朱葉華，李桂娥，袁 麗

(常州市第三人民醫(yī)院 江蘇常州213001)

在不同病因的影響下肝臟出現(xiàn)進(jìn)行性及彌漫性的病變，導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。肝硬化臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為纖維組織增生，肝細(xì)胞廣泛性壞死、形成再生結(jié)節(jié)，肝小葉遭到破壞[1]。隨著病程延長(zhǎng)至晚期，肝硬化患者上消化道出血的發(fā)生率逐漸升高，導(dǎo)致疾病的病死率達(dá)到14%，威脅人們的健康和生命。上消化道出血具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，雖然有效的治療可控制病情，但臨床研究顯示，早期評(píng)估上消化道出血患者病情輕重程度，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防出血的發(fā)生、提高疾病的救治成功率具有重要意義，因此，提高疾病評(píng)估診斷率成為臨床重視的問(wèn)題。Rockall危險(xiǎn)性積分為針對(duì)性、科學(xué)性評(píng)估上消化道出血的有效工具，隨著護(hù)理事業(yè)的進(jìn)步，廣泛應(yīng)用在護(hù)理工作中，為疾病的護(hù)理提供重要參考價(jià)值。2018年5月1日～2020年11月30日，我們對(duì)47例肝硬化上消化道出血患者應(yīng)用Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取94例同期在本院治療的肝硬化上消化道出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生化實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)檢查符合《2009年肝硬化門(mén)靜脈高壓消化道出血治療共識(shí)》者；②檢測(cè)血清總膽紅素或監(jiān)測(cè)水平每日≥17.1 μmol/L者；③檢測(cè)凝血酶原活動(dòng)度≤40%者；④既往存在肝病病史，且在入院治療前出現(xiàn)嘔吐和便血情況者；⑤入院后進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)，連續(xù)3次均為陽(yáng)性者；⑥入院24 h內(nèi)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分>14分者；⑦根據(jù)患者及家屬自愿原則，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并3～4級(jí)肝性腦病或肝腎綜合征者；②因肺部疾病出現(xiàn)咳血、鼻出血癥狀者；③食物或口服藥物導(dǎo)致黑便者；④消化道惡性腫瘤、急性糜爛型胃炎導(dǎo)致上消化道出血者；⑤簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查表(MMSE)<24分，無(wú)法配合研究者。按照傾向性評(píng)分將患者分為對(duì)照組和研究組各47例。對(duì)照組男19例、女28例，年齡(42.37±3.48)歲；病程(7.69±2.45)年；肝硬化Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)21例，C級(jí)14例。研究組男22例、女25例，年齡(42.48±3.27)歲；病程(7.70±2.41)年；肝硬化Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)14例，B級(jí)18例，C級(jí)15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對(duì)患者病情、生命體征及血紅蛋白指標(biāo)等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)和觀察，準(zhǔn)確記錄相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。保持患者頭偏向一側(cè)，建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量。宣講疾病相關(guān)知識(shí)，疏導(dǎo)患者不良心理狀態(tài)。

1.2.2 研究組 實(shí)施Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)[2]。

1.2.2.1 Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估 根據(jù)患者年齡、休克情況、合并癥、胃鏡診斷及活動(dòng)性出血表現(xiàn)等進(jìn)行評(píng)分，總分為各項(xiàng)相加總和，將總分分為3個(gè)等級(jí)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。低風(fēng)險(xiǎn)：Rockall評(píng)分≤3分；中風(fēng)險(xiǎn)：Rockall評(píng)分4～7分；高風(fēng)險(xiǎn)：Rockall評(píng)分≥8分。具體評(píng)分項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估表

1.2.2.2 分級(jí)干預(yù) ①低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：a.建立正確認(rèn)知。利用疾病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)、多媒體資料進(jìn)行統(tǒng)一知識(shí)講解，并利用問(wèn)卷明確患者和家屬對(duì)知識(shí)的掌握，對(duì)未完全掌握的進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，對(duì)患者治療過(guò)程中的疑問(wèn)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性回答，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知[3]。b.提升自我管理能力。為患者制訂針對(duì)性的生活計(jì)劃，將飲食、休息、活動(dòng)等時(shí)間進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)，囑患者及家屬根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行每日日常生活，養(yǎng)成良好習(xí)慣，提升自我管理能力。c.重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。護(hù)理人員重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者不良癥狀，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，并為患者講解腹痛、頭暈、目眩具體表現(xiàn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能夠提前預(yù)知，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和處理[4]。②中風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：a.監(jiān)測(cè)病情。密切監(jiān)測(cè)患者臨床癥狀及生命體征變化，每班保證1名中級(jí)以上護(hù)理人員作為責(zé)任護(hù)士實(shí)施護(hù)理監(jiān)護(hù)，定時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，準(zhǔn)備好急救藥物、物品，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。b.合理匹配病室位置及護(hù)理分級(jí)。將患者安置在急救室附近病室，每班責(zé)任護(hù)士應(yīng)每4 h監(jiān)測(cè)1次生命體征及臨床體征變化，夜班保證至少2名護(hù)士在班，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病情狀態(tài)及呼吸變化，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，配合醫(yī)生進(jìn)行急救[5]。c.暗示心理疏導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士利用暗示性語(yǔ)言對(duì)患者不良心理狀態(tài)進(jìn)行疏導(dǎo)，語(yǔ)言暗示，如您起色真好，您看起來(lái)好多了；體態(tài)暗示，與患者交流和溝通中，保持表情自然、態(tài)度和藹，并通過(guò)手勢(shì)、點(diǎn)頭及眼神對(duì)患者表達(dá)肯定的態(tài)度；環(huán)境暗示，為患者提供溫馨、舒適的病室，盡量將護(hù)理操作安排在日間，保證其休息?？闪私饣颊呦矏?ài)的音樂(lè)類(lèi)型，利用多媒體播放輕松、舒緩的音樂(lè)；藥物暗示，強(qiáng)調(diào)使用藥物不良反應(yīng)較小，療效顯著。通過(guò)心理暗示，提高患者對(duì)治療和護(hù)理的信心，提高護(hù)患信任程度，促進(jìn)心理舒適[6]。③高風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：a.大出血處理。若患者出現(xiàn)大吐血的情況，協(xié)助患者頭低足高位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口鼻腔積血，保持平臥狀態(tài)，吐血后用鹽水進(jìn)行漱口；迅速建立靜脈通路，備好同血型紅細(xì)胞，做好輸液、輸血的準(zhǔn)備。b.監(jiān)測(cè)病情。重點(diǎn)觀察患者有無(wú)嗜睡、昏迷的狀態(tài)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓水平，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行止血處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①不良事件發(fā)生情況：包括肝性腦病、繼發(fā)感染。②72 h再出血率。③比較兩組嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、糞便潛血轉(zhuǎn)陰、止血時(shí)間等臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間。④心理癥狀：干預(yù)前、干預(yù)后2周采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)估兩組心理癥狀，該量表共有4個(gè)維度，包括軀體化癥狀、心理需求、心理情緒及人際關(guān)系，共25個(gè)條目，各維度評(píng)分依次為20分、30分、20分、30分，總分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)與心理狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.984，信效度良好[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件及72 h再出血比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件及72 h再出血比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間及住院時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)改善時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較(分，

3 討論

肝硬化為臨床高發(fā)肝病之一，其中酒精肝、病毒感染及脂肪肝等損害肝臟，隨著疾病發(fā)展，病情累及機(jī)體其他器官，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，其中上消化道出血為肝硬化較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者主要表現(xiàn)為腹痛、嘔血及黑便，嚴(yán)重者甚至發(fā)生休克，提高肝硬化的病死率[8]。雖然疾病治療可改善臨床癥狀，但臨床研究顯示，評(píng)估疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施預(yù)防性的干預(yù)措施，可為臨床實(shí)施治療提供良好的基礎(chǔ)鋪墊，減少疾病治療的不良事件，促進(jìn)病情康復(fù)。所以，本研究將Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)應(yīng)用在肝硬化上消化道出血患者中。

Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估作為一種客觀、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，可針對(duì)肝硬化上消化道出血患者的年齡、休克情況、合并癥、胃鏡診斷結(jié)果、活動(dòng)性出血癥狀等，對(duì)患者病情程度進(jìn)行全面評(píng)估，有效明確患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估病情，建立針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃提供重要參考依據(jù)，為治療提供完善護(hù)理的同時(shí)，促進(jìn)疾病的預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組肝性腦病、繼發(fā)感染、72 h再出血率均低于對(duì)照組(P<0.05)，嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、糞便潛血轉(zhuǎn)陰、止血時(shí)間等臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；與夏文恬等[10]研究結(jié)果一致。Rockall危險(xiǎn)性積分分級(jí)干預(yù)的實(shí)施，通過(guò)評(píng)估明確患者處于低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)，通過(guò)低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)實(shí)施，強(qiáng)化患者對(duì)疾病的認(rèn)知、提升其自我管理能力，使其能遵醫(yī)囑進(jìn)行日常飲食、活動(dòng)及休息的同時(shí)，減少治療中并發(fā)癥的發(fā)生；通過(guò)中風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)實(shí)施，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者病情狀態(tài)，合理匹配病室位置及護(hù)理分級(jí)，提升護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，完善對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，能夠發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素的同時(shí)，促進(jìn)臨床各項(xiàng)癥狀的轉(zhuǎn)歸；通過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的實(shí)施，處理患者吐血癥狀，觀察病情，做好急救準(zhǔn)備等，提升疾病救治率，降低72 h再出血率[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2周，研究組SCL-90中軀體化癥狀、心理需求、心理情緒及人際關(guān)系各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，與羅靜穩(wěn)等[12]研究結(jié)果一致。主要原因：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講解，減輕其對(duì)疾病治療和護(hù)理的不確定感受，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提升心理彈性水平；通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行暗示心理疏導(dǎo)，提升其在治療過(guò)程中的舒適程度，改善其負(fù)性心理狀態(tài)[13]。