陳柏堯，蘇燕婷，文 彬，付 蕾，鄧 鑫，△

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種以胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征的常見消化系統(tǒng)疾病，目前診斷CAG主要依靠胃鏡結(jié)合病理活檢的方式［1-2］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CAG短期療效確切，但長期應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)［3］且較易復(fù)發(fā)；中醫(yī)通過辨證及個(gè)體化治療可在一定程度上延緩或阻斷CAG癌變進(jìn)程［4］。據(jù)報(bào)道，半夏瀉心湯治療CAG在改善癥狀及腺體萎縮、提高幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，Hp）轉(zhuǎn)陰率等方面有較好療效［5］，故本文從中醫(yī)對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)及對(duì)半夏瀉心湯的相關(guān)研究進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)

1.1 病因病機(jī)CAG屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為其病位在胃，涉及脾、肝等臟腑?；静C(jī)為飲食不節(jié)，藥毒伐中，情志失調(diào)，稟賦不足或素有胃疾久病入絡(luò)等因素導(dǎo)致脾胃損傷，氣機(jī)不利，升降失職。

1.2 古代醫(yī)家對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)古代無慢性萎縮性胃炎的病名，可根據(jù)臨床癥狀歸于“胃脘痛、胃痞、嘈雜”等范疇。《傷寒論》記載：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之”。朱震亨《丹溪心法·痞》記載：“痞者與否同，不通泰也?！泵鞔輷弧夺t(yī)學(xué)正傳》記載古方九種心痛……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心也”區(qū)分了心痛與胃脘痛。高世栻《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础酚涊d：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同”，指出應(yīng)辨證地理解該病的治法。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)CAG的認(rèn)識(shí)周宜軒［6］治療CAG強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，主張從陰陽立論，結(jié)合臟腑氣血辨證，形成了肝-脾胃-腎的辨治軸，認(rèn)為CAG以陰虛為本，分為單純陰虛型及陰陽兩虛型，并重視調(diào)理脾胃肝腎，以此確立治法方藥。謝晶日［7］認(rèn)為本病的病因多為外感六淫、飲食不節(jié)、情志不和而導(dǎo)致肝脾失和，脾胃虛弱而產(chǎn)生“氣、火、痰、濕、瘀”等病理產(chǎn)物，久則生變，而產(chǎn)生腸腺化生或不典型增生等，并運(yùn)用“五味補(bǔ)瀉”法治療CAG取得滿意效果。劉啟泉教授認(rèn)為，CAG病位在胃，與五臟關(guān)系密切，并以脾胃、肝胃、腎胃不和等引起的胃失和降為主要病機(jī)，在CAG的中后期從腎論治為輔，取得了較好療效［8］。

2 半夏瀉心湯的研究

2.1 半夏瀉心湯的出處、組成及配伍特點(diǎn)該方見于張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第149條及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》第17條等條文。由半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗組成，具有調(diào)和肝脾、寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)的功效，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證，適應(yīng)癥為心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。方中辛溫之半夏和胃降逆，消痞散結(jié)為君；辛熱之干姜溫中散寒，苦寒之黃芩、黃連清瀉里熱為臣；人參、炙甘草、大棗益氣健脾，和中補(bǔ)虛為佐［9］。全方以寒熱互用以和陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，補(bǔ)瀉兼施以顧虛實(shí)為配伍特點(diǎn)，是寒熱平調(diào)，散結(jié)消痞的代表方。

2.2 半夏瀉心湯的藥理學(xué)研究

2.2.1 半夏瀉心湯有效活性物質(zhì)研究 彭陳文等［10］研究表明，半夏瀉心湯治療消化道疾病的主要活性物質(zhì)包括黃芩苷、黃芩素、小檗堿、人參皂苷等。有研究證實(shí)［11］，黃芩素可通過抑制環(huán)氧合酶COX-2基因的表達(dá)干擾花生四烯酸的代謝，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用；黃芩苷有明顯抑制Hp的作用［12］；小檗堿有明顯抑制Hp及抗炎等作用［13-14］；人參皂苷有抗炎、抗氧化、抗腫瘤及增強(qiáng)免疫力的作用［15-16］。

2.2.2 半夏瀉心湯拆方研究 拆方研究可了解配伍的現(xiàn)代藥理學(xué)意義。曲智威等［17］將半夏瀉心湯全方及其單藥對(duì)Hp耐藥菌株進(jìn)行體外抑菌實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示抑菌強(qiáng)弱依次為黃芩、黃連、甘草、人參，而半夏、大棗及干姜在體外對(duì)Hp無明顯抑制作用。吳忠祥等［18］研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯及其拆方均可降低血清干擾素γ(interferonγ，IFN-γ)含量（P＜0.01），其中以全方組、甘溫組（人參、炙甘草、大棗）及苦寒組（黃連、黃芩）效果最明顯，其機(jī)制可能是：苦寒組可通過抗炎抑制炎性細(xì)胞浸潤及修復(fù)胃黏膜達(dá)到降IFN-γ的效果，而甘溫組通過增強(qiáng)機(jī)體抗病力達(dá)到相當(dāng)?shù)男Ч?。周發(fā)祥等［19］研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯及其拆方能夠在一定程度上抑制胃腺癌SGC-7901細(xì)胞增殖，其中以黃芩、黃連組成的苦寒組抑制效果最佳，而補(bǔ)益組（人參、甘草）作用甚微。

3 半夏瀉心湯治療CAG的臨床應(yīng)用研究

3.1 半夏瀉心湯加減治療CAG臨床觀察顯示，半夏瀉心湯治療CAG療效顯著。例如，方瓊等［20］觀察該方治療CAG，并根據(jù)癥狀加減，對(duì)照組采用胃復(fù)春片治療，治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)觀察組在胃鏡檢查報(bào)告及Hp轉(zhuǎn)陰率的總有效率分別為95.29%、86.67%，優(yōu)于對(duì)照組，并可改善臨床癥狀。王秀萍等［21］應(yīng)用該方加減治療CAG，對(duì)照組口服3種西藥，觀察組在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上辨證加減：胃脘脹痛加白芍；腹脹甚者去枳殼，加枳實(shí)、厚樸；泛酸加吳茱萸、海螵蛸；噯氣加佛手；濕重加薏苡仁、藿香；氣虛加懷山藥、白術(shù)；陰虛加石斛、沙參；血瘀加丹參、白及；納差加焦三仙；便秘加大黃，結(jié)果顯示：觀察組Hp清除率及臨床療效有效率分別為91.07%、91.67%。于建中［22］應(yīng)用該方加減治療CAG，對(duì)照組應(yīng)用以奧美拉唑?yàn)橹鞯娜?lián)療法，結(jié)果顯示半夏瀉心湯組臨床總有效率達(dá)92%，顯示其可提高臨床療效、減少炎性細(xì)胞浸潤，提高免疫力。

3.2 中西藥聯(lián)合治療CAG中西藥聯(lián)合不僅可提高臨床療效且能減少西藥不良反應(yīng)。吳欣欣［23］在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入該方，并隨癥加減，氣滯將枳殼改枳實(shí)，加厚樸、青皮；氣虛加蒲公英、淮山藥；血瘀加白及、丹參；熱甚加黃連、梔子、大黃；寒甚加炒白術(shù)、生姜，發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯組在改善臨床癥狀、Hp清除率及不良反應(yīng)等方面優(yōu)于對(duì)照組。閆建鋒［24］研究中對(duì)照組口服枸櫞酸鉍鉀片、阿莫西林膠囊及克拉霉素片，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入半夏瀉心湯并隨癥加減：去大棗，加白花蛇舌草、煅烏賊骨、枳實(shí)、蒲公英；治療4周后觀察組總有效率達(dá)97.8%，并可改善臨床癥狀。馬善美等［25］使用半夏瀉心湯治療CAG，結(jié)果顯示在埃索美拉唑的基礎(chǔ)上加用該方能改善胃黏膜萎縮及腸化等病理情況，并能減輕西藥不良反應(yīng)。

4 半夏瀉心湯治療CAG作用機(jī)制研究

有研究表明，Hp是CAG等癌前疾病通過一系列反應(yīng)發(fā)展成胃癌的主要誘發(fā)因素，而半夏瀉心湯有抑制Hp、逆轉(zhuǎn)胃癌前病變（precancerous lesion of gastric cancer，PLGC）及修復(fù)、保護(hù)胃黏膜等作用［26-28］。

4.1 抑制Hp的作用機(jī)制半夏瀉心湯的有效活性成分小檗堿可抑制細(xì)菌的生長，抑制細(xì)菌的葡萄糖及糖代謝中間產(chǎn)物的氧化過程，特別是脫氧反應(yīng)，從而殺滅細(xì)菌［29-30］；半夏瀉心湯可促進(jìn)胃腸道內(nèi)雙歧桿菌和乳酸菌的生長，而這些益生菌可通過爭奪營養(yǎng)物質(zhì)以及影響Hp代謝途徑來抑制其增殖，從而產(chǎn)生殺滅作用［31］。

4.2 逆轉(zhuǎn)PLGC的作用機(jī)制研究［32-34］表明P53、EGFR及B淋巴細(xì)胞瘤2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)的過度表達(dá)與胃癌發(fā)生存在密切關(guān)系，而半夏瀉心湯及其變方加味四逆瀉心湯可降低P53、EGFR及Bcl-2蛋白表達(dá)，誘使“病態(tài)”細(xì)胞凋亡，恢復(fù)細(xì)胞增殖和凋亡平衡，從而起到逆轉(zhuǎn)PLGC作用［35-36］。該方還可通過抑制PLGC胃黏膜組織核轉(zhuǎn)錄因子κB/STAT3信號(hào)通路中的炎性因子、癌因子，促進(jìn)抑癌因子表達(dá)，從而阻斷PLGC的發(fā)生發(fā)展［37］。

4.3 胃黏膜修復(fù)及保護(hù)機(jī)制Ki67抗原是細(xì)胞增殖活性的可靠指標(biāo)［38］，腫瘤壞死因子α是在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮主要作用的細(xì)胞因子［39］。半夏瀉心湯可通過降低Hp對(duì)GES-1細(xì)胞增殖抑制作用，提高Ki67抗原表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)GES-1增殖，達(dá)到修復(fù)黏膜的目的［40］；該方還可通過抑制IFN-γ分泌，減輕炎性反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)胃黏膜的作用［18］。

5 總結(jié)及展望

大多數(shù)CAG的發(fā)生、發(fā)展與Hp感染密切相關(guān)，因此，抑制Hp及逆轉(zhuǎn)PLGC成為治療CAG的重要思路，半夏瀉心湯治療CAG有抑制Hp、逆轉(zhuǎn)PLGC及修復(fù)、保護(hù)胃黏膜等作用，其治療CAG的潛在生物學(xué)機(jī)制具有多成分-多靶點(diǎn)-多途徑特點(diǎn)。近年來中醫(yī)治療CAG在臨床應(yīng)用研究、實(shí)驗(yàn)研究等方面取得一定成績，但目前臨床研究仍以單中心、小規(guī)模研究為主，缺乏多中心、大規(guī)模臨床研究，因此，需聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多中心、大規(guī)模方法研究半夏瀉心湯作用機(jī)制為其治療消化道疾病的藥理學(xué)研究和臨床應(yīng)用提供更多理論依據(jù)。