石銀月，縱書芳，王 潔，孫浩淼

(徐州市兒童醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 徐州 221000)

反復(fù)呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是兒童臨床常見病，病因較為復(fù)雜，主要與先天性因素、機(jī)體免疫功能低下、維生素缺乏等有關(guān)[1]。我國兒童RRTI發(fā)病率高達(dá)20%左右[2]，若不及時(shí)治療可影響患兒身體健康與成長發(fā)育，給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)與壓力。RRTI的發(fā)生與免疫功能具有密切關(guān)系，輔助性T細(xì)胞(T helper cell, Th)則在免疫系統(tǒng)中起重要作用，其中Th1/Th2細(xì)胞因子水平可反映機(jī)體的免疫平衡狀態(tài)，與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、抗腫瘤效應(yīng)等病理反應(yīng)密切相關(guān)[3]。維生素A是一種人體必需的脂溶性維生素，研究表明，維生素A的缺乏可引起呼吸道黏膜屏障受損和上皮細(xì)胞分化異常，使得致病菌更容易入侵引起呼吸道炎癥反應(yīng)，故而推測RRTI患兒維生素A水平可能與Th1/Th2平衡具有一定的關(guān)系[4-5]。目前有關(guān)RRTI兒童維生素A水平變化及其與Th1/Th2平衡之間的具體關(guān)系尚不明確，二者對(duì)RRTI患兒治療效果評(píng)估的相關(guān)研究尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道?；诖?，本研究旨在探討RRTI患兒維生素A水平變化及其對(duì)Th1/Th2平衡的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2017年9月至2019年6月期間在徐州市兒童醫(yī)院接受治療的108例RRTI患兒作為研究對(duì)象(RRTI組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組發(fā)布的《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》中兒童RRTI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②臨床病歷資料完整；③具備凍存血清標(biāo)本者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟?。虎谙忍煨悦庖吖δ苋毕?；③合并急性嚴(yán)重感染；④合并血液系統(tǒng)疾??；⑤明顯肝腎功能不全及肺結(jié)核；⑥近期內(nèi)服用過維生素A保健品或藥物；⑦參與其他項(xiàng)目研究患兒。108例RRTI患兒中男59例，女49例；年齡1～14歲，平均(5.34±1.24)歲。另選取同期于本院進(jìn)行體檢的健康兒童100例作為健康對(duì)照組，其中男53例，女47例；年齡1～14歲，平均(5.47±1.36)歲；兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1治療方法

RRTI組患兒均采用抗感染、止咳、平喘、解熱鎮(zhèn)痛、消痰等常規(guī)對(duì)癥支持治療，不使用任何免疫調(diào)節(jié)劑。

1.2.2檢測方法

Th1/Th2細(xì)胞亞群比值檢測：采集患者入院后次日3mL靜脈血，經(jīng)乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝后，采用三標(biāo)記熒光染色法，以CD8設(shè)門進(jìn)行流式細(xì)胞儀(Epics-XL型，美國貝克曼庫爾特公司)分析，通過檢測所有患者樣本外周血CD8+細(xì)胞中干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)和白細(xì)胞介素4(interleukin 4, IL-4)的表達(dá)，確定Th1/Th2細(xì)胞的百分率。

血清維生素A和Th1/Th2相關(guān)炎性細(xì)胞因子檢測：兩組均于入院后次日清晨采集空腹靜脈血5mL，離心(4 000r/min)后分離上清液置于-80℃冰箱中保存待測，采用Thermo液相色譜儀運(yùn)用高效液相色譜法定量檢測血清維生素A濃度，試劑盒由Bio-Rad公司提供；使用美國BIO-RAD公司的iMark酶標(biāo)儀定量檢測血清中的IL-4、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和IFN-γ水平。其中將維生素A水平>0.3mg/L的患兒劃分為正常組(n=44)，≤0.3mg/L的患兒劃分為不足組(n=64)。

1.3 RRTI患兒治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在治療后1年，評(píng)估兩組患兒治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]為①顯效：治療后1年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)較治療前減少>2/3；②有效：治療后1年內(nèi)呼吸道感染次數(shù)較治療前減少1/2～2/3；③無效：未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。“顯效”及“有效”均為治療有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 RRTI組和對(duì)照組的維生素A水平比較

RRTI組患兒血清維生素A水平為(0.27±0.07)mg/L，健康對(duì)照組為(0.34±0.09)mg/L，RRTI組血清維生素A低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.841，P<0.05)。

2.2不同維生素A水平RRTI患兒的Th1/Th2細(xì)胞亞群比值和標(biāo)志性炎性因子水平情況

維生素A不足組Th1、Th1/Th2及IFN-γ水平均低于正常組(t值分別為13.653、30.010、53.329，P<0.05)，Th2、IL-4及IL-6水平均高于正常組(t值分別為10.406、22.100、35.180，P<0.05)，見表1和表2。

表1 不同維生素A水平RRTI患兒的Th1/Th2細(xì)胞亞群比值水平比較

表2 不同維生素A水平RRTI患兒的Th1/Th2相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平比較

2.3不同療效患兒的維生素A水平及Th1/Th2平衡分析

108例RRTI患兒均順利完成治療，治療后有78例患兒治療有效(顯效42例、有效36例)，30例患兒治療無效；無效組患兒血清維生素A水平和Th1/Th2均低于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為12.183、18.277，P<0.05)，見表3。

表3 不同療效RRTI患兒的維生素A水平和Th1/Th2細(xì)胞亞群比值比較

2.4維生素A及Th1/Th2對(duì)RRTI患兒治療后無效的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示維生素A聯(lián)合Th1/Th2預(yù)測RRTI患兒治療后無效的AUC為0.965，高于維生素A、Th1/Th2單獨(dú)預(yù)測的0.722、0.862(Z=3.402，P<0.05)，見圖1及表4。

注：①維生素A單獨(dú)預(yù)測；②Th1/Th2單獨(dú)預(yù)測；③維生素A聯(lián)合Th1/Th2預(yù)測。

3討論

兒童免疫功能較為低下，易患呼吸道疾病。RRTI患兒除發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽外，多伴有面色萎黃、食欲不振、盜汗、體重不增等臨床體征，治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[8-9]。目前RRTI病因尚未明確，可能與微量元素缺乏、免疫功能低下有關(guān)[10]。維生素A作為人體必需的脂溶性維生素之一，可參與調(diào)節(jié)多種生理功能，有助于維持機(jī)體內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的平衡與穩(wěn)定[11-12]。臨床研究表明維生素A可維持細(xì)胞免疫活性，當(dāng)其水平下降至0.3mg/L以下時(shí)，兒童發(fā)生RRTI的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加[13]，而對(duì)于維生素A及Th1/Th2平衡與RRTI患兒治療后疾病轉(zhuǎn)歸情況的關(guān)系目前尚不明確。

3.1 RRTI患兒維生素A水平變化和對(duì)Th1/Th2平衡及相關(guān)細(xì)胞因子的影響

本研究結(jié)果顯示，RRTI組患兒血清維生素A水平明顯低于健康對(duì)照組，表明RRTI組患兒存在維生素A不足，追其緣由可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①維生素A具有調(diào)節(jié)組織細(xì)胞分化與增殖的生理作用，有助于維持氣道上皮細(xì)胞的正常功能，且維生素A可通過調(diào)節(jié)表皮生長因子來影響?zhàn)さ鞍椎谋磉_(dá)，從而間接保護(hù)氣道；當(dāng)維生素A水平顯著下降時(shí)將導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞損傷及屏障保護(hù)功能降低[14]。②維生素A具有免疫調(diào)節(jié)作用，有利于維持細(xì)胞免疫活性，提高體液免疫功能，其活性物質(zhì)全反式維甲酸能夠調(diào)控固有免疫反應(yīng)和獲得性免疫反應(yīng)中淋巴細(xì)胞的功能；當(dāng)維生素A缺乏或不足時(shí)將導(dǎo)致T細(xì)胞亞群的比率發(fā)生變化，導(dǎo)致免疫功能異常。

近來來多項(xiàng)免疫學(xué)研究表明[15]，Th細(xì)胞在機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫中作用關(guān)鍵，可直接影響免疫反應(yīng)的啟動(dòng)、強(qiáng)弱及最終表現(xiàn)形式。Th1和Th2在正常生理狀態(tài)下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，前者主要參與細(xì)胞免疫和遲發(fā)性超敏性炎癥反應(yīng)，后者可輔助B細(xì)胞分化為抗體分泌細(xì)胞，參與體液免疫應(yīng)答[16]。兩種細(xì)胞不僅可調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細(xì)胞的生物學(xué)活性，同時(shí)還可促進(jìn)自身發(fā)展、抑制對(duì)方發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，維生素A不足組IL-4、IL-6、Th2水平高于正常組，IFN-γ、Th1、Th1/Th2水平低于正常組，可見RRTI患兒存在Th1/Th2細(xì)胞因子平衡紊亂，遷移明顯，具體表現(xiàn)為Th1比例下降、Th2比例升高，呈現(xiàn)出感染容易擴(kuò)散的Th2型優(yōu)勢(shì)反應(yīng)。以上結(jié)果提示RRTI患兒維生素A水平與Th1/Th2平衡及相關(guān)炎性細(xì)胞因子存在重要聯(lián)系。IL-4和IL-6主要由Th2細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，參與并促進(jìn)機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)；IFN-γ由Th1細(xì)胞分泌，在兒童呼吸道感染后分泌增加，血清濃度上升[17]。維生素A不足患兒的Th1/Th2失衡及IL-4、IL-6水平較高主要考慮與A缺乏或不足時(shí)導(dǎo)致的T細(xì)胞亞群的比率變化和免疫功能異常有關(guān)。

3.2 RRTI患兒維生素A水平、Th1/Th2與臨床療效的關(guān)系

本研究中108例RRTI患兒均順利完成治療，治療后有78例患兒治療有效(顯效42例、有效36例)，30例患兒治療無效。無效組患兒血清維生素A水平和Th1/Th2均低于有效組，表明RRTI患兒治療后無效可能與血清維生素A水平和Th1/Th2有關(guān)。RRTI患兒維生素A水平不足或缺乏及Th1/Th2偏低均提示患兒機(jī)體免疫功能處于紊亂狀態(tài)，體內(nèi)細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體清除病原體的能力下降，可導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，影響臨床治療效果[18]。進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示，維生素A聯(lián)合Th1/Th2預(yù)測RRTI患兒治療后無效的AUC值高于二者單獨(dú)預(yù)測的AUC值，表明維生素A聯(lián)合Th1/Th2檢測對(duì)于臨床上預(yù)測RRTI患兒治療效果具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，RRTI患兒血清維生素A低于正常水平，與維生素A正?；純合啾?，維生素A不足患兒的Th1/Th2、IFN-γ水平均較低，IL-4、IL-6水平較高。維生素A和Th1/Th2對(duì)于預(yù)測RRTI患兒治療效果具有一定的價(jià)值。臨床上可通過監(jiān)測維生素A及相關(guān)炎性細(xì)胞因子水平，制定針對(duì)性治療方案，以促進(jìn)RRTI患兒疾病轉(zhuǎn)歸。