黃雯莉，梁燁媛，陸玉蘭，曾燕玲

(江門市新會區(qū)中醫(yī)院 廣東江門 529100)

肩手綜合征(SHS)一般發(fā)生于腦血管疾病后，是自主神經(jīng)系統(tǒng)對于創(chuàng)傷作出的異常反應性結(jié)果[1]。該疾病發(fā)生率為12.5%～70.0%，主要表現(xiàn)為肩部疼痛性運動障礙、同側(cè)手、腕疼痛及肢體運動障礙，若不加以控制會出現(xiàn)手肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形，嚴重影響日常生活[2]。中醫(yī)認為，SHS屬于“痹癥”范疇，發(fā)生的原因多與中風后邪氣漸勝、正氣受損、陽氣被遏/不足有關(guān)，加之局部缺乏活動，肢體運行不暢、氣阻瘀滯致使經(jīng)絡阻滯，引發(fā)關(guān)臨床癥狀[3]。雷火灸屬于中醫(yī)特色療法，是以經(jīng)絡學說為體系，利用純中藥培養(yǎng)，在古代雷火神灸的基礎上改用明火懸灸，燃燒時有較強的熱輻射力，再依照經(jīng)絡的路線循行，可快速改善經(jīng)絡阻滯、氣血運行不暢問題，而改善患者的臨床癥狀[4]。本研究主要探討中醫(yī)護理模式下的循經(jīng)雷火灸在腦卒中后Ⅰ期SHS患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2022年2月28日我院收治的60例腦卒中后Ⅰ期SHS患者為研究對象。納入標準：①患者符合中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的腦卒中的診斷標準[5]；②患者意識清楚，根據(jù)臨床表現(xiàn)可診斷為Ⅰ期SHS，存在疼痛性運動障礙，有肢體色澤改變、手部腫脹、疼痛感癥狀[6]；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①存在溝通或精神障礙者；②存在感覺異常者；③存在嚴重的內(nèi)科疾病，且控制不佳者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男20例、女10例，年齡(52.66±4.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.11±2.25)；病程(60.11±4.20)d；腦卒中類型：腦出血5例，腦梗死25例。觀察組男16例、女14例，年齡(51.69±5.12)歲；BMI(23.25±2.11)；病程(60.58±4.13)d；腦卒中類型：腦出血7例，腦梗死23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用中醫(yī)護理、康復訓練，具體措施如下。①情志護理：在護理過程中照顧患者情緒，與其建立良好的護患關(guān)系，以提高護理依從性；鼓勵并幫助患者培養(yǎng)或重拾興趣愛好。②向心性加壓纏繞法：護理人員用1根繩子(直徑：1～2 mm)從患者肢體遠端向近端進行纏繞，即從拇指、其他手指、手掌、手背、腕部，依次纏繞后松開，每日早中晚反復數(shù)次。③辨證施護：氣滯血瘀型患者忌激動、適當鍛煉促使氣血通暢、飲食以活血之物為主；寒濕體質(zhì)者需避免寒氣入侵；腎虛者需保障周圍環(huán)境安靜，飲食以滋養(yǎng)肝腎食物為主。④康復訓練：護理人員從患者小、大關(guān)節(jié)逐個活動，注意節(jié)律緩慢、活動頻率，活動程度視患者接受程度而定；主動運動則指導其Bobath康復訓練法，包含臥位、坐位的良肢擺放，由康復技師指導，康復技師利用指腹或掌根作用于患者患側(cè)上肢局部受累肌腹與肌腱結(jié)合部位，利用降張力手法干預，以揉搓、按壓為主，并協(xié)助患者伸展肘關(guān)節(jié)、握手上舉、屈伸肘關(guān)節(jié)訓練，注意手法輕柔，避免引起患者劇烈疼痛感，1次/d，每次20 min，每周治療5 d，連續(xù)干預8周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上循經(jīng)施行雷火灸，具體措施如下。①即先以手法放松，再用器具艾灸，沿著患者患肢的手三陽經(jīng)脈走形施以溫熱的艾熱刺激。②操作如下，體位：側(cè)臥/坐位，協(xié)助患者暴露患處皮膚，再點燃2支雷火灸條懸灸于肩關(guān)節(jié)、其周圍組織，距離皮膚2～3 cm；手法：橫向灸、斜向灸，每灸10次為1壯，每壯之間隔3 s，在過程中詢問患者感受，并延長痛點艾灸時間，直至肩關(guān)節(jié)、周圍肌肉組織皮膚發(fā)紅、深部組織發(fā)熱；再使用內(nèi)插點燃雷火灸條的砭石艾灸罐往返游走于手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)上，每經(jīng)10～20次往返，注意力度柔和且均勻，以患者感受舒適為宜。③在操作過程中，護理人員隨時觀察患者的表情、皮膚變化，防止燙傷，如有不適應立即停止。④雷火灸強化癥狀明顯部位，若患者肘部癥狀明顯，則點灸患側(cè)手三陽經(jīng)上肩髃、肩髎、肩貞、后溪、養(yǎng)老穴、曲池、外關(guān)穴等；若患者腕部癥狀明顯，則點灸合谷與陽池穴；灸條火頭距離皮膚1.5 cm；手法：雀啄法，每雀啄7次為1壯，每穴雀啄3壯，1次/d，每次30～40 min。1周為1個療程，連續(xù)治療3個療程后評定療效，后根據(jù)情況調(diào)整，治療時間<8周。

1.3 觀察指標 ①比較治療8周后的疼痛、水腫評分等級，前者利用數(shù)字分級法(NRS)判定[7]，用0～10分表示(代表疼痛的不同程度)，疼痛程度分級：0分(無痛)、1～3分(輕度疼痛)、4～6分(中度疼痛)、7～10分(重度疼痛)；后者采用水腫評分判定，其中0分(無腫脹)、2分(輕度腫脹，關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷變淺)、4分(明顯腫脹，皮膚皺紋變淺，甚至消失)、6分(嚴重水腫、皮膚繃緊發(fā)亮、皺紋消失、關(guān)節(jié)腫脹或積液高出鄰近骨突部)[8]。②比較肩關(guān)節(jié)活動度、Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)。前者0分(正常活動，無痛)，1分(輕度活動受限，活動范圍超過正常關(guān)節(jié)活動度的 1/2 時出現(xiàn)疼痛)，2分(活動明顯受限，活動范圍小于正常關(guān)節(jié)活動度的 1/2 時出現(xiàn)疼痛)[9]，3分(不能活動，輕微活動便疼痛)。后者共計0～66分，包含上肢有無反射活動、屈肌、伸肌協(xié)同、脫離協(xié)同運動活動、反射亢進、腕穩(wěn)定性、肘指關(guān)節(jié)活動情況等，分數(shù)越高表示上肢功能越好[10]。③療效標準依據(jù)《中醫(yī)常見病癥診療常規(guī)》[11]中的“肩手綜合征”進行判定，顯效為患者臨床癥狀明顯改善，且Fugl-Meyer上肢運動功能評分提高50%；有效為患者臨床癥狀有所改善，且Fugl-Meyer上肢運動功能評分提高25%～49%；無效為患者臨床癥狀無任何改善，且Fugl-Meyer 上肢運動功能評分提高<25%。④比較兩組治療前后血清中P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、緩激肽(BK)含量，均利用免疫比濁法測定，嚴格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛、水腫評分等級比較 見表1。

表1 兩組疼痛、水腫評分等級比較(例)

2.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度、Fugl-Meyer評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度、Fugl-Meyer評分比較(分，

2.3 兩組治療效果比較 見表3。

表3 兩組治療效果比較(例)

2.4 兩組治療前后血清中P物質(zhì)、CGRP、BK比較 見表4。

表4 兩組治療前后血清中P物質(zhì)、CGRP、BK比較

3 討論

全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)[12]中提出，臨床上要大力推動中醫(yī)護理發(fā)展，創(chuàng)新中醫(yī)護理模式，積極開展辨證施護及中醫(yī)特色護理提升中醫(yī)護理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)護理在慢病管理、康復促進、疾病治療、健康養(yǎng)老、養(yǎng)生保健等方面的作用。中醫(yī)護理技術(shù)中的艾灸可借助火的溫和熱力將藥物滲透進肌膚當中，再通過經(jīng)絡傳導作用溫通經(jīng)絡、調(diào)和氣血進而調(diào)整生理功能，該方法常用于眩暈、貧血、肢體麻木、肢體偏癱等患者中，已經(jīng)被證實具有較好的療效[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、疼痛、水腫、肩關(guān)節(jié)活動度與Fugl-Meyer評分均優(yōu)于對照組(P<0.05 ，P<0.01)。SHS患者發(fā)病之后機體氣血、陽氣受損，加之年齡因素、風寒濕邪侵襲，使氣血瘀滯，弊阻經(jīng)脈，引發(fā)關(guān)節(jié)活動受限。由此可見，SHS疾病屬于本虛標實之證，而Ⅰ期急性發(fā)作者的關(guān)鍵病機在于“風痰阻絡、血氣瘀滯”，故而中醫(yī)外治法當以穴位刺激調(diào)整血運、激發(fā)經(jīng)氣、改善組織水腫、緩解疼痛為主。循經(jīng)雷火灸是在肩關(guān)節(jié)采用雷火灸以橫向或縱向的方法施灸，強化阿是穴施灸時間，之后用砭石艾灸罐循手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手陽明大腸往返施灸起到了明顯效果；循經(jīng)取穴的治療原則為“經(jīng)脈所過，主治所及”，依據(jù)近鄰、局部、遠端取穴方法選取三陽經(jīng)筋之上/下的循經(jīng)經(jīng)穴治療肩痛，再根據(jù)患者臨床癥狀的差異性辨證干預，肩髃屬于手陽明大腸經(jīng)，善治肩臂攣痛、上肢不遂等癥，肩髎屬手少陽三焦經(jīng)，善治療肩關(guān)節(jié)痛證，肩貞屬手太陽小腸經(jīng)，為治療肩胛疼痛、手臂不舉之要穴[14]；另外，砭石罐特有性質(zhì)，具有良好的穿透性，通過適當?shù)氖址?、力度作用于人體可快速改善微循環(huán)、疏通經(jīng)絡，且具有補氣活血、緩解肌肉痙攣、降低肌張力功效，加之砭石含有的微量元素在改善機體代謝方面效果明顯。

該研究得出結(jié)論，觀察組血清中P物質(zhì)、CGRP、BK水平均優(yōu)于對照組(P<0.01)?，F(xiàn)代研究認為，腦卒中后SHS患者由于神經(jīng)損傷使得血管調(diào)節(jié)功能失常而引發(fā)靜脈回流受阻導致肩部腫脹、肢體偏癱，且得出結(jié)論通過超聲檢查SHS患者主要的靜脈血管可知走行迂曲、管腔增大、血流速度明顯減慢[15]。該研究通過觀察得出多種神經(jīng)調(diào)節(jié)失常與該疾病的關(guān)系密切，血清P物質(zhì)可調(diào)控痛覺神經(jīng)，BK可以反映神經(jīng)的敏感性，若痛覺感受器被激活，則產(chǎn)生疼痛感；CGRP是一種生物活性多肽，其廣泛分布于人體的中樞神經(jīng)當中，而該水平也被證實與肢體腫脹、肌肉痙攣有著密切相關(guān)性。該研究測得觀察組患者上述水平明顯改善，則意味著雷火灸可以深入機體組織，促進經(jīng)絡、氣血恢復，加之中醫(yī)護理各項措施、康復運動結(jié)合干預，明顯緩解了臨床癥狀，促進了上肢關(guān)節(jié)的活動。

綜上所述，中醫(yī)護理模式下的循經(jīng)雷火灸措施用于腦卒中后Ⅰ期SHS患者中，可減輕疼痛、水腫程度，提高肩關(guān)節(jié)活動度、運動功能，改善預后。