王建華

張老師今年62歲，退休前是一位小學教師。近半年多來，她老是感覺腰背疼痛，去醫(yī)院檢查骨密度，被診斷為重度骨質疏松癥。在醫(yī)生的建議下，張老師開始接受規(guī)范的抗骨質疏松藥物治療。半年后，張老師去醫(yī)院復診，除了檢查骨密度，醫(yī)生還讓她抽血查了骨代謝標志物。

判斷患者是否存在骨質疏松癥及嚴重程度，大家一般都會想到骨密度檢查，這也是目前診斷骨質疏松的金標準。相比之下，大家對于骨代謝標志物就比較陌生了。下面，我們就來談談骨代謝標志物的臨床意義。

“骨代謝”是怎么回事？

人體骨骼每時每刻都在進行新陳代謝，每天都有一定量的骨組織被吸收，又有相當數(shù)量的骨組織合成，不斷地由新骨代替舊骨，這個過程就是“骨轉換”，又稱“骨代謝”。正常情況下，由破骨細胞主導的“骨吸收”和由成骨細胞主導的“骨形成”處于動態(tài)平衡，因此，骨量得以保持相對穩(wěn)定。當“骨吸收”與“骨形成”失衡時，便可導致各種代謝性骨病的發(fā)生。

什么是骨代謝標志物？

骨代謝標志物是骨組織吸收及合成過程中的代謝產(chǎn)物，可分為“骨形成標志物”和“骨吸收標志物”，前者代表成骨細胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物。

常用骨代謝指標有哪些？有何臨床意義？

骨代謝指標主要包括：25-羥基維生素D、甲狀旁腺素（PTH）、降鈣素（CT）、血清骨鈣素（BGP）、1型前膠原氨基端前肽（P1NP）、1型膠原羧基末端肽（CTX）等。

1. 25-羥基維生素D

人體維生素D的來源：一是日光照射后由皮膚合成，二是通過食物（牛奶、雞蛋、魚肝油等）補充。維生素D可以促進鈣的吸收及骨質鈣化。測定25-羥基維生素D可以了解機體是否缺乏維生素D。血清25-羥基維生素D在50～70納克/毫升為最佳，血清25-羥基維生素D在30～50納克/毫升為維生素D不足，血清25-羥基維生素D＜30納克/毫升為維生素D缺乏，在10納克/毫升以下為重度維生素D缺乏。

2.甲狀旁腺素

甲狀旁腺素是由甲狀旁腺主細胞分泌的一種鈣調節(jié)激素，其主要作用是增強破骨細胞的數(shù)量及活性，促進腎小管及腸道對鈣的重吸收，升高血鈣。

如果患者甲狀旁腺素明顯升高，需進一步檢查是否為甲狀旁腺功能亢進引起的繼發(fā)性骨質疏松癥。

3.降鈣素

降鈣素是由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）合成、分泌的一種肽類激素，其作用正好與PTH相反，主要是抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收。此外，它還可抑制腎小管及腸道對鈣、磷的重吸收。

4.血清骨鈣素

血清骨鈣素由成骨細胞合成并分泌，并參與骨礦化過程。骨鈣素水平可反映成骨細胞活性及骨形成情況，骨更新速度越快，骨鈣素水平越高，反之降低。這個指標常被用于判斷骨轉化率的高低，指導骨質疏松臨床用藥。

5. 1型前膠原氨基端前肽

P1NP是成骨細胞合成1型膠原過程中的產(chǎn)物，是反映骨形成的一項指標。P1NP升高提示成骨細胞活性增強，生理性增高可見于兒童發(fā)育期、妊娠最后3個月，病理性增高可見于原發(fā)性或轉移性骨腫瘤、Paget 骨?。ɑ涡怨茄祝┑?。

注：P1NP經(jīng)肝代謝，故其水平受到肝功能的影響。

6. 1型膠原羧基末端肽

CTX是破骨細胞分解1型膠原后的產(chǎn)物，是反映骨吸收的一項指標。CTX增高提示骨吸收活性增加，可見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、絕經(jīng)后骨質疏松癥、Paget骨病、骨腫瘤、骨質軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良等。

有人認為骨質疏松患者的骨吸收標志物（如CTX）和骨形成標志物（如P1NP）的變化趨勢應該是相反的，即骨吸收標志物應該升高，而骨形成標志物應該下降，這種看法其實是錯誤的。這是因為，骨吸收和骨形成是一個動態(tài)的偶聯(lián)過程，骨吸收加快必然伴隨著骨形成加快，因此，老年骨質疏松患者的不同骨代謝標志物變化往往是一致的，要么都增高（如絕經(jīng)后骨質疏松），要么都正常（如老年性骨質疏松）。

骨代謝標志物的臨床應用

◎區(qū)分骨質疏松的類型。例如，反映骨吸收的標志物（如BGP、CTX）明顯升高，說明骨轉換率快，常見于繼發(fā)性骨質疏松（如甲狀旁腺功能亢進癥、骨腫瘤等）及絕經(jīng)后骨質疏松（即“原發(fā)Ⅰ型骨質疏松”）；反映骨形成的標志物明顯降低，說明骨轉換率慢，常見于老年性骨質疏松（原發(fā)Ⅱ型骨質疏松）。

◎預測骨丟失和骨折風險。骨代謝標志物水平越高，說明患者骨折風險越大。

◎評估骨質疏松的病情轉歸。

◎指導抗骨質疏松癥治療的藥物選擇。骨代謝標志物升高，表示骨轉化能力增強，宜選擇“抑制破骨細胞藥物”，如雙膦酸鹽等；骨代謝標志物降低，表示骨轉化能力降低，宜選擇“促進成骨細胞藥物”，如特立帕肽注射液等。

◎評估抗骨質疏松癥藥物的療效。骨代謝標志物能夠比骨密度更快地反映抗骨質疏松藥物的治療效果，因為骨密度測定反映的骨量變化較慢，需半年甚至一年，而且變化數(shù)值很小不便于評估，而骨代謝標志物變化快，2～3個月就可以反映治療效果，對提高患者治療依從性有很大的幫助。

需要指出的是，骨代謝標志物水平只能反映骨質丟失快慢，并不能作為骨質疏松癥的診斷依據(jù)。要診斷骨質疏松，仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度。