何文勤，金 靜，張美娟

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州215002)

支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性持續(xù)性的非特異性炎癥反應(yīng)，在小兒常見呼吸系統(tǒng)慢性疾病中發(fā)病率較高[1]。該病特征為反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、夜間頻發(fā)，患兒通常出現(xiàn)憋氣、有痰難咳出、煩躁等癥狀，不利于其生理、心理正常發(fā)育[2]。臨床上，哮喘患兒需要獲得長期疾病管理，但Scotney等[3]研究提到，部分哮喘患兒因疾病會(huì)出現(xiàn)脾氣暴躁、攻擊性強(qiáng)或意志消沉、孤僻等異常表現(xiàn)，從而抵觸治療與護(hù)理。為提高哮喘患兒治療與護(hù)理依從性，選擇科學(xué)有效的護(hù)理方案改善其行為表現(xiàn)十分關(guān)鍵[4]。汪文娟[5]研究提到，醫(yī)療游戲有助于縮小患兒與醫(yī)護(hù)人員的隔閡，進(jìn)而提高治療與護(hù)理效率。目前，哮喘患兒護(hù)理方案中尚無醫(yī)療游戲的相關(guān)研究報(bào)告，為進(jìn)一步完善護(hù)理方案，本研究擬施行?？谱o(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療游戲護(hù)理模式，并對比該模式的具體效果以期明確其臨床推廣價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2021年5月31日我院收治的102例哮喘患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒由《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]確診支氣管哮喘；②患兒年齡5～12歲；③患兒既往無醫(yī)療游戲護(hù)理經(jīng)歷；④主要照顧者為母親或父親。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診器官功能損傷等重癥疾病者；②確診自身免疫性疾病或全身性感染疾病者；③認(rèn)知障礙、精神疾病并無法溝通者；④合并其他嚴(yán)重呼吸道疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組各51例。對照組患兒：男26例、女25例，年齡5～11(7.01±1.29)歲，病程1～3(2.11±0.48)年；對照組主要照顧者：男16名、女35名，年齡29～39(34.18±3.29)歲，受教育程度：初中3名、中專5名、高中10名、大專16名、本科及以上17名。觀察組患兒：男28例、女23例，年齡5～12(7.13±1.19)歲；病程1～4(2.17±0.66)年；觀察組主要照顧者：男13名、女38名，年齡28～39(34.37±3.31)歲，受教育程度：初中4名、中專6名、高中12名、大專13名、本科及以上16名。兩組患兒和主要照顧者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛宣言》相關(guān)倫理原則，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)護(hù)理。按醫(yī)囑指導(dǎo)患兒及家屬正確使用霧化藥物、平喘藥物等，同時(shí)進(jìn)行飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、健康教育、相關(guān)生理指標(biāo)監(jiān)測等護(hù)理。觀察組接受醫(yī)療游戲護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①?？谱o(hù)士準(zhǔn)備：成立小兒哮喘專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括兒科呼吸科護(hù)士長(團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人)、若干哮喘?？谱o(hù)士和心理專科護(hù)士。②游戲主題病房準(zhǔn)備：在兒童病房內(nèi)的墻壁上張貼有趣的動(dòng)畫壁紙，同時(shí)在房間內(nèi)配置可愛的兒童沙發(fā)、電視、玩具、故事書及兒童娛樂設(shè)施(滑梯、蹺蹺板、秋千、木馬等)。③護(hù)理實(shí)施：a.通過游戲拉近護(hù)患關(guān)系，?？谱o(hù)士需要表情和藹，并使用溫和、鼓勵(lì)式的語言耐心引導(dǎo)患兒在游戲主題病房接受護(hù)理，然后在保障安全的條件下參與患兒游戲，同時(shí)扮演患兒同伴的角色，站在兒童的角度陪同游戲，并全程尊重患兒意愿，讓患兒對?？谱o(hù)士放下警惕與隔閡，提高患兒主動(dòng)參與度，減少患兒對哮喘治療與護(hù)理的抵觸感。b.通過游戲提高患兒的正性心理水平，哮喘兒童因年齡及發(fā)育的局限性，難以對自身疾病、醫(yī)院診療等關(guān)聯(lián)信息形成正確意識，此外患兒自身的性格行為也會(huì)影響疾病的治愈。一方面，哮喘?？谱o(hù)士通過游戲中的猜謎、繪畫、講故事等內(nèi)容盡可能將疾病知識易記憶化、易理解化地傳輸給患兒，進(jìn)而消除患兒因迷茫、困惑等而對入院治療產(chǎn)生的抵觸感、恐懼感；另一方面，心理?？谱o(hù)士還需要觀察患兒的外向性行為(攻擊性行為、違紀(jì)行為)與內(nèi)向性行為(焦慮抑郁、退縮、軀體主訴)特征，并通過游戲進(jìn)行合理引導(dǎo)，盡可能消除患兒的異常行為，進(jìn)一步提高患兒配合后續(xù)治療、飲食控制等護(hù)理事項(xiàng)的積極性。c.通過游戲時(shí)間監(jiān)測患兒的病情情況，部分哮喘患兒剛?cè)朐簳r(shí)會(huì)對新環(huán)境產(chǎn)生戒備心理，不愿意告知醫(yī)療人員自己的生理感受與心理感受，這時(shí)?？谱o(hù)士需要和藹可親地鼓勵(lì)、引導(dǎo)患兒在游戲主題病房自由選擇最喜歡的游戲，哮喘專科護(hù)士先陪伴在患兒身邊，觀察患兒在游戲期間的行為特征、體征、生理表現(xiàn)特征等細(xì)節(jié)。若患兒表現(xiàn)為易怒、攻擊性，先找到原因再然后采取患兒朋友式的態(tài)度與其進(jìn)行交談，并循序漸進(jìn)獲取患兒的內(nèi)心想法，完善其病情監(jiān)測資料。d.通過游戲改善患兒的行為習(xí)慣，專科護(hù)士在陪伴照顧患兒愉快游戲期間，需要適當(dāng)進(jìn)行健康教育，但注意不要讓患兒形成正在接受教育的意識，以免增加患兒游戲期間的壓力與負(fù)擔(dān)，?？谱o(hù)士應(yīng)站在患兒朋友的角度，向其展現(xiàn)自身的健康行為，并使用自豪的語氣說出這種行為對自己帶來的益處，進(jìn)而激發(fā)其模仿動(dòng)力，保證患兒可以自覺實(shí)施健康行為。e.鼓勵(lì)家長陪同患兒游戲，對警惕心較強(qiáng)的患兒，在游戲初期并不能接受護(hù)理人員的靠近，而家長作為患兒最熟悉的依靠，是陪伴患兒游戲的最佳人選，?？谱o(hù)士應(yīng)該先與家長進(jìn)行溝通，向其詳細(xì)講解游戲主題病房的開設(shè)目的與意義；然后鼓勵(lì)家長耐心陪伴患兒，幫助其平息情緒，提高患兒對?？谱o(hù)士的信任度與友善度，進(jìn)而便于?？谱o(hù)士的護(hù)理實(shí)施。出院后，兩組均保持3個(gè)月的隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①行為特征：采用Achenbach兒童行為量表(CBCL)[7]評估兩組男女患兒行為特征，該量表包括軀體主訴、退縮、焦慮抑郁、社交問題、思維問題、注意缺陷、違紀(jì)行為、攻擊行為、性問題9個(gè)方面，共113個(gè)條目，每個(gè)條目評分0～2分，分?jǐn)?shù)越高表示患兒行為問題越大。由患兒主要照顧者填寫，評估時(shí)間為入院第1天(護(hù)理前)、出院當(dāng)日(護(hù)理后)。②疾病控制效果：采用改良哮喘控制問卷(ACQ-6)[8]評估兩組護(hù)理后疾病控制效果，該問卷共7項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目評分0～6分，得分越高表示哮喘控制情況越差，其中顯效為所有條目平均分<0.75分，有效為所有條目平均分0.75～1.5分，無效為所有條目平均分>1.5分，總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③生命質(zhì)量：采用哮喘生命質(zhì)量問卷(AQLQ)[9]評估兩組生命質(zhì)量，該問卷包括癥狀、環(huán)境刺激、活動(dòng)受限、情感功能4個(gè)方面，共32個(gè)條目，每個(gè)條目評分1～7分，得分越高表示患兒生命質(zhì)量越好。評估時(shí)間為入院第1天(護(hù)理前)、出院當(dāng)日(護(hù)理后)。

2 結(jié)果

2.1 兩組男女患兒護(hù)理前后CBCL評分比較 見表1、2。

表1 兩組女患兒護(hù)理前后CBCL評分比較(分，

表2 兩組男患兒護(hù)理前后CBCL評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后AQLQ評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后AQLQ評分比較(分，

2.3 兩組疾病控制效果比較 見表4。

表4 兩組疾病控制效果比較(例)

3 討論

哮喘是一類需要維持治療與護(hù)理的慢性疾病，因此，優(yōu)化患者自身的疾病認(rèn)知水平、健康管理行為十分必要[10]。但由于兒童理解能力、生活經(jīng)驗(yàn)、健康知識等均不足，有關(guān)其疾病控制的管理更復(fù)雜，難度也更高。傳統(tǒng)小兒哮喘的臨床護(hù)理以“疾病”為重點(diǎn)，其護(hù)理措施集中在指導(dǎo)用藥、運(yùn)動(dòng)與飲食控制方面，而忽略患兒性格、行為、健康知識知曉度等方面的教育[11]。對兒童而言，游戲可讓其快速投入，進(jìn)而放松對醫(yī)院這一陌生環(huán)境的警惕性，有助于拉近患兒與醫(yī)護(hù)人員的距離，提高彼此溝通效率[12]。張冠珣等[13]提到，包含各種有趣玩具與設(shè)備的醫(yī)療游戲可以激活兒童的發(fā)散性思維，既有助于提升患兒學(xué)習(xí)疾病健康知識的能力，又能避免患兒陷入疾病相關(guān)負(fù)性情緒。目前，有關(guān)醫(yī)療游戲在哮喘患兒中的推廣價(jià)值仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證，本研究對兩組分組施行?？谱o(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療游戲與常規(guī)護(hù)理，并比較兩組治療期間的行為特征、疾病恢復(fù)情況與預(yù)后生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后，觀察組女患兒CBCL中軀體主訴、退縮、焦慮抑郁、社交問題方面得分均低于對照組(P<0.01，P<0.05)，男患兒CBCL中軀體主訴、焦慮抑郁、社交問題、違紀(jì)行為、攻擊行為方面得分均低于對照組(P<0.01，P<0.05)，提示?？谱o(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療游戲護(hù)理模式有助于改善患兒心理健康。不同性別哮喘患兒的行為表現(xiàn)特征存在一定差異，除性別本身的原因外，還與疾病了解程度不足、思維發(fā)育與教育的局限性、表達(dá)能力不足等有關(guān)。上述因素導(dǎo)致哮喘患兒在發(fā)病后易出現(xiàn)攻擊性強(qiáng)、緊張、焦慮或恐懼等不良癥狀，并可能導(dǎo)致患兒過度在意自身疾病，然后進(jìn)一步影響心理健康、行為習(xí)慣與疾病控制效率[14-15]。孫榮等[16]研究也提到，不良生活習(xí)慣、負(fù)性心理等是哮喘患兒疾病反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素，提示改善患兒的行為十分重要。在本研究中，哮喘?？谱o(hù)士與心理?？谱o(hù)士分工協(xié)作，分別觀察患兒的生理癥狀與心理表現(xiàn)，然后給予針對性護(hù)理措施，在保障患兒獲得有效疾病治療方案的同時(shí)進(jìn)行心理與行為輔導(dǎo)，提高哮喘患兒的行為積極性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組疾病控制總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在疾病治療方案一致的前提下，專科護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療游戲護(hù)理模式并不能改善哮喘患兒的整體療效。分析原因：本研究護(hù)理模式重點(diǎn)為改善患兒的心理、行為習(xí)慣，這理論上可能有利于提高哮喘控制效率，并降低后期疾病反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際效果仍有待結(jié)合更多研究明確，如增加樣本選擇量、延長隨訪觀察時(shí)間等[17]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組AQLQ中癥狀、環(huán)境刺激、活動(dòng)受限、情感功能方面得分均高于對照組(P<0.01)，提示?？谱o(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療游戲護(hù)理模式能夠保障患者康復(fù)出院后的心理、行為健康，提高哮喘患兒生命質(zhì)量。李紅娟等[18]研究也部分支持本研究結(jié)論，其指出在哮喘這類慢性疾病的護(hù)理方案中加入疾病知識健康教育、行為管理等措施，有助于提高患者出院后的疾病管理效率，從而改善生命質(zhì)量。

綜上所述，專科護(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)療游戲護(hù)理模式有助于消除哮喘患兒消極情緒，培養(yǎng)健康行為習(xí)慣，進(jìn)一步提升生命質(zhì)量水平。