焦路燕，張國(guó)卿，王亞軍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100000)

腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia，AP)主要是由腺病毒感染引起的肺炎，是我國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎中較為嚴(yán)重的類型之一[1]。部分AP兒童會(huì)遺留不同程度的并發(fā)癥和后遺癥，其中以閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)最為常見。BO是人體細(xì)支氣管受到刺激損傷后的一種上皮炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性呼吸困難及氣流受阻，是一種嚴(yán)重的慢性氣道阻塞性肺部疾病[2]。AP發(fā)展為BO患兒總體預(yù)后較差，與診斷過(guò)晚及不可逆的肺纖維化形成有關(guān)[3]。因此，早期診斷并及時(shí)干預(yù)對(duì)改善AP患兒預(yù)后有重要意義。目前，主要認(rèn)為AP發(fā)生與腺病毒感染誘發(fā)的機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是診斷和檢測(cè)細(xì)菌性疾病感染的一項(xiàng)重要指標(biāo)，有研究表明AP患兒血清PCT濃度較其他呼吸道病毒肺炎兒童明顯升高[4]。C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)是機(jī)體在受到感染或組織損傷時(shí)水平急劇升高的一種蛋白質(zhì)，是臨床上常用的感染檢測(cè)指標(biāo)[5]。腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)是一種具有廣泛生物學(xué)效應(yīng)的促炎因子，與AP的發(fā)生有關(guān)[6]。本研究通過(guò)檢測(cè)AP兒童血清中PCT、CRP及TNF-α水平，分析三者聯(lián)合對(duì)AP發(fā)展為BO的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能為臨床上BO預(yù)測(cè)提供數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年6月至2020年6月首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院呼吸科收治的100例AP兒童為研究組，年齡1～5歲，平均年齡(3.23±1.05)歲，男64例，女36例。AP兒童納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》中AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②間接免疫熒光檢測(cè)腺病毒為陽(yáng)性；③出院半年后明確是否發(fā)生BO。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患AP前已確診為BO者；②住院前未行胸部CT檢查者；③一般資料不全者；④出院后因其他病原再次患肺炎者；⑤合并先天性心臟病、自身免疫性疾病者。同期選取本院健康體檢兒童100例為對(duì)照組，年齡1～5歲，平均年齡(3.64±1.23)歲，男61例，女39例。兩組研究對(duì)象年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有受試者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2主要試劑及儀器

PCT、CRP、TNF-α酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)試劑盒(SEA689Hu、SEA821Hu、SEA133Hu)均購(gòu)自武漢云克隆科技股份有限公司。Multiskan FC酶標(biāo)儀購(gòu)自賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司。

1.3研究方法

1.3.1一般資料收集

收集AP兒童年齡、性別、先天性氣道發(fā)育異常等一般情況，臨床是否反復(fù)高熱(病程中最高體溫>39℃，每天發(fā)熱>3次)、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、是否發(fā)生呼吸困難、呼吸衰竭、住院時(shí)間，影像學(xué)報(bào)告是否存在階段性肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、白蛋白(albumin，ALB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)，治療方式主要有創(chuàng)機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白使用等。

1.3.2血液采集及檢測(cè)

AP兒童入院次日、健康體檢兒童體檢當(dāng)日采集空腹靜脈血1mL，4℃，3 000r/min，離心10min，轉(zhuǎn)移上清至新離心管中，-80℃冰箱中保存。ELISA試劑盒檢測(cè)血清中PCT、CRP、TNF-α水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作。

1.3.3隨訪及分組

對(duì)所有患兒出院后進(jìn)行隨訪，每2周進(jìn)行一次電話隨訪，根據(jù)病情每1～3個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行一次門診復(fù)查，記錄患兒恢復(fù)期咳嗽、氣喘、肺部體征等情況。根據(jù)《兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療建議》中BO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，明確研究組出院后半年是否發(fā)生BO，其中發(fā)生BO兒童有38例，定義為BO組；未發(fā)生BO兒童有62例，定義為非BO組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究組與對(duì)照組血清PCT、CRP、TNF-α水平比較

與對(duì)照組比較，研究組血清PCT、CRP、TNF-α水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為24.642、13.742和32.982，P<0.05)，見表1。

表1 研究組與對(duì)照組血清PCT、CRP、TNF-α水平比較

2.2 BO組和非BO組一般資料比較

與非BO組比較，BO組患兒住院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、AST、LDH水平及呼吸衰竭、呼吸困難、有創(chuàng)機(jī)械通氣、免疫球蛋白使用比例升高，ALB水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t值介于2.292～19.148之間，P<0.05)；兩組患兒年齡、性別、先天性氣道發(fā)育異常、反復(fù)高熱、ALT、WBC、影像學(xué)表現(xiàn)、糖皮質(zhì)激素使用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 BO組和非BO組一般資料比較

2.3 BO組和非BO組血清PCT、CRP、TNF-α水平比較

與非BO組比較，BO組血清PCT、CRP、TNF-α水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為18.687、5.744和14.936，P<0.05)，見表3。

表3 BO組和非BO組血清PCT、CRP、TNF-α水平比較

2.4 Logistic回歸分析影響兒童AP發(fā)展為BO的有關(guān)因素

以AP兒童出院半年后是否發(fā)展為BO為因變量，以住院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、AST、ALB、LDH、是否呼吸衰竭、是否呼吸困難、是否進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣、是否使用免疫球蛋白及血清PCT、CRP、TNF-α水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明血清PCT、CRP、TNF-α高水平是兒童AP發(fā)展為BO的危險(xiǎn)因素，其OR值及95%CI分別為2.237(1.354～3.695)、1.982(1.355～2.899)和1.876(1.236～2.848)，P<0.05，見表4。

表4 影響兒童AP發(fā)展為BO的有關(guān)因素

2.5評(píng)估PCT聯(lián)合CRP、TNF-α對(duì)AP發(fā)展為BO的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果表明，血清PCT、CRP、TNF-α水平診斷兒童AP發(fā)展為BO的AUC分別為0.798、0.825和0.670，敏感度分別為67.6%、78.4%和70.3%，特異性分別為73.9%、74.2%和68.3%，截?cái)嘀捣謩e為0.730ng/mL、1.319ng/mL和0.787ng/mL；三者聯(lián)合評(píng)估兒童AP發(fā)展為BO的AUC為0.898，敏感度為86.5%，特異性為82.3%，見表5及圖1。

表5 PCT聯(lián)合CRP、TNF-α對(duì)AP發(fā)展為BO的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 PCT聯(lián)合CRP、TNF-α預(yù)測(cè)AP發(fā)展為BO的ROC曲線

3討論

3.1評(píng)估AP發(fā)展為BO的臨床意義

BO是一種由下呼吸道病變引起的嚴(yán)重慢性氣流阻塞性綜合征，常于器官移植、感染、自身免疫性疾病之后發(fā)生[9]。腺病毒屬于Mastadenovirus屬，是一種非包膜的雙鏈DNA病毒，腺病毒感染是BO發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。廖蔻等[11]對(duì)139例AP兒童進(jìn)行研究，其中34例患兒發(fā)展為BO，且兩組患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、呼吸衰竭、有創(chuàng)機(jī)械通氣及腺病毒載量等均有顯著差異。Zhong等[12]研究表明持續(xù)發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)(>10.5天)、呼吸困難或急性期需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的AP兒童更容易發(fā)生BO。本研究結(jié)果中，100例AP患兒，有38例發(fā)展為BO，與非BO組比較，BO組AP兒童發(fā)生呼吸衰竭、呼吸困難、有創(chuàng)機(jī)械通氣、免疫球蛋白使用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且住院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、AST、LDH水平顯著升高，ALB顯著降低，猜測(cè)可能與患兒AP嚴(yán)重程度有關(guān)。小氣道炎癥病變是BO發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，Rosewich等[13]研究表明與健康對(duì)照組比較，BO患者支氣管肺泡灌洗液炎癥因子TNF-α、白介素-6(interleukin 6，IL-6)等水平顯著升高，可能是預(yù)測(cè)BO發(fā)生的潛在生物標(biāo)志物。

3.2血清PCT、CRP、TNF-α水平與BO的關(guān)系及評(píng)估價(jià)值

PCT是由116個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，是降鈣素的前體，在健康人血清中水平較低，當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染或發(fā)生膿毒癥等炎癥性疾病時(shí)其水平明顯升高[14-15]。CRP是一種急性炎癥蛋白，主要在肝細(xì)胞中合成，常被用作感染和心血管事件的標(biāo)志物，已有越來(lái)越多的證據(jù)表明CRP在炎癥過(guò)程和宿主對(duì)感染的防御反應(yīng)中起重要作用[16]。TNF-α是一種由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的重要炎癥因子，與多種炎癥性疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，Hodge等[17]研究表明BO患者血液、支氣管肺泡灌洗液中TNF-α水平顯著高于正常對(duì)照組及未發(fā)生BO的肺移植患者。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)AP兒童血清中PCT、CRP水平顯著高于正常兒童及其他類型肺炎兒童，且與患兒AP嚴(yán)重程度有關(guān)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AP兒童血清CRP、PCT、TNF-α水平顯著高于正常兒童，與以上研究結(jié)果一致[17-18]。血清CRP、PCT、TNF-α水平能夠反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，與AP患者病情程度及BO的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[19]。本研究中，與非BO組比較，BO組血清PCT、CRP、TNF-α水平顯著升高，Logistic回歸分析結(jié)果表明血清PCT、CRP、TNF-α高水平是AP兒童發(fā)展為BO的危險(xiǎn)因素，提示PCT、CRP、TNF-α水平與BO的發(fā)生有關(guān)，猜測(cè)可能與AP感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步分析。ROC曲線分析表明，AP兒童血清PCT、CRP、TNF-α對(duì)BO發(fā)生有一定的診斷價(jià)值，三者聯(lián)合的敏感度和特異性更高，提示PCT聯(lián)合CRP、TNF-α可能為臨床上AP發(fā)展為BO提供參考。

綜上所述，血清PCT聯(lián)合CRP、TNF-α對(duì)兒童AP發(fā)展為BO具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可能為臨床上BO預(yù)測(cè)提供理論依據(jù)，從而改善AP患兒預(yù)后。然而本研究納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一定的誤差，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探討PCT、CRP、TNF-α對(duì)AP發(fā)展為BO的預(yù)測(cè)價(jià)值。