楊詩怡，劉 莉，吳艷玲

(常州市兒童醫(yī)院 江蘇常州213000)

靜脈輸液是臨床治療疾病的重要手段，其利用一次性無菌輸液醫(yī)療輸液器將藥物自靜脈輸入血液中，使藥物在一定濃度的作用下，發(fā)揮有效的治療作用。門診為醫(yī)院內(nèi)重要的組成科室，其不僅承擔(dān)就診、檢查及治療的職能，還承擔(dān)著靜脈治療的責(zé)任[1]。兒童是門診輸液治療中較特殊的群體，機(jī)體組織、器官尚在發(fā)育階段，受疾病自身免疫能力及陌生環(huán)境的影響，均會降低患兒對輸液治療的依從性，導(dǎo)致輸液中多種不良反應(yīng)的發(fā)生，影響疾病治療的同時，增加軀體疼痛，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。失效模式和效應(yīng)分析近年來逐漸應(yīng)用于臨床，其作為新型的護(hù)理模式，經(jīng)過對以往及潛在的失效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，能夠有效評估護(hù)理風(fēng)險中的工作流程，明確導(dǎo)致風(fēng)險因素的原因，實施改進(jìn)措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減少風(fēng)險事件。2019年，我院在兒童門診輸液中應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析及童趣誘導(dǎo)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2021年4月30日在我院門診輸液治療的178例學(xué)齡前兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合慢性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)行長期的輸液治療；②患兒在門診輸液事件≥3 d；③患兒病情狀態(tài)平穩(wěn)，生命體征均在正常水平者；④患兒機(jī)體白蛋白(ALB)38～54 g/L,營養(yǎng)狀態(tài)良好；⑤患兒血紅蛋白(Hb)110～160 g/L,無貧血癥狀；⑥患兒具備語言理解能力和基本的表達(dá)能力；⑦家屬認(rèn)知功能量表(MMSE)≥26分；⑧患兒和家屬能夠理解研究內(nèi)容，由家屬簽訂知情同意書；⑨本研究在醫(yī)院倫理委員會同意和批準(zhǔn)下實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性疾病，如心臟病、腭裂畸形或髖關(guān)節(jié)脫位者；②在入院治療前已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，ALB<38 g/L，出現(xiàn)貧血癥狀，Hb<110 g/L者；③對輸液存在嚴(yán)重違拗傾向者；④合并心理發(fā)育異常，行為及情緒異常癥狀者；⑤輸液中因不良事件終止研究者；⑥缺少臨床信息和資料，無法完成研究者。根據(jù)傾向性評分將患兒分為對照組和觀察組各89例。對照組男42例、女47例，年齡(8.48±2.64)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病34例，消化系統(tǒng)疾病28例，其他27例。觀察組男45例、女44例，年齡(8.45±2.47)歲；疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病38例，消化系統(tǒng)疾病25例，其他26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理及童趣誘導(dǎo)。定時巡視輸液中的患兒，并觀察穿刺位置有無不良反應(yīng)，詢問患兒及家屬有無不適情況，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時處理，更換藥液，并報告醫(yī)生協(xié)助其進(jìn)行治療。給予患兒童趣化誘導(dǎo)：①環(huán)境誘導(dǎo)?？蓪和斠涸O(shè)置獨(dú)立的輸液室，室內(nèi)可粘貼暖色調(diào)卡頭圖案，為患兒建立一個色彩斑斕、溫馨的輸液環(huán)境?？蛇x取此年齡段患兒喜歡的卡通玩偶、漫畫書籍，在實施穿刺時分散其注意力[3]。②聽覺誘導(dǎo)?？稍谳斠菏以O(shè)置電視機(jī)，并根據(jù)患兒喜歡的動畫故事，播放動畫視頻、聽童謠歌曲或選取喜歡輕音樂播放[4]。③語言環(huán)境。護(hù)理人員應(yīng)以友好的態(tài)度與患兒溝通，以鼓勵和引導(dǎo)的語言使其主動講述自身的想法，并通過積極的疏導(dǎo)、圖文卡片講解，減輕患兒對輸液的抵觸。若患兒在輸液中表現(xiàn)依從行為，應(yīng)及時給予表揚(yáng)和鼓勵。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施失效模式和效應(yīng)分析，具體內(nèi)容如下。①建立干預(yù)小組：選取門診護(hù)士長為組長，主要職責(zé)組織整體護(hù)理工作，協(xié)調(diào)人員調(diào)動，監(jiān)督護(hù)理工作的落實和實施；選取科室2名經(jīng)驗豐富、工作年限5年以上主管護(hù)師為副組長，主要對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，主要培訓(xùn)內(nèi)容失效模式和效應(yīng)分析相關(guān)知識、輸液流程、無菌制度及操作規(guī)范等；選取10名工作年限在2年以上的護(hù)理人員，主要負(fù)責(zé)干預(yù)計劃的實施和落實，護(hù)理問題的反饋。②繪制輸液流程：確定主題，減少輸液中不良事件、提高輸液護(hù)理質(zhì)量，提高患兒依從性及家屬對護(hù)理滿意度。根據(jù)門診實際輸液狀況、患兒實際情況，在小組討論、分析后明確具體的輸液流程[5]。醫(yī)生開具醫(yī)囑-護(hù)理人員核對醫(yī)囑后打印輸液單并再次核對-配置相應(yīng)的藥物-術(shù)前準(zhǔn)備物品-實施靜脈輸液-核對患兒身份，根據(jù)輸液具體操作流程實施靜脈穿刺，穿刺成功后調(diào)整滴速，再次核對身份-更換輸液藥物續(xù)瓶-進(jìn)行輸液后的護(hù)理。③分析不良事件原因：根據(jù)制訂的輸液流程圖對輸液的各環(huán)節(jié)進(jìn)行討論和分析，明確在輸液過程中潛在的風(fēng)險問題，確定輸液過程中可能發(fā)生的失效模式，并對其風(fēng)險危急值(RPN)進(jìn)行計算,具體計算方法RPN=嚴(yán)重度×發(fā)生頻率×檢測度。具體評分方法：各項目賦值為1～10分，其中嚴(yán)重度表示失效傷害程度，1分表示輕度，10分嚴(yán)重；發(fā)生頻率表示在固定時間內(nèi)失效因素發(fā)生次數(shù)，1分表示未發(fā)生，10分表示高頻發(fā)生；檢測度表示失效因素發(fā)生過程中被監(jiān)督的可能性，1分表示基本會發(fā)現(xiàn)，10分表示很難發(fā)現(xiàn)。RPN總分為1～1000分，分?jǐn)?shù)越高表示失效風(fēng)險越大[6]。④制訂并實施改進(jìn)護(hù)理措施。a.組織培訓(xùn)：定期對門診護(hù)理人員進(jìn)行兒童輸液相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括兒童用藥劑量、用藥方法、配伍禁忌；輸液流程、規(guī)范、穿刺技術(shù)、無菌原則；輸液基礎(chǔ)護(hù)理、注意事項，在對知識和技術(shù)培訓(xùn)后，并進(jìn)行考核，保證每位護(hù)理人員在考核合格后均可上崗[7]。b.合理排班：根據(jù)門診輸液人員多少，實施彈性排班和區(qū)域分組責(zé)任制，實施三班輪換，A班、B班、C班。每班設(shè)立1名組長，主要管理護(hù)理質(zhì)量，處理突發(fā)事件，并負(fù)責(zé)重點患兒的輸液治療，如穿刺較難、病情反復(fù)。A班根據(jù)輸液流程，安排分組，包括巡視組、穿刺組及配置組，每組由1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)。將其安排在輸液治療高峰時間，若超出工作負(fù)荷，可通過組長及時安排B班、C班增加人力。c.完善輸液過程中查對制度：定時提醒護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行三查九對制度，并在藥物配置室粘貼相應(yīng)三查九對內(nèi)容。通過多方面檢查、兩人核對及重點檢查項目等保證制度的有效性。d.優(yōu)化輸液流程：可在兒童門診輸液管理中應(yīng)用信息平臺和條形碼技術(shù)，通過錄入患兒的信息狀態(tài)建立電子化輸液流程，加強(qiáng)核對輸液的整個流程，避免下達(dá)醫(yī)囑后因藥品異常、核對錯誤等導(dǎo)致的危險因素發(fā)生。e.強(qiáng)化教育：在患兒入院治療后，強(qiáng)化與家屬的溝通，建立良好的信任關(guān)系，并組織家屬同意進(jìn)行門診輸液相關(guān)知識的講解、門診輸液安全風(fēng)險的預(yù)防及處理等，提高家屬對門診輸液相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①不良反應(yīng)：比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括針頭堵塞、輸液外滲、針頭脫落、回血、靜脈炎。②護(hù)理質(zhì)量：比較兩組干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量，采用本院自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評估，由科室護(hù)士長根據(jù)輸液中各項內(nèi)容制訂調(diào)查問卷的內(nèi)容，包括就診環(huán)境、基礎(chǔ)護(hù)理、知識教育、護(hù)患溝通、無菌消毒、藥品器械完備，每項評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理質(zhì)量越好。③輸液治療依從性：比較兩組患兒對輸液治療依從性，包括完全依從、部分依從、不依從。④家屬對護(hù)理的滿意度：采用本院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括操作技術(shù)、專業(yè)知識、溝通能力、服務(wù)質(zhì)量，每項評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示家屬對各項護(hù)理滿意度越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量比較(分，

2.3 兩組患兒對輸液治療依從性比較 見表3。

表3 兩組患兒對輸液治療依從性比較

2.4 兩組家屬對護(hù)理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組家屬對護(hù)理滿意度評分比較(分，

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈輸液作為常用的治療方式，具有迅速、有效的優(yōu)點，并在多種治療途徑中占有重要的地位。由于兒童處于生長發(fā)育階段，機(jī)體免疫功能和身體素質(zhì)相對較弱，易在生活中獲得傳染性疾病，如腹瀉、肺炎或感冒等，需要進(jìn)行輸液治療，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。但靜脈輸液是一種侵入性操作，在臨床應(yīng)用中，具有較高的安全隱患。徐建英等[10]研究顯示，每年在門診輸液的兒童在50%以上。而輸液治療的過程中，受多種因素的影響，均會增加風(fēng)險事件，加上患兒的配合度較差，導(dǎo)致門診輸液無法順利進(jìn)行，降低護(hù)理質(zhì)量。因此，在學(xué)齡前兒童門診輸液中如何預(yù)防護(hù)理缺陷和風(fēng)險，提高患兒依從性，對保證治療順利進(jìn)行具有重要意義。

失效模式和效應(yīng)分析是一種前瞻性的護(hù)理措施，通過分析和討論確定系統(tǒng)中風(fēng)險值較高的失效原因，明確導(dǎo)致的不良后果，針對性對系統(tǒng)實施的各環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，預(yù)防及避免失效原因的同時，減少失效事件的發(fā)生。即能夠預(yù)測和控制固定流程中可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，而不是在失效發(fā)生后進(jìn)行處理[11]。因此，將失效模式和效應(yīng)分析應(yīng)用在兒童門診輸液中，可有效量化分析潛在的危險因素，為護(hù)理人員提供重要護(hù)理依據(jù)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的完善和提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組就診環(huán)境、基礎(chǔ)護(hù)理、知識教育、護(hù)患溝通、無菌消毒、藥品器械完備護(hù)理質(zhì)量方面得分均高于對照組(P<0.01)；與趙霞等[12]研究結(jié)果一致。分析原因：在兒童門診輸液中應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析，利用RPN計算風(fēng)險值，明確輸液過程中潛在由高至低的風(fēng)險事件，護(hù)理人員根據(jù)計算結(jié)果對風(fēng)險事件采取相應(yīng)的護(hù)理措施，通過組織培訓(xùn)、合理排班、善輸液過程中查對制度及優(yōu)化操作流程等提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)和能力，并能夠嚴(yán)格按照流程和制度執(zhí)行輸液相關(guān)護(hù)理操作，減少輸液中不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒對輸液治療依從性優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組家屬對操作技術(shù)、專業(yè)知識、溝通能力、服務(wù)質(zhì)量滿意度評分均高于對照組(P<0.01)；與韓瑞等[14]研究結(jié)果一致。分析原因：失效模式和效應(yīng)分析通過對不良事件風(fēng)險值的計算，明確影響輸液正常治療的重要因素，童趣誘導(dǎo)利用裝飾環(huán)境、提供視頻動畫、語言交流等多種誘導(dǎo)方式，緩解患兒對陌生環(huán)境、陌生人的恐懼，通過視頻動畫有效分散對輸液治療的注意力，并在語言的鼓勵和引導(dǎo)下積極配合輸液治療，提高患兒依從性和家屬對護(hù)理的滿意度[15]。

綜上所述，在學(xué)齡前兒童門診輸液中應(yīng)用失效模式和效應(yīng)分析取得顯著干預(yù)效果，有效預(yù)防和控制輸液過程中風(fēng)險事件，提高門診輸液護(hù)理質(zhì)量、家屬對護(hù)理滿意度的同時，保證輸液的順利實施，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)。