和技術(shù)考核，每項總分100分，>90分表示合格，若其中一科出現(xiàn)不合格均需要補考，直至考核通過[4]。

1.2.2.4 洗胃護(hù)理實施 ①洗胃前護(hù)理：首先由兩人核對醫(yī)囑，明確患兒身份、病情狀態(tài)、溝通能力、情緒變化及配合能力、有無洗胃和插胃管禁忌，并與家屬溝通，使其能夠了解并明確洗胃的目的、意義、操作方法、具體流程、風(fēng)險、注意事項，從而取得配合。評估洗胃液溫度，將其放置在恒溫箱內(nèi)保持溫度35～38 ℃，備好洗胃用物，保證環(huán)境清潔和無菌。②約束固定護(hù)理：在實施約束前再次核對患兒身份信息，嚴(yán)格洗手，將下墊單墊于患兒下頜位置，并將臀圍佩戴在指定位置，同時將患兒雙手固定在臀圍帶腕帶中，將沙包放置在沙包袋內(nèi)，并調(diào)整沙包袋至右側(cè)臀下位置，保持患兒呈頭低臀高左側(cè)臥位[5]。③洗胃護(hù)理：在插管前，準(zhǔn)確評估胃管插入長度，測量患兒發(fā)跡至肚臍之間的距離，明確胃管插入長度后佩戴無菌手套，對胃管潤滑后自鼻腔插入，待插入合適胃管長度后，利用膠布固定在鼻部兩側(cè)；明確胃管在胃內(nèi)方法：使用注射器抽吸空氣后向胃管內(nèi)注入，并將聽診器放置在胃部聽診是否存在氣過水聲；利用注射器取0.9%氯化鈉溶液20 ml經(jīng)胃管注入胃內(nèi)并回抽，查看是否存在胃液；將鼻飼管末端位置放置在溫水中，觀察是否出現(xiàn)氣泡[6]。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，選取合適的洗胃液注入量并進(jìn)行記錄，新生兒每次10 ml，較大患兒每次50～100 ml，然后引流洗胃液，保證出入量相同，并調(diào)整患兒體位及胃管深度，在進(jìn)行多次洗胃后，密切觀察洗胃液顏色直至澄清后，更換體位為右側(cè)平臥位，進(jìn)行再次清洗直至澄清后經(jīng)胃管撤出。洗胃結(jié)束后再次核實患兒信息，并詳細(xì)記錄洗胃具體方法、步驟、洗胃液名稱、輸入量、洗出物體顏色、性質(zhì)、氣味及量等[7]。④洗胃后護(hù)理：洗胃后，再次評估患兒病情狀況，待家屬情緒好轉(zhuǎn)后，強化對家屬中毒事件的科普和基礎(chǔ)救治知識，預(yù)防再次中毒。

1.3 評價指標(biāo) ①根據(jù)研究內(nèi)容制訂調(diào)查問卷進(jìn)行評估，問卷內(nèi)容主要包括洗胃體位、洗胃液溫度、洗胃時間、胃管固定方法、胃管深度、單次注入液體量、下頜下墊單，每項包括4個答案，其中只有1個正確答案，調(diào)查中全部回答正確表示全部掌握[8]。②比較兩組患兒首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數(shù)及住院時間。③比較兩組患兒嘔吐、誤吸、低鈉血癥及腦水腫不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員對洗胃操作過程相關(guān)知識和技術(shù)操作掌握情況比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理人員對洗胃操作過程相關(guān)知識和技術(shù)操作掌握情況比較[名(%)]

2.2 兩組首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數(shù)及住院時間比較 見表3。

表3 兩組首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數(shù)及住院時間比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

由于小兒急性藥物中毒臨床癥狀和表現(xiàn)多樣化，且病情進(jìn)展迅速，若不及時進(jìn)行救治，極易導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重者甚至造成死亡。經(jīng)鼻腔插管洗胃是小兒急性藥物中毒治療的重要手段，在應(yīng)用中優(yōu)點較多，包括注入和抽出洗胃液患兒無不適感覺；無須咬管和放置牙墊；在治療中出現(xiàn)嘔吐可清理口腔；在治療中能夠交流，減輕恐懼；進(jìn)行有效咳嗽，避免誤吸[9]。雖然洗胃具有一定的科學(xué)性和針對性，但提高洗胃治療效果，不僅需要規(guī)范的洗胃操作流程和專業(yè)的操作技術(shù)，還應(yīng)配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保證治療效果，減少風(fēng)險事件。由于小兒對自身管理能力較差，在治療中完全依靠家屬，加上其組織、器官正在發(fā)育時期，機(jī)體對外界的免疫能力較差，治療并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，本研究將目標(biāo)為策略的循證醫(yī)學(xué)護(hù)理應(yīng)用在小兒藥物急性中毒洗胃中。

循證護(hù)理是臨床應(yīng)用較廣泛的護(hù)理模式，以循證醫(yī)學(xué)為重要依據(jù)，以護(hù)理措施為主要框架，根據(jù)患者個體差異、實際病情狀態(tài)實施相應(yīng)的護(hù)理，提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，使其在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)潛在問題，并制訂相應(yīng)的解決方案，為實施護(hù)理方案提供重要參考依據(jù)[10]。而目標(biāo)策略下的循證醫(yī)學(xué)護(hù)理，強化重視護(hù)理目標(biāo)，將其應(yīng)用在小兒急性藥物中毒中，可有效保證洗胃效果，促進(jìn)疾病快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理人員對洗胃知識和技術(shù)操作掌握率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，與李忠平等[11]研究一致。分析原因：目標(biāo)策略下的循證護(hù)理利用證據(jù)總結(jié)制訂護(hù)理目標(biāo) 、應(yīng)用證據(jù)、組織培訓(xùn)和考核等，建立有效的護(hù)理目標(biāo)，強化護(hù)理人員對洗胃相關(guān)知識和技術(shù)操作的掌握，提高洗胃操作相關(guān)知識和技術(shù)操作的掌握率。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次洗出液體時間、總洗胃時間、洗胃次數(shù)及住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與陳政等[12]研究結(jié)果一致。分析原因：通過制訂護(hù)理目標(biāo)，實施洗胃前向家屬講解洗胃相關(guān)知識，疏導(dǎo)患兒不良情緒，提高治療配合度的同時，提高家屬的護(hù)理滿意度；通過實施約束護(hù)理，使患兒在治療中能夠采取正確的體位和姿勢，降低洗胃操作難度，減少操作中誤吸和嘔吐的發(fā)生。通過實施洗胃護(hù)理，保證胃管插入有效性，維持洗胃液溫度，保證洗胃液出入量，使洗胃過程順利、快速實施，減少洗胃次數(shù)，縮短洗胃時間，減少低鈉血癥和腦水腫的發(fā)生。