張嵐 焦堯瑞 王海旺 趙巖

（1. 河南省南陽市宛城區(qū)第二附屬中醫(yī)院超聲科，河南 南陽 473000；2. 河南省南陽市第二人民醫(yī)院超聲科胎兒篩查中心，河南 南陽 473000）

動靜脈瘺是指動脈血液不經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接流入伴行的靜脈，造成局部血管病變和全身系統(tǒng)的血流動力學(xué)變化[1]。有研究表明，子宮動靜脈瘺在臨床上并不常見，但可引起嚴(yán)重的晚期產(chǎn)后出血，對患者生命健康造成嚴(yán)重?fù)p害[2]。而子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、刮宮損傷及剖宮產(chǎn)手術(shù)等多種因素均可造成子宮動靜脈瘺的形成，患者主要表現(xiàn)為間斷性陰道出血。為進(jìn)一步提高子宮動靜脈瘺患者的治療效果，幫助患者早發(fā)現(xiàn)、早治療是促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。臨床上主要通過血管造影來檢查子宮動靜脈瘺的發(fā)生，動脈造影能清晰的顯示出子宮動靜脈的病變位置、程度及范圍等[3]。但動脈造影作為一種有創(chuàng)的檢查方法，可增加患者痛苦，同時造影劑的使用會影響患者的腎功能[4]。目前，臨床常使用二維超聲、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為子宮動靜脈瘺主要的影像學(xué)診斷方式，而二維超聲在聲像圖方面因缺少特異性，難以達(dá)到理想的診斷效果，有一定局限性[5]。近年來，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查方式在我國得到了廣泛的開展和普及，其能直觀的反映出血流動力學(xué)特征，具有分辨率高、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)[6]。因此，本文主要分析經(jīng)陰道超聲檢查在子宮動靜脈瘺的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2017年2月-2022年5月期間接收的102例疑似子宮動靜脈瘺患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)下腹疼痛及陰道出血等相關(guān)癥狀；患者無肝、腎等其他器官疾?。换颊咭缽男院?；排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的意識障礙患者；其他原因?qū)е碌年幍莱鲅?；存在?yán)重臟器功能障礙者；合并卵巢囊腫、惡性腫瘤等生殖系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過；患者及家屬知情同意并簽署《知情同意書》。

患者年齡：25-41歲，平均年齡（30.62±2.46）歲；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史患者24例，陰道自然分娩史患者28例，有子宮肌瘤剔除術(shù)患者45例，經(jīng)子宮動脈栓塞治療后復(fù)發(fā)，行子宮切除5例。

1.2 方法

1.2.1 二維超聲檢查

使用超聲診斷儀（深圳中科樂普醫(yī)療技術(shù)有限公司，粵械注準(zhǔn)20192060024），頻率設(shè)置為3.0-3.5MHz。在檢查前，需囑咐患者適當(dāng)充盈膀胱。病人取仰臥位，將耦合劑涂抹在凸陣探頭上，使用定點(diǎn)側(cè)動探頭掃查法。對子宮、卵巢及附件進(jìn)行多方位探查，并仔細(xì)觀察圖像。

1.2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查

使用彩色多普勒超聲診斷儀（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192060734），陰道探頭頻率3.75-7.5 MHz。在檢查前，讓患者適當(dāng)飲水，待膀胱排空后，囑患者取仰臥位，在其臀部墊枕，將耦合劑涂滿探頭，套上安全套后放入患者陰道內(nèi)。對子宮、卵巢及附件進(jìn)行多方位探查，隨后了解病灶部位、大小、范圍及血流信號等情況，并用脈沖多普勒分析頻譜，觀察并記錄收縮期峰值速率（Peak systolic velocity，PSV）和阻力指數(shù)（Resistent index，RI），對患者在治療后定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 二維超聲診斷結(jié)果

記錄患者二維超聲結(jié)果，并與子宮動脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行對比，分析二維超聲診斷的真陽性，漏診，誤診情況。

1.3.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲結(jié)果

記錄患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲結(jié)果，并與子宮動脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行對比，分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷的真陽性，漏診，誤診情況。

1.3.3 對比兩種檢查在子宮動靜脈瘺中的診斷價值

包括診斷符合率、誤診率及漏診率。診斷符合率=（真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)）÷總?cè)藬?shù)，誤診率=（假陽性人數(shù)÷金標(biāo)準(zhǔn)陰性人數(shù)）×100%，漏診率=（假陰性人數(shù)÷金標(biāo)準(zhǔn)陽性人數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 二維超聲診斷結(jié)果

102例患者均行子宮動脈造影，證實98例為子宮動脈瘺。二維超聲診斷結(jié)果顯示真陽性61例，真陰性2例，漏診37例，誤診2例。見表1。

表1 二維超聲診斷結(jié)果

2.2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果

102例患者均行子宮動脈造影，證實98例為子宮動脈瘺。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示真陽性94例，真陰性3例，漏診4例，誤診1例。見表2。

表2 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷結(jié)果

2.3 兩種診斷方式的檢查結(jié)果對比

二維超聲診斷符合率61.76%（63/102），漏診率為37.76%（37/98），誤診率為50.00%（2/4），其中2例誤診為宮腔妊娠物殘留。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷符合率為95.10%（97/102），漏診率為4.08%（4/98），誤診率為25.00%（1/4），其中1例誤診為子宮基層血管擴(kuò)張。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷符合率明顯高于二維超聲檢查（P＜0.05）。

圖1 為子宮體大小及二維超聲表現(xiàn)

圖2 為動靜脈瘺彩色多普勒超聲圖

3 討論

子宮動靜脈瘺是指子宮動脈與靜脈間存在異常通道，常見于局部炎癥引起血管破裂，炎性滲出物導(dǎo)致動靜脈發(fā)生粘連，病變時間較長后發(fā)展形成動靜脈漏道[7]。該病分為先天性與后天性的子宮動靜脈瘺，其中后天性因素與創(chuàng)傷、感染、腫瘤等有關(guān)，常見于清宮術(shù)后所致的動靜脈穿透性損傷。本次研究中，患者均有不同程度的子宮創(chuàng)傷史，導(dǎo)致子宮動靜脈瘺發(fā)生率較高。

以往主要依據(jù)子宮動脈造影來診斷該疾病，但對于部分患者無法進(jìn)行子宮動脈造影檢查，如輸卵管堵塞、嚴(yán)重的全身性疾病及碘過敏等患者，此檢查方法具有一定的局限性，且給患者帶來較大的傷害[8]。近年來隨著彩色多普勒超聲的普及與應(yīng)用，其在子宮動靜脈瘺的診斷中也日益受到關(guān)注[9]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為一種非介入性的檢查手段，其使用高分辨率的探頭，可清晰顯示出子宮形態(tài)大小及血流特點(diǎn)，對病灶區(qū)域進(jìn)行實時監(jiān)測。本次研究顯示，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷符合率明顯高于二維超聲檢查。說明依據(jù)超聲二維圖像難以判斷患者的疾病情況，而在彩色多普勒超聲及動靜脈血流頻譜上特征明顯。推測原因在于，二維超聲顯示的病灶部位可與宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)相連，易被誤認(rèn)為患者宮腔內(nèi)的積血或殘留物，且其不能顯示出血流信號[10]。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的實際應(yīng)用效果與二維超聲存在一定差異。彩色多普勒超聲能明顯觀察到病灶區(qū)域豐富的血流信號，較好的表現(xiàn)出血流動力學(xué)特點(diǎn)，以便臨床工作者對患者病情程度、病變性質(zhì)做詳細(xì)分析與診斷。也間接證實了經(jīng)陰道超聲檢查在子宮動靜脈瘺臨床診斷中的應(yīng)用價值高，為早期治療子宮動靜脈瘺提供了重要的診斷依據(jù)。

在二維超聲圖中，子宮動靜脈瘺患者的子宮輕微增大或形態(tài)大小正常，在近宮腔內(nèi)膜周邊的子宮肌壁處發(fā)現(xiàn)回聲且分布不均，并且囊實混合性或不規(guī)則無回聲區(qū)呈現(xiàn)“蜂窩樣”、“湖泊樣”改變。進(jìn)一步分析可知，二維超聲在對子宮肌層內(nèi)不均質(zhì)低回聲區(qū)、子宮肌囊性變的鑒別上，有一定難度，易引起臨床工作者出現(xiàn)判斷錯誤的情況。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像顯示無回聲區(qū)內(nèi)存在豐富的血流信號，與常規(guī)二維超聲檢查比較，經(jīng)陰道超聲檢查設(shè)備的分辨率及高清度相對較高，直觀顯示出患者的細(xì)微病灶，從而降低誤診和漏診的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查在子宮動靜脈瘺臨床診斷中的應(yīng)用價值高，較為直觀的體現(xiàn)出子宮動靜脈瘺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，顯著降低漏診和誤診的發(fā)生，為臨床診斷提供真實、準(zhǔn)確的信息。