盧先艷，葛春曉，朱湘虹，周懷君

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

子宮腺肌瘤是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成的局限性增生病灶，是育齡期婦女的常見(jiàn)疾病，常以進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多和不孕為主要臨床表現(xiàn)。子宮腺肌瘤的發(fā)病率為8%～57%[1]，該病患者需要長(zhǎng)期管理，目前多采用藥物治療；部分患者經(jīng)過(guò)多種藥物治療后痛經(jīng)等癥狀仍不能緩解時(shí)，可采用手術(shù)治療等替代治療方案。對(duì)于范圍較大的局限性病變患者或者藥物治療無(wú)效的患者，手術(shù)切除病灶既能有效緩解癥狀，也能獲得較好的妊娠結(jié)局。因子宮腺肌瘤病灶與正常組織界限不清，病灶切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)師對(duì)于無(wú)生育要求的患者多采用子宮切除術(shù)。近年來(lái)由于子宮腺肌瘤發(fā)病日趨年輕化及女性生育年齡的日益推遲[2]，子宮腺肌瘤患者要求保留子宮者逐漸增多。因此，本研究就83例在南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院行子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)或者子宮切除術(shù)的子宮腺肌瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，探究子宮腺肌瘤患者實(shí)施不同手術(shù)方式治療的結(jié)局并對(duì)影響預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2011年1月至2019年1月于南京鼓樓醫(yī)院行子宮腺肌瘤手術(shù)治療的83例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇子宮腺肌瘤藥物保守治療失敗有手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)意愿患者入組，根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病灶情況及患者要求等采用經(jīng)腹或者腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)或子宮切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物保守治療失敗不愿意接受手術(shù)治療或者存在手術(shù)禁忌證(嚴(yán)重心肺疾病、肝腎疾病等)的患者。所有患者按照手術(shù)切除范圍分為兩組：①病灶切除組(n=43)，實(shí)施腺肌瘤病灶挖除保守手術(shù)治療，有生育要求者23例，成功妊娠6例，其中2例行腹腔鏡保守治療成功妊娠，4例經(jīng)腹保守治療成功妊娠；②子宮切除組(n=40)，實(shí)施子宮切除術(shù)根治手術(shù)治療。所有病例的病史均詳細(xì)記錄患者的年齡、月經(jīng)情況、痛經(jīng)程度、手術(shù)情況、術(shù)前及術(shù)后血糖類抗原125(carbohydrate antigen，CA125)值。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

手術(shù)于全麻下進(jìn)行，病灶切除術(shù)中術(shù)者仔細(xì)確認(rèn)病灶范圍，根據(jù)病灶部位選擇個(gè)體化切口，盡量選擇橫行切口，避免梭形切口，打開(kāi)漿膜層，找到腺肌瘤與漿膜層的相對(duì)界限，盡可能挖除質(zhì)硬的病灶組織至周圍組織變軟(開(kāi)腹手術(shù)時(shí)充分發(fā)揮手觸感的優(yōu)勢(shì)判斷質(zhì)硬的病灶組織與質(zhì)軟正常組織的界限，腹腔鏡手術(shù)根據(jù)病變組織與正常組織的血供不同輔助判斷病變組織與正常組織的界限)，保留盡可能多的正常子宮漿肌層組織，仔細(xì)牢固縫合腺肌瘤創(chuàng)面，不穿透黏膜層。漿肌層組織盡量不修剪，予以保留，進(jìn)行多層折疊縫合，并保證縫合切實(shí)做到不留死腔。子宮切除術(shù)中保留雙側(cè)卵巢，術(shù)中完整切除子宮，仔細(xì)探查有無(wú)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶，如果存在病灶一并切除。

病灶切除術(shù)或者子宮切除術(shù)后所有病例的病理均證實(shí)為子宮腺肌瘤，病灶切除術(shù)患者均于術(shù)后使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotrophic releasing hormone analogs，GnRHa)3～6個(gè)月，后續(xù)根據(jù)是否有生育需求進(jìn)行分流。有生育要求的患者根據(jù)醫(yī)生的綜合判斷建議積極備孕或者生殖中心助孕，無(wú)生育要求的患者建議繼續(xù)使用口服避孕藥或?qū)m內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)進(jìn)行序貫治療減少?gòu)?fù)發(fā)，比較病灶切除組與子宮切除組的患者預(yù)后情況，并進(jìn)一步分析子宮腺肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3術(shù)后隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括癥狀、婦科檢查、超聲檢查及血CA125測(cè)定情況，隨訪時(shí)間為術(shù)后3月、6月、12月及之后每年一次。術(shù)后患者自覺(jué)疼痛好轉(zhuǎn)和/或術(shù)后經(jīng)量明顯減少且不合并貧血視為癥狀緩解；術(shù)后痛經(jīng)和/或月經(jīng)過(guò)多得到緩解后再次達(dá)到或超過(guò)術(shù)前水平視為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料比較

病灶切除組的年齡、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)量過(guò)多比例、子宮內(nèi)膜異位癥分期、術(shù)中出血量均低于子宮切除組，術(shù)后CA125值、復(fù)發(fā)率均高于子宮切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值介于2.429～27.846之間，P<0.05)；兩組患者的痛經(jīng)發(fā)生率、術(shù)前CA125值、合并巧囊/子宮肌瘤比例、子宮腺肌瘤大小、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 子宮腺肌瘤患者病灶切除術(shù)組與子宮切除術(shù)組的一般資料比較

2.2影響子宮腺肌瘤病灶切除病例復(fù)發(fā)的因素分析

在83例手術(shù)中，術(shù)后復(fù)發(fā)22例，均發(fā)生于病灶切除組。按照術(shù)后復(fù)發(fā)與否將病灶切除病例分成兩組，兩組在年齡、痛經(jīng)、月經(jīng)改變、術(shù)前CA125水平、合并巧囊/肌瘤上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)組的孕次、產(chǎn)次、術(shù)后CA125值、腺肌瘤直徑、子宮內(nèi)膜異位癥分期、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均高于非復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值介于1.991～4.982之間，P<0.05)，見(jiàn)表2。Logistic回歸分析結(jié)果顯示較高的孕次、產(chǎn)次、術(shù)后CA125值、子宮內(nèi)膜異位癥分期、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為5.525、3.611、1.165、7.437、1.011和1.020，P<0.05，見(jiàn)表3。

表2 子宮腺肌瘤病灶切除病例復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的相關(guān)因素比較

表3 子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3討論

3.1子宮腺肌瘤手術(shù)治療的重要性

子宮腺肌瘤是子宮腺肌病的一種特殊表現(xiàn)形式，其發(fā)病率逐年增加，已成為婦科的常見(jiàn)病[3]。此病嚴(yán)重的臨床癥狀(痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致貧血)對(duì)婦女身心健康產(chǎn)生了巨大的影響。由于藥物治療具有創(chuàng)傷小且易被患者接受的特點(diǎn)，目前對(duì)于子宮腺肌瘤的治療主要采用藥物治療，但藥物治療存在其局限性：療效短暫、停藥后復(fù)發(fā)快等[4-5]。因此手術(shù)治療作為藥物治療的補(bǔ)充替代或者聯(lián)合治療措施越來(lái)越被臨床醫(yī)生及患者接受。

以往子宮切除術(shù)作為子宮腺肌瘤藥物治療失敗的常規(guī)補(bǔ)充手術(shù)治療。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及女性患者對(duì)于自身健康意識(shí)的提高，子宮腺肌瘤的檢出率逐年升高且日益年輕化，越來(lái)越多的患者發(fā)病時(shí)尚未完成生育，既要解決患者的癥狀又要解決其迫切的生育問(wèn)題成為婦產(chǎn)科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)。輔助生殖技術(shù)的發(fā)展使得部分癥狀較輕、腺肌瘤直徑較小的患者生育問(wèn)題得以解決，但是對(duì)于直徑較大的子宮腺肌瘤患者往往需要病灶切除手術(shù)治療后進(jìn)行輔助生殖技術(shù)助孕。但由于子宮腺肌瘤病灶的解剖特殊性，病灶切除保守手術(shù)治療難以清除全部病灶，且容易導(dǎo)致切除過(guò)多的正常肌層組織，因此越來(lái)越多的研究關(guān)注于手術(shù)術(shù)式[6]、子宮切口及縫合方式[7]，以盡可能地切除病灶且保留更多的肌層組織。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì)于腔鏡技術(shù)掌握的日趨嫻熟，國(guó)內(nèi)外報(bào)道腹腔鏡下子宮腺肌瘤手術(shù)療效確切[8-9]。本研究手術(shù)方式包括根治性子宮切除術(shù)和子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)。83例患者均為藥物保守治療失敗患者(嚴(yán)重痛經(jīng)65例，月經(jīng)過(guò)多36例)，其中有40例行全子宮切除術(shù)(經(jīng)腹8例，腹腔鏡32例)，43例行子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)(經(jīng)腹20例，腹腔鏡23例)。大量研究表明術(shù)后輔助GnRHa治療可幫助減滅肉眼不能發(fā)現(xiàn)的殘留病灶[10]，并使復(fù)發(fā)率下降及累及妊娠率增加[11]，故本研究病灶切除術(shù)后常規(guī)使用GnRHa 3～6個(gè)月治療。

3.2子宮切除術(shù)與病灶切除術(shù)的比較

本研究提示子宮切除組的年齡更大、經(jīng)產(chǎn)婦比例更高，這一結(jié)果與臨床的實(shí)際情況相符，對(duì)于較為年輕(<40歲)的子宮腺肌瘤藥物治療失敗患者無(wú)論是否完成生育，盡可能保留她們的生育能力，建議選用子宮腺肌瘤病灶切除手術(shù)與術(shù)后藥物治療相結(jié)合的治療方案。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮切除組的患者癥狀更重，手術(shù)難度更大，具體表現(xiàn)為子宮切除組月經(jīng)過(guò)多的患者更多、均為子宮內(nèi)膜異位癥4期、術(shù)中出血量更多。因此，臨床醫(yī)師選擇術(shù)式時(shí)除了考慮患者的年齡，術(shù)前也需要結(jié)合患者的相關(guān)檢查結(jié)果及患者的意愿進(jìn)行綜合判斷。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)后CA125的值更低，而且子宮切除術(shù)后無(wú)患者復(fù)發(fā)。這一結(jié)果說(shuō)明子宮切除術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)方面明顯優(yōu)于病灶切除組，并且術(shù)后CA125可以用于術(shù)后復(fù)發(fā)與否的疾病隨訪。通過(guò)以上分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生和患者選擇行子宮切除術(shù)或者子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)時(shí)可基于患者的年齡、完成生育情況、月經(jīng)過(guò)多、子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度及對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期用藥隨訪的依從性等。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者建議患者病情嚴(yán)重且已經(jīng)完成生育、年齡40歲以上反復(fù)藥物治療失敗、病情進(jìn)一步加重者進(jìn)行病灶切除術(shù)，術(shù)后需要常規(guī)使用GnRHa序貫口服避孕藥或者左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療減少?gòu)?fù)發(fā)，如果患者難以接受術(shù)后復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期藥物治療隨訪者建議直接行子宮切除術(shù)。

3.3影響子宮腺肌瘤患者病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

對(duì)于子宮腺肌瘤保守治療手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，各個(gè)研究報(bào)道差別較大。主要原因可能是復(fù)發(fā)的界定標(biāo)準(zhǔn)各個(gè)文獻(xiàn)并不一致，并且患者術(shù)前疾病的嚴(yán)重程度也不盡相同。本研究子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)率51.2%，相比于文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率較高，分析可能為43例病灶切除術(shù)患者大部分是子宮內(nèi)膜異位癥4期，術(shù)前CA125值高于文獻(xiàn)報(bào)道，且使用GnRHa治療后未規(guī)范序貫使用其他藥物治療。Hurdoglu等[12]的研究認(rèn)為術(shù)前高CA125值與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示較高的孕次、產(chǎn)次、術(shù)后CA125值、子宮內(nèi)膜異位癥分期、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，該結(jié)果提示手術(shù)難度及術(shù)后CA125值可能是復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。因此通過(guò)術(shù)后CA125值的隨訪有利于及早識(shí)別復(fù)發(fā)患者，指導(dǎo)進(jìn)一步的干預(yù)，防止病情進(jìn)一步加重。本研究存在一定的局限性：?jiǎn)沃行?，臨床例數(shù)較少，且為單因素回歸分析，有待于之后更大樣本量的多中心研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于子宮腺肌瘤經(jīng)藥物治療失敗患者選擇手術(shù)治療是切實(shí)有效的，較高的孕次、產(chǎn)次、術(shù)后CA125值、子宮內(nèi)膜異位癥分期、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均是影響子宮腺肌瘤患者病灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于已經(jīng)完成生育、年齡40歲以上反復(fù)藥物治療失敗且病情進(jìn)一步加重的子宮腺肌瘤患者建議采用個(gè)體化的病灶切除術(shù)后輔助藥物治療，對(duì)于難以接受術(shù)后復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期用藥隨訪的上述子宮腺肌瘤患者可考慮直接行子宮切除術(shù)。