鄭奕貞， 老錦雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的中老年疾病，患者通常以膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)活動受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?、生活質(zhì)量甚至身心健康，給患者和社會造成了較大的壓力。由于國內(nèi)老齡化愈發(fā)明顯，這一問題也隨之突顯。目前，針對KOA的臨床治療，最有效徹底的手段是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但鑒于手術(shù)的風(fēng)險，大部分患者更傾向于采取保守治療[1]。保守治療上西醫(yī)主要采用口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物等方法進(jìn)行治療，在鎮(zhèn)痛消炎，減緩軟骨磨損等方面確有療效，但西藥存在一定的毒副作用，對于長期口服藥物治療的患者更為明顯，易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒。而針灸作為一項中醫(yī)傳統(tǒng)療法，以其經(jīng)濟(jì)、高效、少副作用等優(yōu)點被眾多患者所認(rèn)可，且在治療KOA方面具有較為明顯的優(yōu)勢。本研究采用培元養(yǎng)心針灸法治療KOA，以培補(bǔ)元氣，調(diào)神養(yǎng)心為法，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年4月至2021年5月佛山市中醫(yī)院針灸科門診收治的70例明確診斷為KOA的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各35例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]中有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（近1個月內(nèi)）；（2）X線片（站立位或負(fù)重位）示：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化或囊性變；（3）晨僵持續(xù)時間＜30 min；（4）膝關(guān)節(jié)活動后存在骨摩擦音和彈響。依據(jù)Kellgren Lawrence分級分為0～Ⅳ期共5個等級。0期：X線表現(xiàn)基本正常；Ⅰ期：關(guān)節(jié)間隙正常，但是有骨質(zhì)增生性骨贅；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙輕微狹窄，骨贅明顯；Ⅲ期：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄以及多發(fā)性骨贅、軟骨下骨硬化、象牙化；Ⅳ期：在Ⅲ期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，出現(xiàn)骨囊腫、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎脾腎虧虛、濕注關(guān)節(jié)證的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥：活動不利，頭暈耳鳴，失眠健忘；舌質(zhì)紅、苔膩，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在50～80歲之間；③治療前1周沒有服用過任何止痛類藥物；④單側(cè)發(fā)病，且骨性關(guān)節(jié)炎在0～Ⅲ級之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨性關(guān)節(jié)炎達(dá)到Ⅳ級或有手術(shù)指征的患者；②合并有肝、腎、代謝系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；③合并有皮膚過敏性疾病的患者；④其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病或影響下肢功能疾病的患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予塞來昔布膠囊（西樂葆，輝瑞制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20140072）口服，飯后服用，每次200 mg，每日1次。5 d為1個療程，療程間休息2 d，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組

給予培元養(yǎng)心針灸法治療。具體操作方法如下：穴位選取腎俞、肝俞、關(guān)元、氣海、足三里以培補(bǔ)元氣，取內(nèi)關(guān)、神門、心俞以調(diào)養(yǎng)心神，兼以梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血?；颊呷∈孢m體位，俯臥位針灸患者背部穴位，仰臥位針刺腹部、手足部穴位。常規(guī)消毒所需針灸的穴位、臨近皮膚和施針者的刺手壓手后實施針灸，神門、內(nèi)關(guān)采用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品，規(guī)格：0.20 mm×0.20 mm）直刺，進(jìn)針約0.5寸，行針至穴位局部有酸、麻、重、脹等得氣感。腎俞、肝俞、心俞、關(guān)元、氣海、足三里、梁丘、血海、內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉均采用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品，規(guī)格：0.30 mm×0.40 mm）直刺，進(jìn)針約1寸，行針至穴位局部有酸、麻、重、脹等得氣感。截取約2 cm艾條卷一段，在其中一端中心扎一小孔，深約1～1.5 cm，并點燃；將艾條燃燒端順著小孔向下套于針尾和針柄上，進(jìn)行施灸[4]。艾條燃燒端距離皮膚2.5～3 cm，在腧穴上隔一紙片，防止艾條灰脫落燙傷患者，待艾條燃盡后出針。每天治療1次，5 d為1個療程，療程間休息2 d。共治療3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 關(guān)節(jié)功能評估

分別于治療前、治療后及治療結(jié)束3個月后隨訪，觀察2組患者西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評分的變化情況。該評分共包含了疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)運動功能3個維度，所得總分越高，則表示關(guān)節(jié)功能越差，病情越嚴(yán)重[5]。

1.6.2 生活質(zhì)量評定

分別于治療前、治療后及治療結(jié)束3個月后隨訪，觀察2組患者簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）評分的變化情況。該量表由生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）及精神健康（MH）八大維度組成，每項總分均為100分。得分越低，則表明患者的生活質(zhì)量越差[6]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]，根據(jù)WOMAC量表評分判定療效。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：癥狀消失，活動正常，95%≤療效指數(shù)≤100%；顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度不受限，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀與關(guān)節(jié)活動度無明顯改善，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組40例患者中，男16例，女24例；平均年齡（59.34±9.86）歲；平均病程（5.04±1.08）年。對照組40例患者中，男15例，女25例；平均年齡（61.24±10.05）歲；平均病程（4.87±0.89）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率95.00%（38/40），對照組為77.50%（31/40），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between twogroups of patients with knee osteoarthritis [例（%）]

2.3 2組患者治療前后WOMAC評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者WOMAC各維度評分（包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)運動功能）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及治療3個月后隨訪，2組患者的WOMAC各維度評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善WOMAC各維度評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別對照組觀察組時間治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪例數(shù)/例40 40 40 40 40 40疼痛7.15±2.43 4.00±1.87①4.27±1.66①6.73±2.04 3.02±1.56①②2.76±1.39①②僵硬3.87±1.16 2.81±1.04①2.84±1.27①4.00±1.32 2.50±1.26①②2.14±1.28①②關(guān)節(jié)運動功能29.72±4.06 23.93±2.35①26.36±1.57①30.75±3.52 17.42±2.28①②17.41±2.20①②

2.4 2組患者治療前后SF-36評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后及治療3個月后隨訪，2組患者的SF-36評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SF-36評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后SF-36評分比較Table 3 Comparison of SF-36 scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后SF-36評分比較Table 3 Comparison of SF-36 scores between two groups of patients with knee osteoarthritis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例40 40治療前51.93±4.13 52.03±4.73治療后69.37±4.24①80.70±4.54①②隨訪67.78±4.10①79.13±3.93①②

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）在中醫(yī)學(xué)中多歸屬于“痹證”的范疇，其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實。肝主筋，筋力強(qiáng)健與否，與肝藏血的功能關(guān)系密切。肝血不足，則筋膜失其所養(yǎng)。腎主藏精，主骨生髓。肝腎不足，則精血生化不足，無以濡養(yǎng)筋骨，故不榮而痛。下焦肝腎兩臟虛弱，無力抵御外邪，風(fēng)寒濕邪侵襲體表致筋骨受損，二者共同作用，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)為痹癥。

中醫(yī)主張“治未病”“扶正治本”和“標(biāo)本同治”的理念。本病多發(fā)于體質(zhì)虛弱的中老年人。肝腎虧虛為本，邪氣侵襲為標(biāo)。并且KOA患者病程大多較長，久病易傷元氣，耗心神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”[7]。明代《嬰童百問》曰：“人之生也以元氣，元氣傷則病，絕則死?！笨梢姡獨獬涫⑴c否，是人體健康與否，能否抵御外邪，驅(qū)邪外出的關(guān)鍵?！端貑枴毭握摗吩唬骸胺泊讨?，必先治神，五臟已定，九候已備，后乃存針?！薄鹅`樞·本神》中“凡刺之法，先必本于神”。皆表明了治神調(diào)神在針灸治療中的重要作用，即所謂治神必先養(yǎng)心，心得所養(yǎng)則神凝，血脈氣血旺而不衰。心神參與全身血液的運行調(diào)控，加強(qiáng)對心神的顧護(hù)，可以在一定程度上改善人體氣血的生成運行，調(diào)節(jié)疼痛的有無和劇烈程度[8]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，40%以上的疼痛患者會出現(xiàn)不同程度的沮喪、不安、焦慮等負(fù)面情緒[9]；同時，情緒的低落會使得患者疼痛感加劇。所以，治療KOA時，不僅要止痛鎮(zhèn)痛，同時，調(diào)神養(yǎng)心也是治療中不可忽視的內(nèi)容，調(diào)節(jié)痛癥所引起的異常心態(tài)，可以更好地止痛，調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，對于提升生活質(zhì)量具有關(guān)鍵作用[10]。

在治療本病時，應(yīng)以培補(bǔ)元氣，調(diào)神養(yǎng)心為法，兼以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血。通過培補(bǔ)元氣，增強(qiáng)人體抵御外邪、驅(qū)邪外出的能力，通過養(yǎng)心使人體血脈氣血旺而不衰。通過針刺背俞穴、足三里、關(guān)元、氣海等偏補(bǔ)益功效的穴位以及艾灸增強(qiáng)人體正氣。通過針刺神門、內(nèi)關(guān)等具有調(diào)神養(yǎng)身功效的穴位以達(dá)調(diào)神養(yǎng)心之功。故在應(yīng)用培元養(yǎng)心針灸法治療本病時，不僅可促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥的吸收以及疼痛的緩解，還能提高患者的生活質(zhì)量、改善身體機(jī)能[11]，同時，在治療過程中可以規(guī)避藥物治療的副作用和不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率為95.00%（38/40），對照組為77.50%（31/40），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后和治療3個月后隨訪時，2組患者的WOMAC評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善WOMAC評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后和治療3個月后隨訪時，2組患者的SF-36評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SF-36評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，采用培元養(yǎng)心針灸法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效，可明顯改善患者的臨床癥狀與生活質(zhì)量，且具有遠(yuǎn)期療效佳的優(yōu)勢，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。