吉蘭潔 閆 鏞 李慧敏 張帥印

中醫(yī)“消渴病”相當于西醫(yī)的“糖尿病”,多由機體胰島素分泌缺陷或敏感度減低導致,是常見的慢性代謝性疾病,臨床常見持續(xù)性血糖升高表現[1],容易引發(fā)糖尿病大血管病變、腎病、神經病變等多種并發(fā)癥,嚴重者甚至危及生命。閆鏞教授臨證中發(fā)現,經典名方大柴胡湯在消渴病肝胃郁熱證治療中療效顯著,且對糖尿病合并肥胖、糖尿病合并高尿酸血癥及糖尿病腎病等嚴重并發(fā)癥具有一定防治作用。

1 消渴病肝胃郁熱證中醫(yī)基礎理論

消渴病可分為上、中、下三消,分別在肺、胃、腎?！峨s病源流犀燭·三消源流》中:“消渴病上中下雖似不同,其病原總屬厥陰。有郁于本臟者,則肝得邪而實。陽明受之”,指出肝、胃與消渴病的發(fā)生關系密切。《三消論》云:“夫消渴者,或因耗亂精神,過違其度,而燥熱郁盛之所成也”，說明了情志因素導致的肝經郁熱為消渴病重要病因之一。近年來的研究證實,長期抑郁、憤懣等情志因素與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展之間互為因果?！端貑枴り庩杽e論》中:“二陽結,謂之消”,提出了陽明燥熱傷陰而致消渴的機制。消渴病的病因多與長期情志不舒,肝氣郁結,化熱傷陰或因長期過食肥甘,勞逸失調,脾土失運等有關。肝木失疏,則由太陰之濕陷,陽明之燥逆也，而陽明燥熱,亦可由肝郁化火橫逆犯胃導致。古代醫(yī)家常以“三多一少”(即多飲、多食、多尿、消瘦)論消渴:肝郁化火,火逆而生上熱,上熱則肺金枯燥而善飲;乙癸同源,肝郁化火,疏泄失藏,則善溲溺;肝火橫逆犯胃,陽明燥結于上脘,故相火燔蒸而善渴,邪火殺谷,而見消谷善饑、消瘦?？梢?消渴病機復雜,木郁土壅為病機關鍵,肝將軍之官,主疏泄,胃主受納與和降,肝氣得疏則胃氣得降,若肝郁內熱,橫逆犯胃,胃失和降,肝胃同病,形成肝胃郁熱證。閆鏞教授認為,肝胃郁熱型消渴病病機為少陽膽熱內擾,陽明郁熱內結,機體精微難布、濁陰不降,濁熱逆亂上下,體內血脂、血糖、血尿酸等代謝產物留滯,終成“膏濁”之態(tài),宜開郁清熱之法,同治少陽陽明,選方經典名方大柴胡湯加減。

2 大柴胡湯治療2型糖尿病的中藥藥理學研究

柴胡能夠明顯降低三酰甘油、總膽固醇、磷脂水平,預防動脈粥樣硬化[2],柴胡皂苷可保護腎小管上皮細胞免受高糖誘導的損傷,明顯改善對糖尿病大鼠腎結構和功能損傷[3]。黃芩素是黃芩的最主要活性成分,具有降糖降脂、抗糖尿病、抗肥胖、抗氧化[4]、保護神經[5]、保護血管[6]等作用,可延緩糖尿病腎病及視網膜病變進展[5，7]。大黃的主要有效成分大黃素,具有抗糖尿病、保護神經、保護肝臟等作用,可調節(jié)糖脂代謝,增加胰島素敏感性,且對糖尿病腎病及糖尿病周圍神經病變有明顯改善作用[8,9],并可一定程度上降低血尿酸水平[10]。枳實提取物可保護胰島β細胞,增強腎臟抗氧化能力,同時具有降低血糖、促進脂質代謝和減輕體質量的作用[11];半夏具有抗抑郁、抗心律失常、保護胃腸道黏膜等作用,對于治療糖尿病性冠心病、糖尿病抑郁狀態(tài)、調節(jié)胃腸道菌群具有明顯作用[12,13]。中藥白芍提取物芍藥總苷,可有效調節(jié)糖脂代謝,降低糖尿病大鼠空腹胰島素水平,改善胰島素抵抗[14],同時對糖尿病腎臟損害亦有明顯改善作用[15]。甘草及其有效成分具有降糖、降脂、保肝、抗炎、抗氧化等作用[16]。

3 大柴胡湯治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的現代研究

大柴胡湯臨床上被廣泛應用于治療內、外、婦、兒等各個方面的疾病,研究顯示,該方在治療內分泌疾病療效頗佳?，F代研究證實,大柴胡湯可疏通機體微循環(huán)、改善人體血液流變性,能有效降低2型糖尿病并發(fā)心血管病變的風險[17],對調節(jié)糖脂代謝有積極作用;對機體血清瘦素水平有降低趨勢,同時可增加胰島素敏感性,有效改善糖尿病患者瘦素抵抗、胰島素抵抗[18,19];大柴胡湯可能調控VEGFA、基質金屬蛋白酶2(MMP 2)、基質金屬蛋白酶9(MMP 9)等血管相關靶點,通過作用于炎癥反應、胰島素抵抗、胰島β細胞凋亡、血管增生等多方面治療糖尿病及其并發(fā)癥[20]。名老中醫(yī)王國斌教授從肝失疏泄,少陽樞機不利這一角度論治糖尿病,臨床選用大柴胡湯加減治療,取得顯著療效[21]。仝小林教授以大柴胡湯加減治療肝源性糖尿病合并腎功能不全取得良好療效[22]。閆鏞教授應用大柴胡湯治療糖尿病伴失眠癥,解少陽熱邪,理三焦氣機,陽入于陰,水火既濟則寤寐自安[23]。另外,大柴胡湯可有效降低尿酸水平,顯著改善2型糖尿病合并高尿酸血癥患者的臨床癥狀[24]。大柴胡湯可增加肥胖2型糖尿病小鼠腸道菌群的相對豐度[25]、減輕肥胖2型糖尿病肝胃郁熱證患者體質量[26,27]。

4 醫(yī)案

王某,38歲,女性。職員,開封人。2020年7月23日就診。2年前患者于開封市中醫(yī)院體檢發(fā)現空腹血糖7.1 mmol/L,未治療。今晨門診測空腹血糖7.8 mmol/L。現證見:口干口渴多飲,飲不解渴,口苦,急躁易怒,時有胸悶,乏力,平素嗜食肥甘,形體肥胖,BMI:29.2 kg/m2,夜眠尚可,小便無泡沫,大便干,1次/d。舌質紅,苔黃,脈弦滑。2020年7月16日在開封市中醫(yī)院檢查結果如下:血糖兩項:果糖胺(FUN)2.48 mmol/L,糖化血紅蛋白(Hb A1c)6.6%。血脂四項:總膽固醇(TC)5.77 mmol/L,三酰甘油(TG)2.03 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C)1.27 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)4.1 mmol/L。胰島功能:空腹、餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 血糖水平分別為7.57、17.0、12.8、9.62 mmol/L；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰島素水平分別是9.3、40.2、47.9、23.7 μIU/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰高血糖素水平分別是99.1、116.7、116.1、113.7 pg/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h C -肽水平分別為2.71、8.35、13.70、8.34 ng/ml;胰島素自身抗體五項(-)。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴病,肝胃郁熱證。治療:開郁清熱,化瘀泄?jié)?。選方大柴胡配方顆粒加減。組成:柴胡20 g,黃芩10 g,生大黃(后下)6 g,枳實10 g,枳殼10 g,厚樸10 g,姜半夏10 g,生姜15 g,白芍10 g,桃仁10 g,大棗6 g。共14劑,日1劑,水沖200 ml,早晚溫服。囑患者定期監(jiān)測血糖,嚴格控制飲食運動,定期復查,不適隨診。

2020年8月18日二診:患者自訴口干口渴、口苦癥狀較前改善,仍急躁易怒。BMI:28.6 kg/m2。近1周測空腹血糖7.0～7.3 mmol/L,餐后2 h血糖未測。上方中柴胡加至30 g。繼服14劑,服用方法同上。

9月13日三診:患者上述癥狀基本消失,BMI:28.3 kg/m2。近1周測空腹血糖6.5～7.1 mmol/L,今日門診測餐后2 h血糖7.9 mmol/L。復查結果如下:血糖兩項:果糖胺(FUN)2.45 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)HbA1c:6.1%。血脂四項:總膽固醇(TC)4.10 mmol/L,三酰甘油(TG)1.09 mmol/L,高密度脂蛋白(HDL-C)0.97 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)2.46 mmol/L 。胰島功能顯示:空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 血糖水平分別為6.78、10.01、8.57、7.99 mmol/L；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰島素水平分別為10.01、41.41、39.68、20.11 μIU/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h 胰高血糖素水平分別99.8、100.7、98.24、100 Pg/ml；空腹及餐后1 h、餐后2 h、餐后3 h C-肽水平分別為2.74、9.15、10.17、9.25 ng/ml。治療:囑患者繼續(xù)服用上方7劑鞏固治療后停服中藥湯劑,改為口服院內制劑調治2個月(糖尿康片5片，日3次；黃連降糖丸10丸，日3次),囑患者嚴格控制飲食運動,注意監(jiān)測血糖,保持心情舒暢,定期復查,不適隨診。隨訪半年,患者血糖控制尚可,未訴不適。

按語:《黃帝內經》云:“少陽為樞”,患者中年女子,情志不暢,肝郁日久,少陽失樞,少陽相火內郁為邪火,耗傷津液,加之平素嗜食肥甘,多食少動,胃腸燥熱,化熱傷陰,發(fā)為消渴,形成肥胖、糖脂代謝紊亂;中滿內熱,熱傷津液,故見口干多飲、大便秘結;氣機阻滯,見時有胸悶;肝郁化火,故見口苦、急躁易怒。閆鏞教授認為,該患者不僅有情志不暢、急躁易怒等少陽郁熱證表現,亦有燥熱、津傷的陽明經熱證表現,如口苦,口干渴,大便秘結等,宜用少陽陽明雙解之劑,故以大柴胡湯(顆粒劑)加減治療。“瘀”貫穿消渴病始末,故閆鏞教授在該方基礎上加化瘀通絡之品,起到清熱結、通氣機、消瘀濁之功。一診治療時以大柴胡湯為主方,方中柴胡疏解透達半表之邪,配合黃芩疏利少陽,開郁泄熱,二者共為君藥;大黃與枳實配伍,行氣消痞,通腑瀉熱;加厚樸增強行氣導滯之功,加枳殼理氣寬中,半夏、生姜和胃降逆,白芍柔肝緩急、配大黃內瀉熱結;加桃仁活血化瘀、潤腸通便;大棗調和諸藥,兼和營衛(wèi)。諸藥配伍,共奏開郁清熱,化瘀泄?jié)嶂?全方辛開苦降,升降出入,無器不有,符合該患者消渴病肝胃郁熱證病機。二診時患者不適癥狀有所改善,少陽郁熱表現仍較明顯,柴胡加量增強解郁之效,使中焦熱結得清,氣機通暢,諸癥漸愈。三診時患者消渴癥狀基本消失,血糖降低,脂代謝紊亂、胰島功能較前明顯改善,故繼服7劑中藥鞏固治療后改用院內制劑。閆鏞教授論治消渴病突破傳統(tǒng)的“三消”診療模式,臨證靈活變通,病證結合,以大柴胡湯為主方治療消渴病肝胃郁熱證及各種常見并發(fā)癥,均取得較好療效。同時,閆鏞教授注重調攝糖尿病患者的飲食運動生活,有助于良好的改善其臨床癥狀,提高患者生活質量,取得確切療效。