常 曼，陳 果，陳順霞，張 楠

(合肥市婦幼保健院婦科，安徽 合肥 233000)

宮內(nèi)殘留可誘發(fā)陰道反復不規(guī)則流血、感染、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥，對患者的身體健康造成潛在威脅[1]。宮內(nèi)妊娠物殘留的處理多采取清宮術刮除殘留組織，而難治性宮內(nèi)殘留患者的妊娠組織與子宮肌層粘連顯著，且多數(shù)為宮角等特殊部位殘留或合并子宮畸形，清宮術往往無法達到臨床預期[2]。宮腔鏡下電切除術作為一項微創(chuàng)手術，能夠提高宮腔及殘留組織的可視性，準確清除殘留組織，療效優(yōu)越，但由于電切除術存在電熱輻射等因素，可能增加子宮內(nèi)膜損傷的風險，且對術者要求較高，部分患者預后并不理想[3]。宮腔鏡宮內(nèi)刨削術作為一項新型微創(chuàng)手術，以機械高速旋切為指導原理，采用冷刀頭理論上更有助于保護患者的子宮內(nèi)膜及相關生殖器官，加強對患者生殖功能的保護作用[4-5]。然而目前關于宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)殘留的報道有限，其效果尚無統(tǒng)一定論。本研究選取82例難治性宮內(nèi)妊娠組織殘留患者的病歷資料，將其分為刨削組和電切組，并進行比較，旨在評價宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)殘留的臨床效果。

1資料與方法

1.1研究對象

選取安徽省婦幼保健院2020年4月至2022年3月收治的宮內(nèi)妊娠組織殘留患者82例為研究對象，根據(jù)手術方法將其分為刨削組和電切組，各41例。研究對象納入標準：(1)滿足以下五項中的任意一項：①均經(jīng)超聲檢查提示子宮壁異?；芈暎髫S富，部分區(qū)域子宮肌層缺失或完全中斷；②產(chǎn)時胎盤部分與子宮壁無法分離，清宮術后仍存在妊娠組織殘留；③超聲提示宮角部妊娠、近剖宮產(chǎn)部位妊娠、合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等；④2次以上清宮史，宮腔鏡檢查宮內(nèi)仍存在組織殘留；⑤距離妊娠終止時間>2個月；(2)年齡23～37歲；(3)造血及凝血功能正常；(4)臨床病歷資料完整；(5)術后遵醫(yī)囑定期復查。排除標準：(1)合并婦科惡性腫瘤；(2)入組前1個月內(nèi)有雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素等甾體類激素治療史；(3)合并生殖道急性感染；(4)合并心腦血管疾??；(5)肝腎功能衰竭；(6)生殖器官畸形；(7)手術禁忌癥；(8)不明原因反復性自然流產(chǎn)或卵細胞成活率低；(9)子宮內(nèi)膜異位癥。所有研究對象及家屬術前均簽署知情同意，且該研究已通過院內(nèi)醫(yī)學倫理審批。

1.2治療方法

1.2.1電切組予以宮腔鏡下電切術治療

術前30min陰道放置卡前列甲酯栓1mg。排空膀胱，取截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，婦科檢查后使用窺陰器暴露宮頸，再次消毒，宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針測量宮腔深度，完成宮頸預處理。連接液體膨?qū)m泵控制壓力80～100mmHg，雙極膨?qū)m液為0.9%生理鹽水。使用宮腔鏡進行宮腔檢查，觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜、雙側(cè)輸卵管開口及殘留組織位置、大小。使用電切環(huán)逐步切除宮內(nèi)殘留組織。待大部分組織切除后靜滴縮宮素20U促進子宮收縮。術后酌情宮腔內(nèi)置球囊壓迫止血，24h后取出，術后給予抗生素預防感染。

1.2.2刨削組予以宮腔鏡下刨削術治療

術前準備同電切組。宮腔鏡連接刨削系統(tǒng)，取紗布包裹旋切刀頭后方，負壓吸引管出水口，擴張宮頸后置入刨削系統(tǒng)操作手件。宮腔鏡檢查了解宮內(nèi)殘留物情況，通過刨削刀頭緊貼宮內(nèi)殘留物，精準旋切殘留病灶組織，同時吸出旋切殘留物。待大部分組織切除后靜滴縮宮素20U促進子宮收縮。術后酌情宮腔內(nèi)置球囊壓迫止血，24h后取出，抗生素預防感染。

1.3評估指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后蘇醒時間、術后陰道出血時間、術后月經(jīng)恢復正常時間、術后月經(jīng)量、術后人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)恢復正常時間及排卵期子宮內(nèi)膜厚度，其中術中出血量根據(jù)術中吸引瓶內(nèi)血液毫升數(shù)來計算。根據(jù)術后4周宮腔鏡檢查結(jié)果，顯示宮腔內(nèi)無組織殘留為治愈，統(tǒng)計并比較兩組患者術后治愈率，記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括子宮粘連、子宮穿孔、月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)尿道前列腺點切除術綜合征(trans urethral resection of the prostate，TURP)等，并比較兩組總的術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者的年齡、妊娠次數(shù)、HCG、終止妊娠時間、宮內(nèi)殘留類型均衡，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術后治愈率比較

刨削組術后治愈率為97.56%，電切組術后治愈率為92.68%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.263，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后治愈率比較

2.3兩組手術時間、術中出血量及蘇醒時間比較

刨削組手術時間短于電切組(t=4.614，P<0.05)，術中出血量低于電切組(t=6.649，P<0.05)，兩組的蘇醒時間差異不具有統(tǒng)計學意義(t=0.294，P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術時間、術中出血量及蘇醒時間比較

2.4兩組術后相關指標比較

刨削組術后陰道出血時間、術后月經(jīng)恢復正常時間及術后HCG恢復正常時間均短于電切組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為4.725、2.931、2.884，P<0.05)；刨削組術后月經(jīng)量低于電切組(t=11.789，P<0.05)，排卵期子宮內(nèi)膜厚度高于電切組(t=5.851，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后相關指標比較

2.5兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

刨削組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于電切組的21.95%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.145，P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

3.1難治性宮內(nèi)殘留的病因

難治性宮內(nèi)殘留是臨床婦產(chǎn)科常見的疾病，誘發(fā)因素較多且致病機理復雜，嚴重威脅患者的身體健康，且對患者的生殖功能造成負面影響[6]。現(xiàn)階段病理研究認為難治性宮內(nèi)殘留主要由以下幾個方面因素誘發(fā)：(1)妊娠組織未及時清除完全，導致殘留組織硬化或與子宮壁形成粘連，清除困難[7]；(2)妊娠組織殘留物附著于宮角、剖宮產(chǎn)瘢痕部位等特殊位置，或合并子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等異常組織增生病變，對妊娠組織清除造成干擾[8]；(3)成功妊娠時間較長，患者妊娠至中晚期后因特殊原因引產(chǎn)，導致植入子宮基底層的胚胎組織未完全脫出，植入肌層風險增加，從而無法清除殘留組織[9]。

3.2難治性宮內(nèi)殘留的治療方法

對于難治性宮內(nèi)殘留患者，由于子宮肌層粘連顯著或殘留組織位于宮角等特殊部位原因，傳統(tǒng)的清宮術無法完全刮除殘余妊娠組織，增加了臨床治療難度。宮腔鏡宮內(nèi)電切術可通過宮腔鏡觀察殘留組織位置、大小及鄰近組織血運等情況，并通過等離子單極或雙極的電切除術式切除宮內(nèi)殘留組織，但存在內(nèi)膜熱損傷、宮腔粘連等風險，安全性仍待提高[10]。尋找一種能夠安全有效地清除宮腔殘留組織、減少宮腔內(nèi)膜受損并避免繼發(fā)不孕發(fā)生的新型治療方案，已成為醫(yī)生和患者的共同需求。宮腔鏡宮內(nèi)刨削治療利用機械高速旋切，通過機械刀頭完成殘留組織切割，有效避免了子宮內(nèi)膜熱損傷及對鄰邊腸管、膀胱等組織的灼燒風險[11]。此外宮腔鏡宮內(nèi)刨削通過旋切系統(tǒng)可直接吸出切除組織，減少了夾取切除組織的步驟，同時有助于減少宮頸管損傷，降低宮腔粘連等并發(fā)癥發(fā)病風險[12]。

3.3宮腔鏡下刨削系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)殘留的優(yōu)勢

本研究顯示，兩組患者術后殘余組織完全切除率均較高，表明宮腔鏡宮內(nèi)刨削術在難治性宮內(nèi)殘留中療效良好。本研究未完全切除者中電切組有3例、刨削組有1例，均為宮角妊娠患者，殘留組織距離漿膜層≤5mm，為避免子宮穿孔，均轉(zhuǎn)為術后保守治療。本研究中刨削組手術時間、術中出血量、術后陰道出血時間、術后月經(jīng)恢復正常時間及術后月經(jīng)量均低于電切組，提示宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)更安全、更有利于術后恢復。研究表明，刨削術中直接旋出切除物，有助于縮短手術時間；此外刨削術避免了對子宮內(nèi)膜等生殖器官的熱損傷，更有助于患者術后生理功能的恢復，在一定程度上縮短月經(jīng)恢復時間及陰道出血時間等[13]。本研究中刨削組術后HCG恢復正常時間短于電切組，排卵期子宮內(nèi)膜厚度高于電切組，表明相比于電切組，刨削術更有助于術后HCG及子宮內(nèi)膜厚度的恢復。本研究中刨削組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組，提示宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)殘留更有助于降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。有學者通過對91例宮內(nèi)組織殘留患者研究后同樣報道，宮腔鏡下刨削術相對于電切術更有助于減少子宮內(nèi)膜損傷，保護生殖功能[14]。

雖然本研究中刨削組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但難治性宮內(nèi)殘留患者的殘留組織多發(fā)生在宮角等特殊部位，肌層淺薄，術中時刻存在子宮穿孔的可能性，且一旦出現(xiàn)破裂可引起術中大量出血，增大手術風險，因此術中操作時應在視野清晰的前提下謹慎操作，合理控制膨?qū)m壓力，對術中出現(xiàn)穿孔者及時采取子宮角楔形切除術、縫合術等應對措施，保證患者的生命安全。

綜上，宮腔鏡宮內(nèi)刨削系統(tǒng)治療難治性宮內(nèi)殘留療效優(yōu)于電切術，有助于降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，有較好的應用前景。