陶玉艷，田繼香

宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800

術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是婦科腹腔鏡術常見的一類并發(fā)癥，術后惡心發(fā)生率約50%，嘔吐發(fā)生率約30%，而在部分病情危重患者中，術后惡心嘔吐發(fā)生率達80%以上，不利于患者術后創(chuàng)口愈合與病情康復［1-2］?，F(xiàn)階段臨床尚無完全預防腹腔鏡PONV發(fā)生的藥物或技術，但可根據(jù)本病危險因素與發(fā)生機制采用不同治療方法，旨在最大程度降低其發(fā)生率［3］。目前西醫(yī)主要使用胃腸減壓、口服促胃腸動力及鼓勵患者術后早期下床活動等方法減輕術后胃腸道不良反應，促進胃腸道功能恢復，但受圍術期禁飲禁食及部分藥物不良反應多等因素影響，上述治療方法的運用受到限制。穴位貼敷是中醫(yī)防治PONV等胃腸道副反應的常見方法之一，其藥物作用經(jīng)皮膚吸收，傳輸至穴位、經(jīng)絡及臟腑，有助于緩解胃腸道癥狀，實現(xiàn)治療目的［4-5］。且貼敷藥物不經(jīng)肝臟首過效應和胃腸道消化，能有效減輕藥物不良反應，提高藥物療效?；诖耍狙芯坑趮D科腹腔鏡術后采用橘皮竹茹散穴位貼敷輔助治療，觀察其對患者PONV和胃腸動力的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019年6月至2020年12月在宿遷市中醫(yī)院婦科就診的行全麻腹腔鏡手術的患者60例按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組患者年齡19～54歲，平均（38.65±6.16）歲；體質指數(shù)20～26 kg/m2，平均（22.37±1.29）kg/m2；疾病種類：子宮肌瘤13例，卵巢囊腫13例，異位妊娠4例；平均手術時間（98.16±11.20）min；平均麻醉時間（112.39±12.30）min。對照組患者年齡20～55歲，平均（38.76±6.19）歲；體質指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.11±1.27）kg/m2；疾病種類：子宮肌瘤14例，卵巢囊腫11例，異位妊娠5例；平均手術時間（102.31±11.15）min；平均麻醉時間（113.40±12.18）min。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準1）符合《外科學》［6］腹腔鏡手術適應癥；2）年齡16～55歲；3）行全身麻醉，手術時間小于3 h；4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級標準（ASA）：Ⅰ～Ⅱ級；5）試驗前48 h未服用止吐藥；6）自愿受試，簽署知情同意書。

1.3 排除標準1）既往合并運動性嘔吐、消化系統(tǒng)疾病者；2）術前24 h使用皮質類固醇激素治療者；3）術前、術后放置胃管者；4）合并腦血管疾病、肝腎功能衰竭者；5）穴位貼敷處皮膚破損、皮膚感染者；6）對竹茹、生姜、橘皮、膠布過敏者；7）因神經(jīng)功能障礙、行為能力受限或文化水平較低無法配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用腹腔鏡手術治療：麻醉誘導藥品選擇舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg、鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）1 mg、丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20171277，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）2 mg，完成誘導插管。麻醉誘導后以七氟烷、苯磺順式阿曲庫銨及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）維持麻醉，腦電雙頻深度監(jiān)測值為40～60。術后通過舒芬太尼100 μg/kg+鹽酸帕洛諾（杭州九源基因工程有限公司，國藥準字H20140146）0.075 mg+地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）15 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注進行自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PICA），每小時2 mL。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎上予橘皮竹茹散穴位貼敷，取等量竹茹和橘皮打成粉末，過篩，每次取藥粉5 g，將生姜磨泥取汁，每次3 mL，制成藥膏，平均分成5份。術前1天開始將5份藥膏分別平鋪于雙側足三里、內關及中脘穴，使用醫(yī)用膏藥貼固定，每穴每次貼敷4 h，每日1次，共3天。

1.5 觀察指標

1.5.1 視覺模擬量表（VAS）評分 惡心嘔吐：0分表示未發(fā)生惡心嘔吐，10分表示惡心嘔吐發(fā)生程度最嚴重，評分＞5分代表發(fā)生惡心、嘔吐。

1.5.2 PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率 根據(jù)NVAS評分對發(fā)生PONV嚴重者使用鹽酸甲氧氯普胺注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020322，規(guī)格：1 mL∶10 mg）治療，每次10 mg，肌肉注射，并記錄術后3天內PICA按壓次數(shù)、PONV發(fā)生率及甲氧氯普胺使用率。

1.5.3 腸鳴音恢復時間、首次排氣與排便時間 術后6 h由護士借助聽診器聽取患者腸鳴音，每2 h聽1次，每次聽1 min，以聽診每分鐘3～5次腸鳴音作為腸鳴音恢復標準；由家屬實時記錄患者首次排氣、排便時間。

1.5.4 血清胃泌素（serum gastrin，GAS）水平 采集患者術前及術后1、3天肘靜脈血4 mL，置入分離膠促凝管，半小時后分離血清，收集上清液，置于-80 ℃冰箱中備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測GAS，以上檢測由醫(yī)院檢驗科完成。

1.5.5 不良反應 記錄兩組患者治療過程中局部皮膚刺激及藥物相關不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，方差齊及符合正態(tài)分布使用t檢驗，方差不齊及不符合正太分布使用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分兩組患者術后3天VAS評分均低于術后1天（P＜0.05），且觀察組術后1、3天VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者婦科腹腔鏡術后VAS評分比較（±s） 分

表1 兩組患者婦科腹腔鏡術后VAS評分比較（±s） 分

注：*表示與本組術后1 d比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05

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2.2 PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率術后3天觀察組PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后3天PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率比較

2.3 腸鳴音恢復時間及首次排氣、排便時間術后觀察組腸鳴音恢復時間及首次排氣、排便時間均短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后腸鳴音恢復時間及首次排氣、排便時間比較（±s） h

表3 兩組患者術后腸鳴音恢復時間及首次排氣、排便時間比較（±s） h

注：*表示與對照組比較，P＜0.05

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2.4 GAS檢測水平與本組術前比較，兩組患者術后1天GAS水平均升高（P＜0.05），觀察組術后1天GAS水平低于對照組（P＜0.05）；術后3天觀察組GAS水平降低，與術前比較無明顯差異（P＞0.05）；術后3天對照組GAS水平降低，但高于術前水平（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前術后GAS和MTL水平比較（±s） pg/mL

表4 兩組患者術前術后GAS和MTL水平比較（±s） pg/mL

注：*表示與本組術前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05

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2.5 不良反應治療過程中，觀察組有1例患者因敷料引起皮疹，敷料更換后繼續(xù)參加治療，不良反應率為3.3%（1/30）；對照組有2例發(fā)生藥物相關不良反應，癥狀較輕微，未影響治療進程，不良反應率為6.7%（2/30）。兩組不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡手術的迅猛發(fā)展，其在婦科臨床實踐中逐漸由診斷探查向附件、子宮手術及惡性腫瘤診斷治療方向擴展。但在腹腔鏡手術范圍不斷擴大的同時，術后不良反應也隨之增多，常見的有PONV、胃腸道功能紊亂等［7］。趙瑩等［8］研究表明，與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡術后患者更易發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，會降低患者術后舒適度，延長病情恢復和住院時間。婦科腹腔鏡手術以全身吸入性麻醉為主要麻醉方式，以阿片類藥物和七氟烷為主要用藥，其也是導致腹腔鏡術后PONV發(fā)生的重要因素［9］。另外PONV的誘發(fā)因素還包括受術者為女性、手術時間在2 h以上、全麻、二氧化碳氣腹、肥胖、術后使用阿片類藥物等［10-12］。誘發(fā)因素中女性更易發(fā)生PONV的原因主要為婦科腹腔鏡手術多采用頭低腳高體位以充分暴露術野，而頭低腳高角度大于25°，氣腹壓力大于15 mm Hg時顱內壓會明顯增高，隨著時間的延長，可引起腦間質水腫，興奮嘔吐中樞，造成嘔吐反射［13］。

腹腔鏡術后引起的惡心、嘔吐等胃腸道副反應屬中醫(yī)“痞滿”“嘔吐”等范疇。中醫(yī)學認為，六腑以通為用，手術治療克伐機體正氣，導致脾失健運，胃失和降，致腑氣不通，誘發(fā)惡心、嘔吐等癥狀。穴位貼敷根據(jù)穴位和藥物不同而發(fā)揮不同治療功效。足三里屬足陽明胃經(jīng)，是胃經(jīng)合穴，屬土經(jīng)，土為萬物之本，能夠生化氣血、調理脾胃、宣暢氣機，主治范圍廣泛［14］。另外，有研究表明，刺激足三里穴能提高術后胃腸平滑肌收縮力，促使陽明胃經(jīng)經(jīng)絡通暢，對PONV具有防治作用［15］。內關穴屬手厥陰心包經(jīng)，是八脈交會穴，相通于三焦經(jīng)，有理氣寬胸、安神寧心、緩急止痛及降逆止嘔功效，對胃部與心胸部位疾病具有治療作用。研究表明，在內關穴貼敷生姜能有效緩解惡性腫瘤疾病化療后引起的惡心、嘔吐癥狀［16］；中脘穴是胃之募穴，有調理脾胃、化滯和中功效，對反胃、呃逆、嘔吐等具有治療作用。研究表明，在中脘穴貼敷吳茱萸粉、姜汁能降低腹腔鏡PONV發(fā)生率，減輕PONV程度［17］。橘皮竹茹湯首載于《金匱要略》，主治胃氣上逆證。本研究取竹茹、橘皮及生姜組成橘皮竹茹散，其中竹茹微寒，能清熱安胃、除煩止呃；橘皮辛、溫，能理氣調中、行氣和胃、降逆止嘔；生姜溫陽散寒、和胃止嘔，且生姜辛辣，能夠刺激局部穴位。3藥合用彰顯健脾和胃、降逆止嘔功效，切中腹腔鏡術后PONV病機。將橘皮竹茹散貼敷于足三里、內關及中脘穴，通過穴位吸收藥物及藥物刺激穴位發(fā)揮穴效和藥效雙重治療作用。

本研究創(chuàng)新性地將橘皮竹茹散與足三里、內關及中脘穴貼敷聯(lián)合用于婦科腹腔鏡術后，結果顯示，觀察組術后1、3天VAS評分均低于對照組，術后3天觀察組PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率均低于對照組，觀察組術后腸鳴音恢復時間及首次排氣、排便時間均短于對照組。說明在婦科腹腔鏡術后輔助應用橘皮竹茹散穴位貼敷能夠有效降低腹腔鏡PONV發(fā)生率，減輕PONV程度，縮短術后腸鳴音及排氣、排便時間。二氧化碳氣腹能夠引起術中GAS水平升高，且腹腔鏡氣腹與腹部開放術比較，GAS水平升高更明顯［18］。由于胃腸激素是術后惡心、嘔吐發(fā)生過程中的重要介質，因而有學者猜測GAS水平升高可能是引起腹腔鏡PONV的重要原因。本研究結果顯示，術后1天兩組GAS水平均升高，觀察組術后1天GAS水平低于對照組；觀察組術后3天GAS水平降低，與術前比較無明顯差異；對照組術后3天GAS水平降低，但高于術前。說明婦科腹腔鏡術后患者胃腸道功能紊亂，而橘皮竹茹散穴位貼敷輔助治療能夠有效抑制GAS釋放，調節(jié)胃腸激素分泌水平，這可能是其治療婦科腹腔鏡PONV的重要機制。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應，說明婦科腹腔鏡術后應用橘皮竹茹散穴位貼敷不會增加不良反應風險。綜上所述，橘皮竹茹散穴位貼敷輔助治療能夠有效減少腹腔鏡PONV發(fā)生率，緩解PONV程度，降低GAS水平，促進術后胃腸動力恢復。