徐小萍，衛(wèi) 燕，杜華艷

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

肺癌與其他腫瘤疾病相比，發(fā)病率和致死率均較高，是威脅人體健康和生命安全最大惡性腫瘤之一，近50年來(lái)，其病死率在諸多國(guó)家均呈上升趨勢(shì)，頗受臨床重視[1]。肺癌晚期患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，極易引發(fā)呼吸衰竭，且腫瘤細(xì)胞全身廣泛轉(zhuǎn)移會(huì)破壞諸多組織和器官，因此，治療難度較大，而針對(duì)病情較重、對(duì)治療藥物敏感性較差的肺癌晚期患者而言，幫助其穩(wěn)定情緒，以正確態(tài)度看待死亡，提高其預(yù)計(jì)生存期生活質(zhì)量和幸福感是臨床護(hù)理人員的工作重點(diǎn)[2]。安寧療護(hù)是通過(guò)為疾病末期患者提供臨終前身體、心理、精神等多方面服務(wù)，使其能夠舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的護(hù)理方式，聯(lián)合常規(guī)心理護(hù)理，能夠幫助患者平靜面對(duì)死亡，無(wú)痛苦走完人生最后旅程[3]。尊嚴(yán)療法探討重點(diǎn)在于“臨終尊嚴(yán)”，旨在降低悲傷，提高尊嚴(yán)水平，幫助患者有尊嚴(yán)地渡過(guò)生命最后階段。有研究證實(shí)，尊嚴(yán)療法能夠使患者在心理和精神上得到充分關(guān)懷與愛(ài)護(hù)，緩解不良心理，增強(qiáng)生命意義感和價(jià)值感[4]。本研究旨在探討基于尊嚴(yán)療法的安寧療護(hù)在晚期肺癌患者的應(yīng)用及對(duì)患者死亡認(rèn)知態(tài)度、生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2021年5月31日我院腫瘤科收治的102例肺癌晚期患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床確診為肺癌晚期[5]，且預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；②患者具有語(yǔ)言能力，能進(jìn)行無(wú)障礙溝通；③患者神志清楚，具備認(rèn)知能力；④患者對(duì)本研究知情，簽署知情同意書；⑤經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②存在視聽障礙者；③哺乳期或妊娠期者；④臨床資料不完整者。入院后均進(jìn)行編號(hào)，采用單雙號(hào)法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組男40例、女11例，年齡53～67(60.13±4.77)歲；病程4～16(10.23±2.03)個(gè)月。對(duì)照組男42例、女9例，年齡52～66(60.20±4.56)歲；病程5～18(10.56±1.87)個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)安寧療護(hù)，具體內(nèi)容如下。①死亡教育：評(píng)估患者心理狀態(tài)和承受能力，對(duì)其真實(shí)病情和預(yù)計(jì)生存期作出解釋，以恰當(dāng)方式告知患者及家屬現(xiàn)有醫(yī)療水平無(wú)法使其痊愈的事實(shí)，提高患者對(duì)死亡的認(rèn)知，同時(shí)介紹安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)，傳遞正確生老病死觀念，幫助患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。②癥狀護(hù)理：消除氣管插管、機(jī)械通氣等無(wú)謂的創(chuàng)傷性搶救行為，針對(duì)性處理黃疸、水腫、疼痛等不適癥狀，如減輕患者臨終期痛苦。③生活護(hù)理：通過(guò)與患者及家屬溝通交流，了解患者飲食喜好，條件允許情況下，可安排營(yíng)養(yǎng)師為患者搭配飲食，給予其喜愛(ài)且營(yíng)養(yǎng)充足食物；依照患者喜好，適當(dāng)裝扮病房，增強(qiáng)歸屬感，每日清潔病房，保障環(huán)境舒適宜居，可提供綠植花草供患者欣賞，舒緩心情。④心理護(hù)理：主動(dòng)與患者交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽臨終愿望，及時(shí)了解患者情緒變化和護(hù)理需求，可由責(zé)任護(hù)士帶頭，召開病友交流會(huì)，彼此發(fā)泄內(nèi)心不良情緒，護(hù)士在旁引導(dǎo)，幫助樹立正確生老病死觀，還可在病房播放患者喜愛(ài)的電視節(jié)目、音樂(lè)、戲劇，暫時(shí)轉(zhuǎn)移注意力。觀察組采用基于尊嚴(yán)療法的安寧療護(hù)，具體內(nèi)容如下。①成立尊嚴(yán)療法護(hù)理小組，組長(zhǎng)由具備心理咨詢師資格的護(hù)士(以下以“護(hù)士A”表示)擔(dān)任，組員包括護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士(以下以“護(hù)士B”表示)?；颊呷虢M前，由護(hù)士A作為主講人，召開尊嚴(yán)護(hù)理學(xué)習(xí)會(huì)，加深成員對(duì)尊嚴(yán)療法認(rèn)識(shí)和對(duì)臨終患者心理疏導(dǎo)方法，明確尊嚴(yán)療法展開形式為訪談，采用線上答卷和情景模擬對(duì)學(xué)習(xí)成果進(jìn)行驗(yàn)收。②確定訪談內(nèi)容：a.引導(dǎo)回憶。您的一生中，有哪些重要回憶？您為什么會(huì)覺(jué)得它很重要？b.患者自我。您有想要家人或親朋好友記住的比較特別的事情嗎？為什么？c.人生角色。您這一生在家庭里、社會(huì)中、職業(yè)道路上都扮演著哪些角色呢？處于這些角色中，您做過(guò)哪些事情呢？您認(rèn)為對(duì)您而言，扮演的最成功的角色是什么？為什么？d.個(gè)人成就。您這一生都有哪些成就？其中您認(rèn)為最大的成就是什么？他們?yōu)槭裁醋屇阌X(jué)得很自豪呢？e.心愿祝福。您有什么特別的話想要告訴您愛(ài)的嗎？您對(duì)她們有什么祝福嗎？您還有什么心愿未達(dá)成嗎？f.人生經(jīng)驗(yàn)。您有什么人生經(jīng)驗(yàn)想要傳達(dá)嗎？對(duì)您的兒女、愛(ài)人、父母、朋友有什么意見(jiàn)和建議嗎？g.其他。您還有什么別的想說(shuō)的話嗎？③向患者介紹尊嚴(yán)療法的目的、方法及意義，收集患者一般資料，制作訪談表，與患者預(yù)約訪談時(shí)間。根據(jù)訪談內(nèi)容，結(jié)合患者性格特征和情緒狀況，由護(hù)士B對(duì)患者進(jìn)行訪談，護(hù)士A旁聽、錄音，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，過(guò)程中若患者病情加重或情緒過(guò)分激動(dòng)，應(yīng)立即終止訪談，待患者病情和情緒得到改善后，在重新預(yù)約訪談時(shí)間。④訪談結(jié)束后，小組對(duì)訪談錄音進(jìn)行編輯，并轉(zhuǎn)錄成文字，并在患者陪同下對(duì)文本進(jìn)行核對(duì)，以患者自身意愿為主，對(duì)文本進(jìn)行修改、刪除和調(diào)整，最終形成修訂文本。⑤將修訂好的文本打印裝訂，經(jīng)患者同意后，可轉(zhuǎn)交于家屬或其他重要社會(huì)支持成員。

1.3 觀察指標(biāo) ①死亡態(tài)度：采用死亡態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷[6]評(píng)估兩組干預(yù)后死亡接受度，該問(wèn)卷分為正向題和負(fù)向題，內(nèi)容包括患者基線資料、瀕死、死亡態(tài)度等，死亡接受度(%)=(接受例數(shù)+順應(yīng)死亡例數(shù))/總例數(shù)×100%。②焦慮、抑郁程度：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁程度，HAMA共14個(gè)項(xiàng)目， 7～13分表示可能有焦慮、14～20分表示有焦慮、21～29分表示有明顯焦慮、>29分表示有嚴(yán)重焦慮；HAMD共17個(gè)項(xiàng)目，7～16分表示可能有抑郁、17～23分表示肯定有抑郁、≥24分表示有嚴(yán)重抑郁。③自尊狀況：采用羅森伯格自尊量表(SES)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前后自尊狀況，該量表總分10～40分，分?jǐn)?shù)與尊嚴(yán)水平呈正相關(guān)。④幸福感：采用紐芬蘭大學(xué)幸福度量表(MUNSH)[9]評(píng)估兩組干預(yù)前后幸福感，該量表總分0～48分，分?jǐn)?shù)與幸福感呈正相關(guān)。⑤生活質(zhì)量：采用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[10]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包括認(rèn)知、情緒、軀體、角色、社會(huì)5個(gè)維度，每個(gè)維度0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組死亡態(tài)度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組死亡態(tài)度比較

2.2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SES、MUNSH評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SES、MUNSH評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較(分，

3 討論

安寧療護(hù)不僅主張減輕臨終患者身體上的痛苦，還關(guān)注患者內(nèi)心感受和精神世界，使患者能夠有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程，與常規(guī)臨終護(hù)理相比，該護(hù)理模式更具備人性化，患者接受度更高。目前多項(xiàng)研究顯示，該模式在我國(guó)癌癥療護(hù)領(lǐng)域具有十分明確的應(yīng)用前景[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，SES、MUNSH、QLQ-C30評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01,P<0.05)，說(shuō)明安寧療護(hù)能夠緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，提升患者尊嚴(yán)水平和幸福感，提高生活質(zhì)量，與馬歡歡等[12]研究結(jié)果基本一致。安寧療護(hù)在具體實(shí)施過(guò)程中，主要分為死亡教育、癥狀護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理4個(gè)方面，其中死亡教育重點(diǎn)在于幫助患者樹立正確生老病死觀，通過(guò)對(duì)患者真實(shí)病情作出專業(yè)解釋，使患者清楚知道目前醫(yī)療水平無(wú)法徹底治療疾病的事實(shí)，幫助其勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，正視死亡；癥狀護(hù)理側(cè)重于身體護(hù)理，調(diào)整臨終期患者身體狀態(tài)，通過(guò)減少創(chuàng)傷性操作，針對(duì)處理不適癥狀，減輕疾病和治療手段所帶來(lái)的痛苦；生活護(hù)理目的在于提升生活質(zhì)量，通過(guò)提供舒適溫暖，具有歸屬感的病房環(huán)境和符合患者喜好的飲食，盡可能依照患者意愿安排生活，增強(qiáng)其幸福感，減少人生遺憾；心理護(hù)理旨在改善不良情緒，通過(guò)與患者密切交流建立良好的護(hù)患關(guān)系，召開病友交流會(huì)，供患者發(fā)泄不良情緒，播放患者喜愛(ài)的節(jié)目暫時(shí)轉(zhuǎn)移不良情緒，從而幫助患者保持良好心理狀態(tài)，經(jīng)過(guò)安寧療護(hù)，患者身心均能得到良好改善。故而本研究患者經(jīng)安寧療護(hù)干預(yù)后，其焦慮、抑郁情緒更少，尊嚴(yán)水平、幸福感、生活質(zhì)量更高。

本研究結(jié)果顯示，觀察組死亡接受度高于對(duì)照組(P<0.05)，HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，SES、MUNSH、QLQ-C30評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，說(shuō)明基于尊嚴(yán)療法的安寧療護(hù)不僅能夠提高肺癌晚期患者死亡認(rèn)知，還可緩解不良情緒和提高生活質(zhì)量，提升幸福感和尊嚴(yán)水平方面效果更顯著。尊嚴(yán)療法重點(diǎn)在于鼓勵(lì)臨終期患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，引導(dǎo)回顧一生中有意義的驕傲瞬間，傳遞感悟和正能量給家人，從而給予患者真正意義上的精神支持[13]?；谧饑?yán)療法的安寧療護(hù)能夠?qū)崿F(xiàn)患者身體、心靈、社會(huì)、精神等多方面、全方位照護(hù)，與常規(guī)安寧療護(hù)相比，更注重增加患者生命重量，維護(hù)其人生尊嚴(yán)。在具體實(shí)施基于尊嚴(yán)療法的安寧療護(hù)干預(yù)過(guò)程中，首先，尊嚴(yán)療法護(hù)理小組主要由具備心理咨詢師資格證的護(hù)士A主導(dǎo)，于患者入組前通過(guò)線上問(wèn)卷和線下情景模擬結(jié)合的方式對(duì)成員學(xué)習(xí)成果進(jìn)行驗(yàn)收，不僅做到查漏補(bǔ)缺，還有利于提高成員護(hù)理服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量，專業(yè)性更強(qiáng)。其次，訪談部分，醫(yī)護(hù)人員注重多方面感受表達(dá)，如引導(dǎo)回憶、自我感受、人生角色、個(gè)人成就、心愿祝福、人生經(jīng)驗(yàn)等，通過(guò)引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受，幫助其回顧生命中的美好瞬間，鼓勵(lì)其說(shuō)愛(ài)、道謝、道別，使患者在有限的生命時(shí)間里，充分感知到生命存在的價(jià)值和意義，期間逐一介紹尊嚴(yán)療法安寧療護(hù)的目的、方法及意義，讓患者充分了解其特征，能有效提高其配合性。再者，在訪談進(jìn)行期間，護(hù)士B進(jìn)行訪談，護(hù)士A補(bǔ)充記錄，保證了訪談的真實(shí)性和全面性。最后，訪談結(jié)束后，將訪談資料交于家屬和其他重要社會(huì)支持成員，不僅是對(duì)患者情感表達(dá)和臨終遺愿的尊重，還有利于醫(yī)護(hù)人員與家屬協(xié)同幫助患者達(dá)成臨終心愿。基于尊嚴(yán)療法的安寧療護(hù)不僅將安寧療護(hù)的優(yōu)勢(shì)放大，還更能提高患者尊嚴(yán)水平和死亡認(rèn)知，故而死亡接受度更高，HAMA、HAMD評(píng)分更低，SES、MUNSH、QLQ-C30評(píng)分更高。

綜上所述，對(duì)肺癌晚期患者采用基于尊嚴(yán)療法的安寧療護(hù)，能夠提高患者死亡接受度，改善自尊狀況和心理狀況，提高幸福感和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。