禹 蕾，張月霞，趙 艾

(1.蘭州市婦幼保健院產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730030；2.清華大學(xué)萬科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，北京 100084)

產(chǎn)后抑郁(postpartum depression，PPD)是指分娩后出現(xiàn)的以情緒障礙、愉悅感缺失、興趣低落、精力不足為核心表現(xiàn)的抑郁癥狀，伴隨注意力低下、煩悶、沮喪、低自我評價等癥狀的精神障礙性癥候群[1-2]。2013年美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》界定了圍生期抑郁的概念，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會在2015年將圍產(chǎn)期抑郁的時間界定為從懷孕開始至分娩后1年內(nèi)[3]，產(chǎn)后抑郁屬于圍生期抑郁的產(chǎn)后階段范疇。近年來PPD的發(fā)病率逐年上升，流行病學(xué)調(diào)查顯示國外發(fā)病率10%～15%，國內(nèi)發(fā)病率18%～30%[4]。產(chǎn)后抑郁已成為影響母嬰健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。Christie等人2011年的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后女性自殺死亡率已經(jīng)高于高血壓疾病及出血等不良事件導(dǎo)致的死亡率。李紅等人2009年的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的母親母乳喂養(yǎng)率低，較少與孩子互動、交流，繼而可導(dǎo)致母嬰情感連接障礙，影響兒童后期智商、個性發(fā)育[5]。

產(chǎn)后抑郁的高危因素有妊娠期抑郁、焦慮、妊娠期或分娩后早期應(yīng)激性事件的發(fā)生、分娩經(jīng)歷中的創(chuàng)傷、早產(chǎn)或入監(jiān)護室、缺少家庭及社會支持、困難性母乳喂養(yǎng)等。但這些研究結(jié)果多基于單一水平的分析，且多基于傳統(tǒng)統(tǒng)計學(xué)方法。Iiya等人2011年的研究指出基于差別效應(yīng)的亞組識別分析(subgroup identification based on differential effect search)是基于機器學(xué)習(xí)遞歸分區(qū)分析策略的一種統(tǒng)計方法，主要用于探索具有臨床意義的潛在特定對象特征，目前多用于臨床試驗的治療效應(yīng)分析及其他任何健康結(jié)局的亞組識別。本項研究針對蘭州市產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況及影響因素進行了調(diào)查，并通過該分析策略進一步探索抑郁對母乳喂養(yǎng)影響的潛在人群特征，從而在心理層面上鑒別母乳喂養(yǎng)健康重點干預(yù)人群，尋找促進母乳喂養(yǎng)的可行辦法。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2020年12月至2021年1月于蘭州市婦幼保健院及蘭州市二院進行分娩或產(chǎn)后訪視的241例產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：①在蘭州市居住超過1年；②年齡18～45歲；③單胎、活產(chǎn)；④處于產(chǎn)后3～90天。排除標準：①既往曾診斷抑郁及其他精神類疾病者；②關(guān)鍵調(diào)查信息(喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)意愿、抑郁情況)缺失者。本研究獲得蘭州市婦幼保健院及蘭州市二院倫理委員會的批準。所有產(chǎn)婦自愿參加并簽署知情同意書。

1.2研究內(nèi)容

本研究使用自設(shè)問卷法由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)療人員進行一對一調(diào)查。問卷調(diào)查產(chǎn)婦的社會人口學(xué)信息、母乳喂養(yǎng)意愿及喂養(yǎng)現(xiàn)狀。使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)調(diào)查產(chǎn)后抑郁狀態(tài)。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)，調(diào)取產(chǎn)婦的孕產(chǎn)信息及體格檢查結(jié)果。

1.3變量定義

產(chǎn)后抑郁狀態(tài)的判定：愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表共有10道問題，內(nèi)容涉及樂趣、心境、焦慮、自責(zé)、恐懼、失眠、悲傷、自傷、哭泣及應(yīng)對能力，總分為30分，根據(jù)文獻報道[6]，本研究診斷>9分者存在產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，9～13分歸為輕度，>13分者歸為重度[7]。

母乳喂養(yǎng)狀態(tài)的判定：純母乳喂養(yǎng)是指出生6個月之內(nèi)的嬰兒，只喂養(yǎng)母親的乳汁，未添加任何其他乳制品及動物乳汁的喂養(yǎng)方式；混合喂養(yǎng)是指在母乳分泌量不足的情況下，用其他代乳品來補充的喂養(yǎng)方法；人工喂養(yǎng)是指嬰兒在不能母乳喂養(yǎng)的情況下用其他奶粉、代乳品代替母乳喂養(yǎng)的方法。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究應(yīng)用SAS version 9.4(SAS Institute, Cary, NC)進行統(tǒng)計學(xué)分析。頻數(shù)(構(gòu)成比)[n(%)]用于計數(shù)資料的描述，χ2檢驗用于計數(shù)資料的組間比較。使用二元Logistic回歸進行多因素分析，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為混雜因素納入模型，在調(diào)整該混雜因素后，估計抑郁對喂養(yǎng)方式及喂養(yǎng)意愿的OR值和95%CI。上述研究P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究進一步采用基于差別效應(yīng)的亞組識別方法探索特定人群中抑郁影響實際喂養(yǎng)方式的情況。該方法的分析思想是將數(shù)據(jù)劃分為數(shù)個亞組的集合，通過機器學(xué)習(xí)遞歸尋找到一個亞組，其對因變量的影響顯著大于其他亞組。分析使用R4.0.3(R Core Team，Vienna，Austria)“SIDES package”。該研究設(shè)定獲得調(diào)整P的置換次數(shù)為50。通過運算獲得遞歸率，即在理想亞組中發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)的概率。獲得變量重要性(variable importance，VI)，即某一考察變量作為分組者時在所有分組分析中的貢獻之和。同時獲得該識別亞組的未調(diào)整P值，及基于50次排列分布進行的調(diào)整P值，以綜合判斷該識別出的亞組對喂養(yǎng)方式的影響。由于該方法理念基于該篩選亞組的關(guān)聯(lián)顯著大于其他考察亞組，因此該部分統(tǒng)計均使用單側(cè)檢驗。篩選過程中特定變量重要性超過所有考察變量VI的均值加1個標準誤(SE)者定義為識別出具有顯著臨床意義的亞組。分析中所用變量賦值如表1所示，所有變量均為分類變量。

表1 變量賦值表

2結(jié)果

2.1研究對象一般特征

本研究絕大多數(shù)產(chǎn)婦為漢族、年齡30歲以下、學(xué)歷高中及以下、月收入5 000～20 000元、順產(chǎn)、處于產(chǎn)后30天內(nèi)，見表2。

表2 研究對象社會人口學(xué)特征[n(%)]

2.2抑郁的檢出情況

本研究產(chǎn)后抑郁總檢出率為42.7%，其中輕度產(chǎn)后抑郁的檢出率為28.5%，重度產(chǎn)后抑郁的檢出率為14.2%。產(chǎn)后30天內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后抑郁的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.551，P<0.05)，見表3。

表3 不同產(chǎn)后抑郁狀態(tài)產(chǎn)婦的社會人口學(xué)特征及孕產(chǎn)特征比較[n(%)]

2.3產(chǎn)后抑郁對母乳喂養(yǎng)意愿及實際喂養(yǎng)方式的影響

本次調(diào)查中，218名產(chǎn)婦(90.5%)均表示希望采取純母乳喂養(yǎng)，實際采用純母乳、混合、人工三種喂養(yǎng)方式的例數(shù)(比例)分別為98(40.7%)、109(45.2%)和34(14.3%)。產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦不希望采取母乳喂養(yǎng)的比例較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.250，P<0.05)；嬰兒實際不同喂養(yǎng)方式發(fā)生產(chǎn)后抑郁差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。調(diào)整“產(chǎn)后時間”后，多因素Logistic回歸分析顯示產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦“不希望母乳喂養(yǎng)”的意愿是無產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦的2.63倍(95%CI為1.06～6.52，P<0.05)。

表4 不同產(chǎn)后抑郁狀態(tài)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意愿及實際喂養(yǎng)方式比較[n(%)]

2.4亞組識別方法分析抑郁對實際喂養(yǎng)方式的影響

本研究表明，年齡、教育程度、民族、經(jīng)濟、分娩方式、是否接受過專業(yè)哺乳指導(dǎo)、孕期增重等單因素分析并沒有觀察到產(chǎn)后抑郁對母乳喂養(yǎng)方式的影響。但將表1中各個因素納入模型采用基于差別效應(yīng)的亞組識別方法分析發(fā)現(xiàn)，孕期體重增重過多該變量VI=3.048，大于考察各變量的VI平均值+1個SE(即1.763)，因此認為孕期體重增重過多組是具有意義的潛在亞組。在該組中，產(chǎn)后抑郁者多采用人工或混合喂養(yǎng)的方式，見表5。

表5 基于差別效應(yīng)的亞組識別方法分析體重增重過多女性亞組中抑郁與喂養(yǎng)方式的關(guān)系

3討論

3.1產(chǎn)后抑郁檢出率

產(chǎn)后抑郁是指圍生期女性在孕產(chǎn)期中，由婦產(chǎn)科、人口經(jīng)濟學(xué)、社會心理學(xué)及其他多重因素綜合作用所致的一種精神心理障礙性疾病。本研究顯示，蘭州地區(qū)產(chǎn)后抑郁狀態(tài)的檢出率為42.7%，其中輕度產(chǎn)后抑郁的檢出率為28.5%，重度產(chǎn)后抑郁的檢出率為14.2%，較全國及國際水平偏高[4]。既往研究顯示，西北地區(qū)居民的抑郁癥發(fā)生率較高，2019年蘭大二院婦產(chǎn)科的211例入院產(chǎn)后患者中，產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率為17.3%[8]，也較同時期的文獻報道偏高[9]。

本文研究檢出率較高的原因可能有以下幾個方面：其一，本研究使用愛丁堡圍產(chǎn)期抑郁量表，檢出結(jié)果為抑郁狀態(tài)而非抑郁癥；且本研究使用9分作為抑郁的判斷標準，既往部分文獻多采用10分。其二，本次調(diào)查在新冠疫情期間展開，女性的情緒可能更易受到負性影響。其三，與本研究的篩查時機有關(guān)，本研究一半調(diào)查對象在產(chǎn)后30天內(nèi)。有研究報告產(chǎn)后一個月內(nèi)的抑郁檢出率較高，從產(chǎn)后初期(產(chǎn)后6周以內(nèi))的66.5%逐漸降到產(chǎn)后末期(產(chǎn)后6周至產(chǎn)后1年)的22.0%[10]。另外，蘭州市區(qū)的人文、地理環(huán)境、經(jīng)濟教育、圍產(chǎn)服務(wù)等因素也可能與抑郁的高發(fā)有關(guān)。后續(xù)需通過更大樣本量研究進一步明確蘭州地區(qū)的產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況及其影響因素。

3.2產(chǎn)后抑郁對母乳喂養(yǎng)的影響

汪新菊等人2012年的研究發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦因精神、心理等因素，較易產(chǎn)生焦慮、興奮、恐慌、抑郁等壓力，從而對母嬰的健康造成傷害，尤其當分娩后自身不能建立足夠的自信、過度抑郁時，會引起產(chǎn)后泌乳功能障礙。有研究顯示，乳汁分泌減少的主要原因是產(chǎn)后抑郁[11-12]。抑郁女性通常生理上泌乳素分泌減少，心理消極對待按需哺乳且缺乏母乳喂養(yǎng)的信心，繼而影響母乳喂養(yǎng)的成功率。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦不希望采取母乳喂養(yǎng)意愿的比例顯著高于無抑郁者，但在全人群中與喂養(yǎng)行為無直接關(guān)系。這可能由于喂養(yǎng)受到多重因素的影響，既受心理作用影響，同時也與生理條件、喂養(yǎng)知識宣教乃至其所處的社會環(huán)境有關(guān)。臨床應(yīng)及時關(guān)注產(chǎn)婦情緒的改變及對喂養(yǎng)意愿的影響，預(yù)防自行中斷母乳喂養(yǎng)的行為發(fā)生。

3.3基于亞組識別分析

心理與外顯行為的關(guān)系可能同時受到人口學(xué)特征及生理等多因素的影響，因此，是否存在特定群體其抑郁的發(fā)生對喂養(yǎng)行為有更顯著的影響值得深入探討。本研究基于機器學(xué)習(xí)的方法，采用基于差別效應(yīng)的亞組識別方法，發(fā)現(xiàn)在孕期體重增重過多亞組中，發(fā)生抑郁者多采用人工或混合喂養(yǎng)的方式。這可能由于孕期體重增重過多，產(chǎn)后身材容貌走樣，產(chǎn)后恢復(fù)難度較大，從而讓產(chǎn)婦難以順利回歸社會工作，對未來的不可預(yù)知性增加，這種焦慮、擔心的情緒影響產(chǎn)婦乳汁的分泌和喂養(yǎng)[13-14]。該結(jié)果與李玉紅等人2009年的研究結(jié)果相符合。此外，孕期增重較多是否對生理、心理具有協(xié)同調(diào)控作用仍需深入研究，該結(jié)果給予了一定的臨床實踐提示：雖然受到多方面因素的影響，抑郁可能不會對喂養(yǎng)行為產(chǎn)生直接影響，但是對特定群體則可產(chǎn)生顯著作用。在臨床工作中，應(yīng)多關(guān)注孕期增重過多的女性情緒變化，防止因不良情緒影響自身健康及母乳喂養(yǎng)。

本研究調(diào)查了蘭州市哺乳期女性的產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況及可能的影響因素，研究納入自愿參加項目的女性，可能帶來一定的選擇偏倚，但該研究對蘭州地區(qū)的圍產(chǎn)期服務(wù)提供了一定的提示：首先，蘭州地區(qū)抑郁狀態(tài)檢出率較高，是應(yīng)當重視的圍產(chǎn)期問題；其次，抑郁可影響喂養(yǎng)意愿，且抑郁情緒可能在特定人群中對喂養(yǎng)行為產(chǎn)生顯著影響。基于本研究結(jié)果，今后在孕產(chǎn)婦保健工作中，需注重分級管理，指導(dǎo)高風(fēng)險產(chǎn)婦理性地面對壓力，自我接納，了解并提高科學(xué)的育兒知識，避免不安焦躁、抑郁等負面情緒，促進產(chǎn)褥期女性的心理健康，提升母乳喂養(yǎng)意愿及母乳喂養(yǎng)率。