龐寒英，徐雪婷，劉楠楠，周 宇

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314000)

瘢痕由痤瘡等疾病引起，嚴(yán)重影響患者整體美觀，若不及時治療不僅可能造成感染、萎縮等并發(fā)癥，還可能造成患者社交、心理等方面障礙，是威脅患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。同時，伴隨社會的進(jìn)步，對外觀形象的關(guān)注度也逐步提升，因此瘢痕的治療已成為較為迫切的醫(yī)療需求[1-2]。雖然點陣激光的出現(xiàn)為瘢痕治療提供新的治療選擇，但是受點陣激光治療出現(xiàn)時間較短等因素限制，部分患者對此種新型治療方式較為抵觸，治療前多有緊張等不良情緒，為幫助患者緩解不良情緒、提高醫(yī)療質(zhì)量及患者滿意度。本院通過對患者心理狀況、點陣激光了解程度等因素綜合分析，嘗試以經(jīng)典案例為材料為患者分析點陣激光相關(guān)內(nèi)容的全新干預(yù)模式，并觀察對患者心理狀態(tài)、滿意度等方面的影響，為點陣激光治療期科學(xué)干預(yù)模式形成提供經(jīng)驗。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年1月31日行點陣激光治療的瘢痕患者38例為對照組，選取2019年2月1日～2020年2月29日行點陣激光治療的瘢痕患者38例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查后，符合《中國臨床瘢痕防治專家共識》中包含相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《點陣激光臨床應(yīng)用專家共識》[3]中點陣激光相關(guān)要求者；③具備正常溝通能力者；④病程>6個月者；⑤知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)者；②1個月內(nèi)使用相關(guān)治療藥物者；③合并有銀屑病、白癜風(fēng)等疾病或病史者；④病程處于活動期者；⑤伴有代謝、血液、免疫系統(tǒng)疾病者；⑥伴有重要器官功能障礙者；⑦伴有精神、心理疾病者。觀察組男13例(34.21%)、女25例(65.79%)，年齡(29.75±2.36)歲；病程(2.23±0.34)年；瘢痕類型：燒傷后瘢痕17例(44.74%)，痤瘡后瘢痕18例(47.37%)，其他3例(7.89%)。對照組男15例(39.47%)、女23例(60.53%)，年齡(29.82±2.11)歲；病程(2.39±0.39)年；瘢痕類型：燒傷后瘢痕18例(47.37%)，痤瘡后瘢痕15例(39.47%)，其他5例(13.16%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法 對照組給予術(shù)前訪視、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理模式。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施經(jīng)典案例分析下的干預(yù)模式，干預(yù)方案如下。①由1名醫(yī)生與4名護(hù)士組成案例分析小組，對既往病例進(jìn)行分類、歸納，經(jīng)小組討論后選擇出各類型經(jīng)典案例2～3例，依據(jù)病歷信息聯(lián)系案例患者相關(guān)事項并取得其同意，若案例患者拒絕則重新選取案例，直至案例患者均同意。②入院后由組內(nèi)護(hù)士向患者及家屬了解患者相關(guān)信息，如患者生活習(xí)慣、用藥狀況、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況等，并與主治醫(yī)生所得問診信息、檢查結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行組內(nèi)討論并決定使用何種經(jīng)典案例給予干預(yù)。③根據(jù)患者疼痛耐受等狀況，選擇CO2剝脫性點陣激光或非剝脫性點陣激光。a.若患者治療方案為CO2剝脫性點陣激光，選取近期CO2剝脫性點陣激光經(jīng)典案例，以案例為依據(jù)向患者展示治療前后及治療后復(fù)診時照片，并以此結(jié)合相關(guān)圖片向患者簡單介紹點陣激光基本原理，亦可通過PPT、圖像等方式向患者展示。b.若患者選擇非剝脫性點陣激光，則選擇相關(guān)經(jīng)典案例，向患者展示經(jīng)典案例中瘢痕變化狀況、變化時間；根據(jù)案例患者視覺模擬評分法(VAS)[4]曲線向患者展示治療中疼痛狀況；根據(jù)患者狀況，向其介紹可能發(fā)生的并發(fā)癥、處理辦法，并強(qiáng)調(diào)安全性；根據(jù)患者相關(guān)指標(biāo)向其介紹基本原理及對其損傷狀況。c.兩種選擇患者均應(yīng)以各自案例為基礎(chǔ)，介紹相關(guān)費用、恢復(fù)時間、需進(jìn)行激光治療次數(shù)等內(nèi)容。④根據(jù)患者瘢痕性質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)案例講解。a.若患者為增生性瘢痕，則以相應(yīng)經(jīng)典案例為依據(jù)，展示治療效果、VAS評分變化趨勢，若患者希望嘗試其他方式提高治療效果，可根據(jù)患者狀況給予相應(yīng)案例并告知患者有效性，如使用硅酮凝膠噴霧劑聯(lián)合點陣激光治療后治療效果較之前未使用案例有加快恢復(fù)速度、提高治療效果等功效;同時，強(qiáng)調(diào)二者均有較好的治療效果，可治療增生性瘢痕，患者應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)等狀況選擇是否使用其他治療方式。b.若患者為萎縮性瘢痕，則選取相關(guān)經(jīng)典案例，告知患者瘢痕多由痤瘡引起，為較普遍的皮膚病；告知患者治療有效性，并選取1～2例經(jīng)典案例，向患者展示經(jīng)治療后恢復(fù)狀況；若患者有其他需求，可采用超脈沖CO2點陣激光等治療方式，并以相應(yīng)案例告知患者治療效果、不良反應(yīng)及相關(guān)費用等信息；強(qiáng)調(diào)無論何種治療方式均具有安全性。c.若患者為瘢痕疙瘩，則依據(jù)相關(guān)指南及相關(guān)案例，向患者講解治療步驟、原理等內(nèi)容，展示案例患者恢復(fù)效果對比。d.正常皮膚瘢痕(扁平瘢痕)，應(yīng)告知患者瘢痕屬于正常狀況，及時治療即可，并以相關(guān)經(jīng)典案例向患者展示治療的有效性。⑤術(shù)前告知患者應(yīng)堅持涂抹利多卡因乳膏，并以保鮮膜覆蓋涂抹處2 h，隨后以清水進(jìn)行清洗，并向患者講解其原理及重要性，以未堅持涂抹利多卡因軟膏而對治療結(jié)果、患者疼痛狀況等方面影響的案例為例，告知患者未涂抹可能產(chǎn)生的影響。⑥治療后告知患者應(yīng)堅持以納米玻尿酸、傷口愈合凝膠等堅持涂抹，并以相關(guān)經(jīng)典案例告知患者若不涂抹對治療效果、恢復(fù)進(jìn)程等方面的影響。⑦出院前，給予患者用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，結(jié)合治療后依從性較低患者經(jīng)典案例，告知患者若不能根據(jù)指導(dǎo)進(jìn)行可能引起復(fù)發(fā)、影響治療效果、加劇疼痛及持續(xù)時間等不良后果。⑧干預(yù)過程中，告知患者應(yīng)保持良好的心態(tài)，盡量避免產(chǎn)生焦慮等情緒，并于治療前、治療后、出院前分別以相關(guān)不良情緒影響治療效果案例向患者強(qiáng)調(diào)保持良好心態(tài)的重要性。⑨組內(nèi)成員應(yīng)定期舉辦討論會，就相關(guān)經(jīng)典病例展開組內(nèi)分析，如該種藥物是否可以替代、藥物使用時間等，并根據(jù)相關(guān)指南、共識得出新的結(jié)論，經(jīng)典案例應(yīng)選取患者3個月～1年內(nèi)相關(guān)經(jīng)典案例，時間不宜太久，保持案例更新頻率。

1.3 評價指標(biāo) ①心理狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)1個月后、干預(yù)3個月后采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[5]對患者焦慮狀況進(jìn)行評估，該量表共有14個項目，依據(jù)患者自身情況分別記作0～4分，總分0～56分，分?jǐn)?shù)越高表示患者焦慮狀況越嚴(yán)重；總分<7分表示無焦慮、7～14分表示輕度焦慮、>14分表示有焦慮、>21分則表示明顯焦慮。采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[6]對患者抑郁狀況進(jìn)行評估，該量表有24個項目，根據(jù)患者自身情況分別計0～4分，部分項目計0～2分，總分>8分為抑郁，≤8分則表示無抑郁。②患者滿意度：出院時，兩組患者依據(jù)《門診及住院患者滿意度測量量表》[7]進(jìn)行滿意度評分，對醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)流程等6個維度進(jìn)行評分，共有47個項目，每個項目根據(jù)患者滿意度分別計1～5分，總分為47～235分，分?jǐn)?shù)越高表示患者滿意度越高。其中<94分為不滿意，94～140分為較不滿意，141～187分為較滿意，188～235分為非常滿意。③治療效果：干預(yù)前、干預(yù)1個月后、干預(yù)3個月后，依據(jù)溫哥華瘢痕評分量表(VSS)[8]對患者治療效果進(jìn)行評估，該量表從色澤、硬度等4個維度對患者瘢痕處進(jìn)行評估，總分0～15分，分?jǐn)?shù)越高表示患者瘢痕越嚴(yán)重，治療效果越差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括皮膚感染、色素沉著、持久性紅斑、激光致紅斑。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.2 兩組患者滿意度比較 見表2。

表2 兩組患者滿意度比較

2.3 兩組干預(yù)前后VSS評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后VSS評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

瘢痕為創(chuàng)口愈合的必然產(chǎn)物，部分患者受體質(zhì)等因素影響瘢痕不僅難以消退，若存在時間過長不僅損傷患者整體形象，影響患者生活質(zhì)量，還可能造成患者心理問題影響其心理健康[9-10]。而近年來點陣激光的出現(xiàn)為瘢痕患者的治療提供新的治療方案，但受患者接受程度較低等因素限制，其臨床滿意度較低。為進(jìn)一步提高患者滿意度，我院嘗試以經(jīng)典案例為指導(dǎo)，形成新的干預(yù)模式以提高醫(yī)療質(zhì)量。

伴隨社會進(jìn)步、醫(yī)療需求的不斷提高，心理狀態(tài)亦成為臨床醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注的重要方面。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1、3個月后，觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組(P<0.01)，猜測與經(jīng)典案例幫助患者增加對點陣激光的了解程度有關(guān)。經(jīng)典案例為導(dǎo)向的干預(yù)模式可通過三方面幫助患者改善心理狀態(tài)。其一，通過具體案例向患者介紹將要采用的點陣激光原理等相關(guān)內(nèi)容，以實際病例為依據(jù)向患者介紹點陣激光注意事項、治療效果等方面內(nèi)容，使患者對點陣激光形成初步認(rèn)知，避免因?qū)Σ僮鞣绞讲皇煜ひ鸬目謶智榫w、因?qū)ο嚓P(guān)效果的不確定產(chǎn)生焦慮情緒、因不確定點陣激光此前是否有過相關(guān)臨床應(yīng)用產(chǎn)生抵觸情緒[11]；其二，通過契合自身狀況的相關(guān)案例，不僅可增強(qiáng)患者代入感，還可使患者全面了解點陣激光的優(yōu)勢、劣勢及可能引起的不良事件，有利于患者正確、全面地認(rèn)識點陣激光術(shù)，對點陣激光形成客觀、正確的評價，減輕因道聽途說、片面了解等造成的恐懼、焦慮等情緒，亦可通過治療效果的實際圖片比較，增強(qiáng)患者治療信心，緩解其抑郁、焦慮等不良情緒；其三，由于醫(yī)護(hù)人員分階段對患者進(jìn)行相關(guān)知識宣講，并以相關(guān)案例作為現(xiàn)實依據(jù)，增強(qiáng)患者治療信心的同時，貫穿患者治療全過程的干預(yù)模式，亦可使患者感受醫(yī)護(hù)人員對其的高度關(guān)注，有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系，幫助患者緩解因瘢痕、陌生環(huán)境等因素引起的緊張等情緒[12]。因此，在三方面共同作用下，患者心理狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，并在治療后憑借干預(yù)中所講解的現(xiàn)實案例增強(qiáng)患者治療信心，使其保持良好的心態(tài)。由于近年來人文關(guān)懷逐漸受到重視，臨床亦逐漸重視患者的滿意度，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者滿意度高于對照組(P<0.05)，猜測與本干預(yù)模式對患者的全方位關(guān)懷有關(guān)。由于本干預(yù)模式涉及患者治療各方面，且均以案例為依據(jù)向患者講解，既不夸大治療效果也不隱瞞可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，增加醫(yī)患之間信任感；又以全方位的干預(yù)，自治療前準(zhǔn)備至出院后應(yīng)注意事項，給予患者周到的關(guān)懷，使其感受來自醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷，較大程度影響患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月后，觀察組VSS評分優(yōu)于對照組(P<0.01)，但干預(yù)3個月后兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，猜測與干預(yù)模式對患者生活習(xí)慣等方面的影響有關(guān)。通過具體的案例向患者介紹治療后應(yīng)注意相關(guān)事項及反面案例，提高患者對相關(guān)注意事項的重視度，有利于患者恢復(fù)進(jìn)程，郭建萍等[13]也在報道中指出，焦慮等情緒可能造成疼痛等不良反應(yīng)，影響患者治療效果，而觀察組患者由于心理狀態(tài)較好，因此治療1個月后治療效果亦優(yōu)于對照組，但是對點陣激光整體治療效果影響較為有限[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，猜測由于本干預(yù)模式雖可幫助患者形成良好的生活習(xí)慣，避免瘢痕復(fù)發(fā)、加快皮膚恢復(fù)正常進(jìn)程，但對點陣激光治療本身影響較小，因此無顯著區(qū)別。