鄧潔 游興文 楊松露 李金銘 楊敏

（濮陽市油田總醫(yī)院產(chǎn)科，河南 濮陽 457001）

胎方位不正又稱胎位異常，多見于經(jīng)產(chǎn)婦和腹壁力量薄弱的產(chǎn)婦，是導致難產(chǎn)、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率升高的重要原因之一，因此采取有效方法糾正胎位，對提升母嬰結(jié)局有重大意義，若分娩過程中處理不當，將對孕婦和胎兒產(chǎn)生嚴重危害，甚至威脅生命安全[1]。臨床糾正胎方位不正的主要手段包括：陰道助產(chǎn)、催產(chǎn)素加強宮縮、徒手糾正胎方位等，但現(xiàn)代醫(yī)學多主張減少不必要的醫(yī)學干預，讓分娩過程更自然化，盡量減小對產(chǎn)婦和胎兒的影響[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，胎方位不正產(chǎn)婦以自由體位待產(chǎn)對糾正枕橫位、枕后位效果良好，不僅可降低會陰切開等醫(yī)學干預，對產(chǎn)婦分娩結(jié)局

也存在積極影響[3]。但自由體位待產(chǎn)過程中存在諸多不確定因素，不能動態(tài)觀察胎方位糾正情況，且臨床檢測胎方位常采用腹部觸診、陰道檢查等手段，不僅加深產(chǎn)婦痛苦，還會增加感染風險，導致產(chǎn)婦產(chǎn)生抵觸情緒。產(chǎn)時超聲具有操作簡單，可動態(tài)重復檢查胎方位情況等優(yōu)勢，對孕婦及胎兒影響小。因此，本研究對產(chǎn)時超聲輔助自由體位待產(chǎn)對胎方位不正產(chǎn)婦分娩結(jié)局及新生兒結(jié)局的影響進行觀察分析，以明確產(chǎn)時超聲結(jié)合自由體位待產(chǎn)在臨床應用中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年10月至2021年12月期間收治的128例胎方位不正產(chǎn)婦，隨機納入研究組與對照組，各64例。納入標準：經(jīng)超聲確診為胎方位不正[4]；單胎且盆腔結(jié)構(gòu)無異常；足月妊娠；患者及家屬簽字同意。排除標準：有妊娠相關(guān)合并癥；無陰道試產(chǎn)條件；精神障礙；無法自由活動者；合并其它重大疾病。本項研究經(jīng)院倫理委員會審批后進行。兩組患者一般資料經(jīng)檢驗差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料（n=64）

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均在宮口開放大于等于3cm時送入產(chǎn)房，在分娩過程中，指導產(chǎn)婦掌握分娩姿勢及呼吸技巧，予以心理輔導。對照組在助產(chǎn)士指導下采用仰臥或半臥位待產(chǎn)，研究組應用產(chǎn)時超聲輔導下自由體位待產(chǎn)：由專業(yè)醫(yī)師利用理邦AccLarixAX3超聲診斷儀，從產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方、由下至上分別掃描胎兒重要器官，依據(jù)各部位超聲表現(xiàn)特征判斷胎方位。第一產(chǎn)程開始時，提醒產(chǎn)婦及時排空膀胱及直腸，助產(chǎn)士根據(jù)超聲動態(tài)監(jiān)測結(jié)果指導產(chǎn)婦變換體位，如超聲檢查為枕橫位，則指導產(chǎn)婦根據(jù)胎兒小囟門朝向采取大側(cè)臥位；若胎位不正合并胎頭入盆異常，可指導產(chǎn)婦采取跪式前傾體位。若產(chǎn)婦自覺不適，可采取坐位，雙手扶床欄，以產(chǎn)婦舒適為主。產(chǎn)程期間幫助產(chǎn)婦緩解焦慮等不良情緒，監(jiān)測產(chǎn)婦及胎兒的基本情況。若產(chǎn)婦宮口開全≥1 h仍未分娩，且超聲檢測胎位仍未糾正者予以手轉(zhuǎn)胎頭復位。第二產(chǎn)程待胎頭撥露3-4 cm后，采取自由體位接產(chǎn)。新生兒娩出后將其俯臥于產(chǎn)婦下腹部，晚斷臍。

1.3 觀察指標

1.3.1 產(chǎn)程時長

統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦第一、第二和第三產(chǎn)程時長。

1.3.2 胎方位糾正及手轉(zhuǎn)胎頭情況

統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦分娩過程中的胎方位糾正率和手轉(zhuǎn)胎頭率。

1.3.3 產(chǎn)后出血量

胎兒娩出后通過聚血器收集產(chǎn)后出血，回到產(chǎn)房后通過會陰墊收集，產(chǎn)后出血量＝染血紗布產(chǎn)單、聚血器內(nèi)以及會陰墊收集的血量之和。

1.3.4 分娩及新生兒結(jié)局

記錄兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局以及新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0進行分析處理，計數(shù)資料以例或率（n（%））表示，通過χ2檢驗進行比較分析；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗；若P＜0.05，提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)程時長對比

經(jīng)比較，研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均顯著較對照組更短（P＜0.05），見表2。

表2 產(chǎn)程時長對比（±SD，n=64）

表2 產(chǎn)程時長對比（±SD，n=64）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 第一產(chǎn)程(min) 第二產(chǎn)程(min) 第三產(chǎn)程(min)研究組 328.93±87.86* 42.11±4.23* 5.31±1.25*對照組 423.46±96.65 56.51±5.85 9.14±1.32

2.2 胎方位糾正及手轉(zhuǎn)胎頭率對比

研究組自然轉(zhuǎn)為枕前位率顯著高于對照組（P＜0.05）；研究組患者手轉(zhuǎn)胎頭率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 胎方位糾正及手轉(zhuǎn)胎頭率對比（例（%），n=64）

2.3 產(chǎn)后出血量對比

研究組患者產(chǎn)后出血量158.24±48.57 ml與對照組143.56±41.78 mL比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝1.833，P＝0.069）。

2.4 產(chǎn)婦分娩結(jié)局以及新生兒及結(jié)局對比

在分娩結(jié)局上，研究組剖宮產(chǎn)率著低于對照組（P＜0.05）。在新生兒結(jié)局中，新生兒窒息率及產(chǎn)傷率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 分娩結(jié)局及新生兒結(jié)局情況對比（例（%），n=64）

3 討論

胎方位異常是指胎兒處于不利于分娩的方位，要預防難產(chǎn)發(fā)生，需在臨產(chǎn)及產(chǎn)時對胎方位進行正確把握，并予以有效方法糾正，但在分娩過程中，胎方位是不斷變化的[5]。因此，動態(tài)觀察產(chǎn)婦分娩情況，對異常情況及時行正確體位調(diào)整臨床意義重大。

在產(chǎn)程進展過程中，胎方位評估不夠準確可能導致不必要的陰道助產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)發(fā)生，可能會增加產(chǎn)后出血以及新生兒窒息等情況發(fā)生，也不利于對處理時機進行準確判斷。超聲檢查具有可重復、安全性高等優(yōu)點，且操作簡單，較陰道檢查更為準確，在產(chǎn)時胎方位檢查可發(fā)揮重要的作用，有利于改善分娩結(jié)局[6]。本研究對胎方位不正產(chǎn)婦自由體位待產(chǎn)與傳統(tǒng)方式待產(chǎn)相關(guān)情況進行觀察分析，發(fā)現(xiàn)采用產(chǎn)時超聲輔助下自由體位待產(chǎn)較傳統(tǒng)待產(chǎn)產(chǎn)程時長更短，自然胎方位糾正率高，手轉(zhuǎn)胎頭率低，剖宮產(chǎn)率低。這是因為胎方位是確保分娩過程正常進行的重要因素之一，產(chǎn)婦體位會影響胎兒在子宮中的位置，常規(guī)體位骶尾關(guān)節(jié)擴張度不足，骨盆空間相對較小，胎頭下降時助阻力更大[7]。而在分娩過程中通過自由體位并借助胎兒重心使胎兒轉(zhuǎn)為頭位，而不需要借助任何其他醫(yī)學干預，且產(chǎn)婦更為舒適。采取日常姿勢如站立、蹲坐等時，因身體縱軸向拉伸，懸浮在羊水中的胎兒更易進行自然體位糾正，且由于重力作用使產(chǎn)婦宮口擴張，分娩過程中各肌群也能有足夠壓力進行收縮，促進產(chǎn)程加快；胎兒俯屈不良可導致枕后位，產(chǎn)婦通過坐位可促進胎頭俯屈，同時向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，還能夠增加胎兒重力作用，促使宮頸受壓感明顯增加，促進宮口擴張，加速胎兒下降，有利于胎頭入盆[8]。在分娩過程中若采取側(cè)俯臥位，因胎兒懸浮于羊水中，加上側(cè)俯臥位下胎兒重力作用，可促使胎背向產(chǎn)婦腹下運動，同時強烈宮縮也促進胎頭位置得以糾正，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔汇暯尤肱瑁龠M難產(chǎn)向自然分娩轉(zhuǎn)變[9]。

目前，因自由體位待產(chǎn)可通過頻繁變換體位，促使骨盆空間不斷發(fā)生改變，胎頭能擁有更多轉(zhuǎn)換方位空間，順產(chǎn)成功率能顯著增加，且國外醫(yī)療基礎設施完善，助產(chǎn)醫(yī)護人員接受過自由體位分娩專業(yè)技能培訓，經(jīng)驗豐富，國外產(chǎn)婦多通過自由體位分娩，但國內(nèi)大部分助產(chǎn)醫(yī)護人員自由體位待產(chǎn)經(jīng)驗不足，且未接受專業(yè)化培訓，通常采用保守的傳統(tǒng)方式以保證分娩安全進行[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組新生兒窒息及產(chǎn)傷發(fā)生率顯著低于對照組，提示產(chǎn)時超聲輔助自由體位待產(chǎn)可改善新生兒結(jié)局，降低窒息和產(chǎn)傷率。分析可能原因，自由體位能改善胎兒對腹腔血管壓迫，使更多血液能回流至心臟，有利于胎盤血液循環(huán)，胎兒能獲得更多氧氣供應，減少窒息情況發(fā)生[12]。此外，由于應用產(chǎn)時超聲檢測可指導助產(chǎn)人員進行及時干預，減少長時間陰道試產(chǎn)對產(chǎn)婦以及胎兒造成傷害，改善分娩結(jié)局。自由體位以產(chǎn)婦舒適為主，能有效提升分娩過程中舒適度，減少不良情緒發(fā)生，從而減少兒茶酚胺分泌，進一步加強宮縮協(xié)調(diào)和產(chǎn)程加快，同時能有效利用產(chǎn)婦腹壓，減少分娩過程中體力消耗，使分娩順利進行，減少產(chǎn)鉗助產(chǎn)等，從而減少新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率，對改善新生兒結(jié)局有積極影響[13]。

有研究發(fā)現(xiàn)，自由體位待產(chǎn)對產(chǎn)婦會陰部力量有調(diào)節(jié)作用，從而緩解產(chǎn)道裂傷情況，減少因裂傷引發(fā)的產(chǎn)后大出血，且理論上，產(chǎn)時超聲可以在不延長產(chǎn)程前提下降低胎方位判斷失誤率，間接增強助產(chǎn)安全性[14-15]。本研究中，研究組產(chǎn)后出血量以及會陰側(cè)切率與對照組相比無顯著差異，可能與研究樣本量偏小有關(guān)，需在后續(xù)研究中繼續(xù)尋找證據(jù)。

綜上，產(chǎn)時超聲輔助自由體位待產(chǎn)對胎方位不正產(chǎn)婦臨床效果顯著，可顯著縮短產(chǎn)程，促進胎方位自然糾正，降低剖宮產(chǎn)率以及新生兒產(chǎn)傷、窒息率，醫(yī)護人員應更新分娩觀念，加強相關(guān)專業(yè)技能培訓，在產(chǎn)時超聲輔助下鼓勵產(chǎn)婦應用自由體位待產(chǎn)。