張文硯

失眠是最常見的睡眠問題，可以作為獨(dú)立的疾病存在，也可以與其他疾病共存，即共病性失眠癥。近年來，受長期低頭伏案工作或應(yīng)用手機(jī)等電子產(chǎn)品的影響，頸椎病的發(fā)病率逐年上升。隨著對失眠的深入研究,頸源性失眠逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國成人失眠癥的患病率為10%～15%[1]，而頸椎病患者中失眠癥的發(fā)生率可達(dá)48%，明顯高于普通人群[2]。此病以入睡困難、睡后易醒等睡眠障礙伴頸背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)[3]。臨床醫(yī)師在治療失眠時(shí)很容易忽視頸源性因素，從而使療效大打折扣，病情遷延不愈。

頸源性失眠在中醫(yī)學(xué)中屬 “不寐”“項(xiàng)痹”范疇，頸項(xiàng)經(jīng)筋不利，痹阻不通，氣血失和，陰陽失衡，則導(dǎo)致不寐。針灸是中醫(yī)學(xué)一大瑰寶，可有效松弛頸項(xiàng)痙攣肌群，調(diào)和氣血陰陽，在治療不寐和項(xiàng)痹方面均具有滿意的療效。目前針刺治療頸源性失眠，多采用傳統(tǒng)體針療法，以頭頸部局部取穴為主,如頸夾脊、天柱、風(fēng)池、百會等，再配合三陰交、足三里、神門等穴位[4-8]，常采用臥位，對診療設(shè)施和針刺技術(shù)水平要求較高。黃帝內(nèi)針作為一種特殊針法，操作簡單，實(shí)用安全，治療頸源性失眠收效明顯，本文特此介紹如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制與治療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對頸源性失眠的致病機(jī)制尚未完全明晰，有關(guān)其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種觀點(diǎn)。

1.1 疼痛研究顯示, 慢性頸背痛患者中，有47%存在失眠現(xiàn)象[9]，在另一項(xiàng)研究中，有為[10]。孫振曉等[11]、粟勝勇等[12]也通過研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病頸痛與失眠具有顯著相關(guān)性，頸痛VAS評分與失眠的PSQI總分呈高度正相關(guān)?；颊咚卟蛔慊蛸|(zhì)量不佳，頸背肌筋膜不能得到有效放松，可進(jìn)一步加重肩頸背部疼痛[13]，使二者相互影響，形成惡性循環(huán)。

1.2 腦供血不足睡眠與下丘腦的覺醒、睡眠中樞和腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能密切相關(guān)，后兩者皆由椎動脈系統(tǒng)供血以維持正常功能。當(dāng)頸椎病引起椎動脈血管痙攣、管腔變窄，致其血流下降時(shí)，可導(dǎo)致上述結(jié)構(gòu)功能下降而出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙[14-16]。俞中平[17]就曾提出顱外高張性失眠，認(rèn)為頸顱部肌筋膜張力增高時(shí)，可導(dǎo)致入顱血管的血流前阻力增加，血流量下降，腦干供血不足而出現(xiàn)失眠癥狀。朱建琳等[18]通過對隨機(jī)抽取的120例體檢人員研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙組的左、右側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈阻力指數(shù)以及PSQI各項(xiàng)分值、總分值均顯著高于睡眠正常組。

1.3 植物神經(jīng)功能失調(diào)交感神經(jīng)與頸椎周圍組織關(guān)系密切。頸交感干由3個(gè)交感干神經(jīng)節(jié)組成，其中以頸上神經(jīng)節(jié)為最大。頸椎病靜態(tài)性壓迫或者動態(tài)性失穩(wěn)，可導(dǎo)致交感神經(jīng)受壓或刺激，使下丘腦興奮反射增加，從而出現(xiàn)睡眠障礙。此外，松果體分泌的褪黑素與睡眠也有緊密的聯(lián)系。而頸上交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維與松果體細(xì)胞形成突觸聯(lián)系，因此睡眠與頸交感神經(jīng)相關(guān)，頸部周圍軟組織失衡將導(dǎo)致失眠[19]。

目前該病的西醫(yī)治療以口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物為主，包括苯二氮卓類與非苯二氮卓類，雖可獲得短期療效，但由于常常存在白天嗜睡、藥物依賴、易成癮等不良反應(yīng)，且無法緩解頸項(xiàng)疼痛等頸源性失眠的主要癥狀，難以糾正其致病原因，故遠(yuǎn)期療效不佳，病情容易反復(fù)[20]。

2 黃帝內(nèi)針的理論基礎(chǔ)及治療原則

2.1 執(zhí)兩用中黃帝內(nèi)針源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其傳承綿密久遠(yuǎn)，至楊真海老師，始公之于眾。該針法以調(diào)整“陰陽”為核心，所謂“陰平陽秘，精神乃治”“陰陽自和者，必自愈”。其“中和”為黃帝內(nèi)針追求的最佳狀態(tài)，其意為中正平和，本是中庸思想的精髓。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體之所以發(fā)病，乃是機(jī)體之氣血、陰陽出現(xiàn)了盛衰變化，即“中”的位置發(fā)生了變化，失其“和”而發(fā)病。黃帝內(nèi)針便是調(diào)“中”之針法。

《中庸》第六章中記載：“執(zhí)其兩端，用中于民，其斯以為舜乎”。黃帝內(nèi)針以此為指導(dǎo)，對如何調(diào)中做出了規(guī)定。由于上下、左右皆為一對陰陽，把握陰陽的兩端，才能用中、有中，才會達(dá)到陰陽平和的狀態(tài)。故黃帝內(nèi)針禁刺患處， 嚴(yán)格遵循“上病下治，下病上治”“左病右治，右病左治”的原則，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”。

2.2 同氣相求《周易》乾卦文言的九五曰：“同聲相應(yīng)，同氣相求”。到了《系辭》，孔子將這一概念表述成“方以類聚，物以群分”。求同氣，是黃帝內(nèi)針應(yīng)用時(shí)的重要目標(biāo)，同氣相求，則有求必應(yīng)。其包括2個(gè)方面的內(nèi)容，即經(jīng)絡(luò)同氣與三焦同氣，二者互參互求。

經(jīng)絡(luò)同氣是指同名經(jīng)同氣相求。人體的十二條正經(jīng)據(jù)其名稱被分為6組，即手足太陽經(jīng)、手足陽明經(jīng)、手足少陽經(jīng)、手足太陰經(jīng)、手足厥陰經(jīng)、手足少陰經(jīng)，每組中的2條經(jīng)絡(luò)互為同名經(jīng)。例如病變部位在手太陽經(jīng)所循行的經(jīng)絡(luò)上，則可以在足太陽經(jīng)上進(jìn)行取穴，此即為經(jīng)絡(luò)同氣，也稱為六經(jīng)同氣。

所謂三焦，即上焦應(yīng)天，中焦應(yīng)人，下焦應(yīng)地，在人體有相應(yīng)的各屬區(qū)域劃分。上焦是指前為鳩尾穴、后為至陽穴以上的軀干部分，以及肢體的腕、踝部分；中焦是指前為鳩尾穴至神闕穴、后為至陽穴至命門穴之間的軀干部分，以及肢體的肘、膝部分；下焦是指前為神闕穴、后為命門穴以下的軀干部分，以及肢體的肩、胯部分。舉例而言，頭面部的疾病隸屬于上焦，則可在同屬于上焦的腕部或踝部附近取穴，此即為三焦同氣。

2.3 陰陽倒換求考慮到安全因素，黃帝內(nèi)針的取穴嚴(yán)格限制在肘膝關(guān)節(jié)以下，因此當(dāng)病變在下焦的肩、胯部位時(shí)，就要依據(jù)“陰陽倒換求”的原則，“下病上取”，即從上焦的腕踝部位來解決。

2.4 重視導(dǎo)引的作用“導(dǎo)引”一詞最早見于《莊子·刻意》：“吹昀呼吸，吐故納新……此導(dǎo)引之士，養(yǎng)形之人，彭祖壽考者之所好也”。 黃帝內(nèi)針?biāo)鶑?qiáng)調(diào)的導(dǎo)引是指通過醫(yī)者的語言指導(dǎo)，把患者的神識調(diào)動到患處，反復(fù)感受、覺察癥狀的變化，以實(shí)現(xiàn)針刺的效用最大化，從而達(dá)到治療疾病的目的?？鬃印断缔o》中曰：“易，無思也，無為也，寂然不動，感而遂通天下之故”。 讓患者感的過程就是一個(gè)陰陽相引的過程，通過感而實(shí)現(xiàn)機(jī)體陰陽的自和。

3 黃帝內(nèi)針治療方案

3.1 選穴黃帝內(nèi)針講求走出疾病，走出臟腑，治療的耳目在于尋“癥”。具體到頸源性失眠來講，穴位的選擇就要依據(jù)此病的主要臨床表現(xiàn)，即入睡困難、睡后易醒、頸項(xiàng)背部疼痛甚至伴頭暈頭痛等去考慮?？筛鶕?jù)審穴要訣“六三二一”進(jìn)行。

六：即經(jīng)絡(luò)辨證，確定三陰三陽經(jīng)。失眠之病機(jī)，總屬陰陽失和，陽不入陰。任脈與督脈為人身最大的一對陰陽，且有腧穴與十二經(jīng)脈相通，故治療失眠可首選任、督二脈。頸項(xiàng)背部的疼痛，根據(jù)具體部位的不同又有差別。項(xiàng)背正中疼痛者，屬于督脈，偏于兩側(cè)者屬于太陽經(jīng)；頸前正中疼痛者，屬于任脈，偏于兩側(cè)者，則屬于少陽經(jīng)。 若伴有頭暈頭痛者，亦根據(jù)其循行部位行經(jīng)絡(luò)辨證，如病變位于前額者，屬陽明經(jīng)；位于兩側(cè)者，屬少陽經(jīng)；位于后枕部者，屬太陽經(jīng)；位于巔頂者，屬厥陰經(jīng)。

三：即三焦辨證。頸項(xiàng)部隸屬于上焦，與腕、踝為三焦同氣，臨證應(yīng)從腕、踝部取穴。而對于頸項(xiàng)部以上的頭部病變，則應(yīng)從手、足取穴。

二：即陰陽。根據(jù)“左病右治，右病左治”的原則，癥在頸項(xiàng)左側(cè)者，取右腕或右踝同氣；癥在頸項(xiàng)右側(cè)者，取左腕或左踝同氣；癥在頸項(xiàng)兩側(cè)者，以嚴(yán)重一側(cè)作為主癥取同氣，若程度相似則按男左女右原則[21]。

一：即阿是穴。癥屬督脈者，取八脈交會穴后溪穴；屬任脈者，取八脈交會穴列缺穴。頸項(xiàng)疼痛屬太陽經(jīng)者，取陽谷穴；屬少陽經(jīng)者，取陽池穴；屬陽明經(jīng)者，取陽溪穴。對于頭暈頭痛者，則根據(jù)陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陽經(jīng)、厥陰經(jīng)之不同而選用合谷、中渚、后溪和勞宮。以拇指指腹適度按壓穴位及周邊區(qū)域，患者所訴酸麻脹痛之處，即下針之處。如無明顯痛點(diǎn)，則直接取上述經(jīng)脈之原穴即可。

3.2 操作選穴后，囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，腕、踝部穴位采用1寸針，在阿是穴附近斜刺40°進(jìn)針，留針45 min?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》曰：“君火以明，相火以位”，而“阿是穴”的選擇實(shí)際上就起到了定位的作用，位的不同便有了陰陽的不同，從而具備了變化的條件。因此與普通針刺講求補(bǔ)瀉的手法不同，黃帝內(nèi)針無需提拉捻轉(zhuǎn)，不追求針感，不講究深度，所謂“透皮即有效”。對于畏懼疼痛的患者，還可以采用指壓的方法代替針刺，同樣可起到良好的療效。

3.3 導(dǎo)引接受傳統(tǒng)體針治療的患者，在留針過程中常常靜臥于床，凝神休息。與之顯著不同的是，黃帝內(nèi)針特別強(qiáng)調(diào)針刺后的導(dǎo)引環(huán)節(jié)，在取穴準(zhǔn)確的前提下，治療是否有效在很大程度上取決于導(dǎo)引是否做得好。對于頸源性失眠的患者來說，應(yīng)囑其輕微活動身體，轉(zhuǎn)動頸部，時(shí)常去感受局部的變化，詢問其頸項(xiàng)僵緊或疼痛的癥狀是否減輕，注意調(diào)勻呼吸，感受氣息是否可下沉丹田。整個(gè)過程中，應(yīng)盡量不看手機(jī)、電視等，減少因與人聊天而分散神識。

4 醫(yī)案舉例

王某，女，42 歲。主因“入睡困難1年加重1周”于2021年3月5日就診。現(xiàn)病史：1年前因工作壓力大出現(xiàn)入睡困難，就診于某精神?？漆t(yī)院，給予口服佐匹克隆后睡眠好轉(zhuǎn)，每日服藥維持。近1周再次因家中瑣事出現(xiàn)入睡困難，口服3片佐匹克隆仍徹夜不眠，伴胸悶心煩、脅肋脹滿、口干口苦、便干，舌紅苔黃，脈弦。給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，黨參10 g，清半夏15 g，生石膏30 g，茯苓30 g，桂枝10 g，大黃10 g，龍骨30 g，牡礪30 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g。顆粒劑7劑，水沖服，日1劑。并針刺列缺、后溪，針后不行針，于待診區(qū)座椅處留針45 min左右。3月13日二診：患者訴近1周睡眠較前好轉(zhuǎn)，口服1片佐匹克隆后晚上12點(diǎn)前可入睡。中藥繼服上方7劑，針刺列缺、后溪，由于仍有心煩、胸悶癥狀，故遵“六三二一”原則，六：心胸為厥陰經(jīng)所主；三：心胸屬上焦，于腕踝附近取穴：二：男左女右，故在右側(cè)取穴；一：阿是穴：右手厥陰經(jīng)內(nèi)關(guān)附近找到阿是穴。于待診區(qū)座椅處留針45 min左右，其間囑患者做幾組深呼吸，起針時(shí)訴胸悶、心煩已較前減輕。3月21日三診：訴入睡較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但夜間幾乎每小時(shí)覺醒1次，胸悶、心煩已不明顯。不愿意繼續(xù)口服中藥，要求僅針刺治療。問診過程中提及右側(cè)項(xiàng)背拘急疼痛多年，低頭則頸項(xiàng)僵緊明顯，有時(shí)伴頭暈，故于列缺、后溪基礎(chǔ)上加用左手太陽經(jīng)陽谷穴。留針45 min，囑其輕微活動頸部，訴項(xiàng)背拘急較前明顯減輕。此后予隔日針刺1次，共6次，項(xiàng)背疼痛基本緩解，無頭暈，每晚11點(diǎn)前可入睡，覺醒次數(shù)明顯減少。

綜上所述，黃帝內(nèi)針具有疏通氣血、調(diào)整陰陽之功效，陰陽合、疼痛解則神自安，在治療頸源性失眠方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。該針法操作安全，便捷實(shí)用，無需脫衣暴露胸腹等重要部位，不會傷及人體重要的臟器、血管、神經(jīng)，對診療場所和設(shè)施要求相對較低，不受特殊針刺體位的限制，因此值得臨床推廣。